脑神经血管压迫综合征的诊断与治疗

脑神经血管压迫综合征的诊断与治疗 中华显微外科杂志2006年l0月第29卷第5期 ChinJMicrosurg,October.2006.Vol29.No.5 择在月经于净3,7rl,输卯管上皮处于增生期,输卯管充血不明 显,黏膜薄而平整,埘合准确,可使复通成功率提高. 2.瘢痕组织切除:输卵管切除过多,反复扭曲或结扎部位 近宫角使输卵管管径相差悬殊,吻合常困难,切开输卵管,刚见 新鲜组织即可.吻合应使两端管径相适应,可以将管径小的一 端斜剪,适当扩大管径或将管径大的一侧缝合缩小管腔.本例 2为右侧输卵管将管径缩小l针. 3.缝合:缝合组织不要太多,距断端1,2mm进针,尽量保 留输卯管组织,千万不能轻易破坏与切除,防止输卯管短小综 合征.文献报道修复后输卯管长度小于5cm,复孕率明显下 降.大于6cm能使足月妊娠率提高2,3倍.本文复通后长 度均在6cm以一k,1例成功复孕另1例在观察治疗中.打结时, 把结打在管腔外,防止输卵管阻塞. 表22例输卵管吻合口管径(mm) 4.放支架:吻合输卵管支架很多,我们选硬膜外麻醉导管 作为输卵管吻合支架,粗细适宜,吻合时能清楚地显露进针部 位,避免穿入同端对侧输卵管断端组织.但术时放置支架存在 一 定的困难,反复脱出,l例一侧未放置支架,手术缝合成功. 二,腹腔镜技术在复通术中作用 其优点是:?腹腔镜具有放大作用,达l0,15倍,镜下行 输卵管复通不仅提高了视觉分辨率,使层次清楚对合准确,而 且组织损伤小出血少,输卵管没有暴露在空气中,不需反复淋 肝素水保持湿润,利于维护它的生理功能,利于吻合口愈合;? 对剖腹术不易发现的微小子宫内膜异位病灶可以用单极电凝 烧灼;?术时利于对输卵管进行检查,通液方便;?术后感染机 会少,腹腔镜下电凝止血可避免开腹手术时缝扎部位输卵管狭 脑神经血管压迫综合征的诊断与治疗 王义宝公茂青王勇刘云会王运杰 ? 389? 窄;同时在完全封闭的盆腔脏器进行操作,且手术操作轻柔,可 最大程度减少组织损伤,从而减少_r输卵管粘连的发生;? 腹部伤口小,术后恢复快,住院时间短. 难点:手术操作精细是成功的基础,故对术者技术要求较 高.手术者需掌握熟练的腹腔镜手术技能.本手术难点在于: ?放支架.由于支架与输卵管管径相似,加上有时硬膜外麻醉 导管卷曲,故很难放置.且多次放置易使输卵管黏膜水肿坏 死,甚至穿孑L,不利于孕卵通过,导致复孕率下降和宫外孕的发 生.?缝合.腹腔镜下缝合术本身即腹腔镜手术难点,且应 用5-0,6-0可吸收线,针小不易夹持,加之输卵管软,管径细, 没有助手协助固定,给缝合带来不便.若缝合时未对整齐,发 生输卵管扭曲,或缝合后输卵管不通使患者复孕率降低.缝合 时应尽量避免输卵管纤毛和吻合口组织损伤,减少瘢痕形成, 有利于孕卵通过,并减少宫外孕发生. 缺点:若盆腔粘连严重无法行腹腔镜手术者,则必需行开 腹手术.但随着腹腔镜技术的提高,相信即转开腹情况会减 少 参考文献 l傅才英,吴佩煜,翁霞云,等.手术学全集妇产科卷.北京: 人民军医出版社,1995.449. 2尹春艳,张翠琼,吕小燕,等.显微外科技术输卵管复通效 果及其相关影响因素分析,中华显微外科杂志,2003,26: 109.111. 3郭华娟.显微外科技术用于输卵管吻合的体会.河南大学 ,2002,21:40. 4康佳丽,刘佩鸣.显微技术修复输卵管病变对不孕症的疗 效分析中华显微外科杂志,1996,l9:48—49. 5魏萍,李雪梅.输卵管妊娠显微外科手术修复临床观察. 中华显微外科杂志,2000,23:152—153 (收稿日期:2005—10—20) 【摘要】目的探讨脑神经血管压迫综合征的术前病因诊断,手术疗效评估及术中处理要点.方法对连续收 治的45例非脑内占位引起的脑神经血管压迫综合征病例进行回顾性分析,术前采用三维稳态毁损梯度回返采集序列 (3D.SPGR)序列扫描确立病因,脑神经血管压迫综合征的诊断依据,影像学特点,治疗方法和疗效评估.结果 45例均行改良微血管减压术(MVD),其中30例术前行3D.SPGR,显示病变侧神经与血管有接触关系25例,阳性率为 83.3%.术前3D.SPGR阳性(25例),术中处理责任血管后的手术有效率达100%,45例总有效率为86.7%.结论 3D.SPGR对脑神经血管压迫综合征患者的术前病因诊断及手术适应证选择有很大的指导作用,改良显微血管减压手术 对3D—SPGR阳性的病例可以起到很好的治疗效果. 【关键词】脑神经血管压迫综合征;微血管减压术;显微手术 脑神经血管压迫综合征是指脑血管压迫相应的脑神经根 所产生的一系列临床症状,根据脑血管压迫脑神经的不同可以 作者单位:l10001沈阳市,中国医科大学附属第一医院神经外科 表现为三叉神经痛,单侧面肌痉挛,舌咽神经痛,耳呜眩晕等症 状.上述临床综合征最多见的原因是正常的脑内小动脉位置 异常,形成袢状搏动性压迫刺激脑神经,特别是脑神经入脑干 ? 390?中华显微外科杂志2006年1O月第29卷第5期 ChinJMicrosurg,October,2006,Vol29,No.5 (REZ区)处所致目前公认的病因治疗是微血管减压术 (microvasculardecompression,MVD),但是不同的研究显示 MVD术后有效缓解率有较大的差异. 本文回顾性总结2000年9月至2003年l2月我科连续收 治的脑神经血管压迫综合征45例,术前常规行MRI增强扫描 及特殊的三维稳态毁损梯度回返采集序列(3D—spoiledgradient recalledacquisitioninsteady—state,3D.SPGR)MRI检查,并与 术中发现进行比较,发现3D—SPGR检查能清晰显示受压迫的 脑神经及责任血管,具有很高的阳性符合率,并且微血管减压 术对术前3D—SPGR阳性的病例有很高的有效治愈率. 资料和方法 一 , 一 般材料 本组45例,术前常规行薄层多平面3D?SPGR检查33例. 在45例中三又神经痛占35例,男性19例,女性16例,平均年 龄55岁,都为单侧,三又神经?,?支分布区疼痛21例,单纯 第?支分布区疼痛12例,2例累及三支.其中2例曾行经卵圆 孔球囊压迫三又神经节复发,3例曾行酒精封闭神经阻滞后复 发,发病时间1,8年,平均3,5年.单纯面肌痉挛9例,均为单 侧,男性6例,女性3例,平均年龄46岁,发病时间1,10年,平 均6,7年.有1例50岁男性患者,左侧三叉神经痛伴同侧面肌 痉挛,合并原发性高血压. 二,影像学诊断方法 采用1.5Tesla磁共振机.先行常规颅脑T1WI,T2WI平扫 加增强,若未发现占位性病变,再行三维时间飞跃破坏性稳态 梯度回波(3D—TOP—SPGR)序列扫描.扫描范围从延髓到中脑, 做横断面,左右斜矢状面,冠状面扫描,整个扫描时间约15 min.连续观察椎动脉及基底动脉走行,并在三叉神经,面神经 或舌咽神经平面观察是否有上述动脉分出的小血管,并确认是 否有血管神经接触.凡是有明显血管襻与三又神经,面神经, 舌咽神经REZ区及其附近脑干紧密接触者均视为压迫血管. 凡存在压迫血管且与症状侧相符者为阳性,与症状侧不符或双 侧存在压迫血管为假阳性,未发现有压迫血管则为阴性. 三,术中处理要点 所有3D—SPGR阳性患者经全身麻醉在手术显微镜下行改 良微血管神经减压术.,术中被减压的神经尽量全段暴露,除 单纯对受压神经作周围的充分减压外,术中均用Teflon棉隔离 受压神经与责任血管,其中用Teflon棉包绕神经根起始部35 例,包绕血管10例,术中有无责任血管及责任血管的来 源,数目及其压迫部位. 结果 在45例患者中,所有25例3D—SPGR阳性患者术后全部得 到了完全的缓解,随访6个月以上,无1例复发,治愈率为 100%.在5例3D—SPGR阴性患者中,4例为三又神经痛,1例 术中发现责任血管,处理后治愈,3例对三叉神经周围作了充分 的减压,术后短期缓解,但6个月后均复发,行卵圆孔球囊压迫 三又神经节后病情缓解.1例面肌痉挛患者术中发现责任血 管,处理后治愈.总共45例中,以术后6个月随访为准,面肌 痉挛症状停止者7例,三叉神经痛症状消失30例,1例单侧三 又神经痛伴同侧面肌痉挛合并原发性高血压患者,术后三叉神 经痛消失,面肌痉挛缓解,血压亦恢复正常.45例中总治愈率 为86.7%,其中5例三叉神经痛复发,1例面肌痉挛复发. 讨论 脑神经血管压迫综合征最早由Wilkins提出,是指脑血 管压迫相应脑神经根所产生的一系列临床症状,根据血管压迫 的神经不同,可以表现为原发性三叉神经痛,单侧面肌痉挛,舌 咽神经痛.另外许多学者在实践中发现搏动性的血管襻压迫 延髓左侧及迷走神经根可能是产生高血压的原因,并用血管减 压术治愈了伴有脑神经疾患的高血压患者,这说明其高血压 的形成与血管因素有关.本组病例中1例50岁男性患者,左 侧三叉神经痛伴同侧面肌痉挛,合并原发性高血压.在手术探 查过程中(结合术前3D—SPGR),解除小脑后下动脉对延髓左侧 的压迫后,术后患者血压稳定在正常范围.随着显微手术和影 像检查水平的提高,脑神经血管压迫综合征越来越受到神经外 科医生的重视,针对此类疾病的病因治疗是微血管减压术 (MVD)',但是不同的研究显示有效率差别较大.我们体会 MVD手术疗效取决于术中明确发现压迫相应脑神经根部的责 任血管,并对其进行确实有效的松解减压.如果术中未能确切 发现真正的责任血管,常导致手术失败.因此,术前准确的影 像学评估对于脑神经压迫综合征患者MVD手术筛选及其术后 疗效评估有着非常重要的作用. 3D—SPGRMRI图像上,脑脊液为低信号,脑实质和脑神经 为等信号,脑血管为高信号,较其他影像学方法更能同时清晰 显示三叉神经,面神经,舌咽神经等神经和责任血管,并且无需 注射造影剂,属于无创检查方法.本组30例患者行3D—SPGR 序列扫描,其中显示病变侧神经与血管有接触关系25例,阳性 率为83.3%.症状对侧有可疑压迫血管3例,假阳性率10%, 未发现可疑血管压迫的2例(经术中证实),假阴性率0.06%. 经术中证实25例有16例为小脑上动脉襻压迫,6例为小脑前 下动脉襻接触,1例为椎动脉压迫,无名动脉压迫2例,25例中 3例为多襻压迫,占12%.我们的经验表明,对于3D—SPGR MRI检查和术中均发现责任血管者,其疗效最高,这直接支持 了脑神经血管压迫综合征系神经受血管压迫的学说的正确性. 此外,有文献报道3D—SPGRMRI上存在阳性责任血管,而MVD 术中却未能发现与面神经REZ区紧密接触的血管.出现这种 情况,除了多半与手术者的经验有关以外,还可能系由于手术 时体位的改变或脑脊液的释放,导致责任血管的移位;或是因 为责任血管位置隐蔽而术中未能发现.对于前者,可以对神经 周围可疑的责任血管进行处理;对于后者,应根据MRI所提供 的多平面信息进行仔细搜寻,多方位调整显微镜视角,或是借 助神经内镜来帮助发现责任血管.本组25例术前3D—SPGR阳 性的患者,在术中均找到相应的责任血管(4例在辅助内镜下 中华显微外科杂志2006年10月第29卷第5期 ChinJMicrosurg,October.2006.Vol29.N0.5 发现).25例术前3D—SPGR阳性的患者获得了100%的治愈, 而总共45例的治愈率为86.7%,两者相比P=0.03,<0.05有 统计学意义,说明3D—SPGR是脑神经压迫综合征的一个重要 的术前评估因素.对于术前3D—SPGR阴性的三叉神经痛,现 在我们不主张手术探查,行卵圆孑L球囊压迫三叉神经节对于此 类患者常可以获得很满意的缓解率.而对于顽固性面肌痉挛 的患者,可以手术探查,但可能疗效不佳.部分3D—SPGR阴性 病人的相应脑神经受刺激症状可能是由脑干的神经核病变或 者周围蛛网膜粘连导致,这些因素引起的脑神经压迫综合征 MVD长期疗效较差.另外有1%一2%的三叉神经痛,面肌痉 挛,舌咽神经痛可能系桥小脑角肿瘤,动脉瘤或动静脉畸形所 致.在做3D—SPGR检查之前,我们对所有患者都行MRI平扫 加增强,避免遗漏桥小脑角器质性病变. 对于脑神经压迫综合征,术中正确处理受压的神经和责任 血管对于患者的预后起决定作用,为提高脑神经压迫综合征的 疗效,对所有患者均采用改进的材料和技术方法:在显微镜下, 除了对受压神经作周边的充分减压外,术中均用Teflon棉隔离 受压神经与责任血管,其中用Teflon棉包绕神经根起始部35 例,包绕血管l0例.为了防止棉片移位造成症状的复发,术中 尽可能用钛夹或缝线固定棉片.如果条件允许,应尽量使责任 血管远离受压神经,防止血管波动传导至受压神经造成术后症 状缓解不完全. 总之,术前3D—SPGR可以为脑神经压迫综合征患者作出 病因诊断,是MVD术后疗效评估的重要因素.对于3D—SPGR 周围血管损伤的显微外科治疗 曹文宏许会敏祁庆彬扬杰张伟王海龙 ? 39l? 阳性的患者,改良MVD手术可以做到病因治疗,从而获得很高 的治愈率. 参考文献 1傅林,李云璋,朱强.显微血管减压术治疗原发性三叉神经 痛.中华显微外科杂志,1997,20:236—237. 2FrankH,SchobelHP,HeusserK,eta1.Long—termresultsaf- termicrovasculardecompressioninessentialhypertension. Stroke,2001,32:2950—2955. 3HastreiterP,NaraghiR,TomandlB,eta1.Analysisand3一 dimesnsionalvisualizationofneurovascularcompressionsyn— dromes.AcadRadiol.2003,10:1369—1379. 4WilkinsRH.Neurovascularcompressionsyndromes.Neurol Clin,1985,3:359—372. 5HohenbleicherH,SchmitzSA.KoenneckeHC.eta1.Neuro— vascularcontactofcranialnerveIXandXroot—entryzonein hypertensivepatients.Hypertension,2001,37:176—181. 6HitotsumatsuT,MatsushimaT,InoueT.Microvasculardecom— pressionfortreatmetoftrigeminalneuralgia,hemifacialspasm, andglossopharyngealneuralgia:threesurgicalapproachvaria— tions:technicalnote.Neurosurgery,2003,53:1436—1441. 7漆松涛,邱炳辉.脑内显微血管减压术的技术改进及临床 应用.中华显微外科杂志,2003,20:66—67. (收稿日期:2005.12.23) 【摘要】目的总结对周围血管损伤治疗的经验,探讨提高手术治疗的效果.方法对 临床98例周围血管损 伤,就其诊断,抢救措施,血管吻合方法及术后并发症做回顾性总结.结果89例治 愈,3例死亡,4例截肢,2例肢体 无功能.结论周围血管损伤,特别是大血管出血凶猛,常合并休克,需要快速做出正 确的诊断,争分夺秒控制出血, 修复损伤的血管.良好的显微外科技术和正确的血管修复方法是手术成功的关键. 【关键词】血管;损伤;显微外科手术 由于交通事故,打架,自杀等造成的四肢血管损伤病例不 断增多,如处理不及时或处理不当,将导致截肢甚至危及生命. 救治的原则是尽量缩短肢体缺血时间,修复受损血管,重建血 液循环,才能挽救生命,挽救肢体,减少死亡和肢残的发生.我 院自2000年3月至2005年7月,共收治四肢血管损伤98例, 总结如下. 资料与方法 一 ,l临床资料 作者单位:065000河北廊坊市医院手显微外科 本组98例,男57例,女4l例,年龄最大60岁,最小l2岁, 平均36岁.致伤原因:刀刺伤29例,玻璃划伤6o例,挤压伤4 例,车撞伤2例,炮炸伤3例.动脉损伤部位:股动脉l3例,股 静脉11例,胭动脉6例,胫前动脉5例,胫后动脉l0例,腋动脉 4例,肱动脉6例,尺动脉l7例,桡动脉l9例,尺桡动脉同时断 裂6例,颈外静脉断裂1例. 二,治疗方法 迅速建立两条以上静脉通道,快速补液,补血,休克纠正后 尽快手术.采用全身麻醉,连续硬膜外麻醉或臂丛阻滞麻 醉,如为闭合损伤做常规显露血管切口,开放损伤如外伤口在