新生儿孕产妇家庭访视记录表汇总

新生儿孕产妇家庭访视记录表汇总 新生儿家庭访视记录表 姓名: 编号???,????? 0未知的性别 1男 2女 性 别 ? 出生日期 ???? ?? ?? 9未说明的性别 身份证号 家庭住址 父 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 母 亲 姓名 职业 联系电话 出生日期 出生孕周 周 母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他 ? 出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 助产机构名称 ?/? 7其他 新生儿窒息 1无 2有 ? 是否有畸型 1无 2有 ? (Apgar评分:1分钟 5分钟 不详, 新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详 ? 新生儿疾病筛查:1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病 ? 新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工 ? *吃奶量 ml/次 *吃奶次数 次/日 *呕吐 1 无 2 有 ? *大便 1糊状 2 稀 ? *大便次数 次/日 体温 ? 脉率 次/分钟 呼吸频率 次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他 黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足 ? 前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他 ? 眼外观 1未见异常 2异常 ? 四肢活动度 1未见异常 2异常 ? 耳外观 1未见异常 2异常 ? 颈部包块 1无 2有 ? 鼻 1未见异常 2异常 ? 皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他 ? 口 腔 1未见异常 2异常 ? 肛门 1未见异常 2异常 ? 心肺听诊 1未见异常 2异常 ? 外生殖器 1未见异常 2异常 ? 腹部触诊 1未见异常 2异常 ? 脊柱 1未见异常 2异常 ? 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他 ? 转诊建议 1无 2有 原因: ? 机构及科室: 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 ?/?/?/?/? 本次访视日期 年 月 日 下次随访地点 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 1岁以内儿童健康检查记录表 姓名: 编号???,????? 月龄 满月 3月龄 6月龄 8月龄 随访日期 体重,kg, 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长,cm, 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 头围,cm, - 面色 1红润2黄染3其他 1红润2黄染3其他 1红润 2其他 1红润 2其他 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 ,未闭 1闭合 ,未闭 1闭合 ,未闭 1闭合 ,未闭 前囟 cm× cm cm× cm cm× cm cm× cm 颈部包块 1有 2 无 1有 2 无 1有 2 无 ————— 眼外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 耳外观 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 听力 ————— ————— 1通过2未通过 ————— 体 口腔 1未见异常2异常 1未见异常2异常 出牙数,颗, 出牙数,颗, 格 心肺 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 检 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常--- 查 1未脱 2脱落 脐部 1未见异常2异常 ————— ————— 3脐部有渗出4其他 四肢 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1无 2夜惊 1无 2夜惊 1无 2夜惊 可疑佝偻病症状 ————— 3多汗 4烦躁 3多汗 4烦躁 3多汗 4烦躁 1无2颅骨软化 1无2颅骨软化 1肋串珠2肋外翻3肋1肋串珠2肋外翻3肋可疑佝偻病体征 3方颅4枕秃 3方颅4枕秃 软骨沟4鸡胸5手镯征 软骨沟4鸡胸5手镯征 肛门/外生殖器 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日 IU/日 发育评估 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 两次随访间患病情况 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 其他 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因: 原因: 原因: 原因: 转诊建议 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 1科学喂养 2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 指导 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 1，2岁儿童健康检查记录表 姓名: 编号???,????? 月,年,龄 12月龄 18月龄 24月龄 30月龄 随访日期 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 1红润 2其他 面色 皮肤 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1闭合 ,未闭 1闭合 ,未闭 1闭合 ,未闭 前囟 ————— cm× cm cm× cm cm× cm 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 眼外观 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 耳外观 1通过2未通过 1通过2未通过 听力 ————— ————— / / / / 出牙/龋齿数,颗, 体 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 格 心肺 检 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 腹部 查 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 四肢 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 1未见异常 2异常 步态 ————— 1“O”型腿 1“O”型腿 1“O”型腿 ————— 可疑佝偻病体征 2“X”型腿 2“X”型腿 2“X”型腿 ————— g/L ————— g/L 血红蛋白值 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日 户外活动 IU/日 IU/日 IU/日 ————— 服用维生素D 1通过 2未过 1通过 2未过 1通过 2未过 ————— 发育评估 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 1未患病 2患病 两次随访间患病情况 其他 1无 2有 1无 2有 1无 2有 1无 2有 原因: 原因: 原因: 原因: 转诊建议 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 1科学喂养 1科学喂养 1合理膳食 1合理膳食 2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 指 导 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 3，6岁儿童健康检查记录表 姓名: 编号???,????? 月龄 3岁 4岁 5岁 6岁 随访日期 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 体重(kg) 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下 身长(cm) 1正常 2低体重 1正常 2低体重 1正常 2低体重 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 53消瘦 4发育迟缓 53消瘦 4发育迟缓 3消瘦 4发育迟缓 体格发育评价 超重 超重 5超重 5超重 视力 ————— 1通过 2未过 ————— ————— ————— 听力 / / / / 牙数,颗,/龋齿数 体 格 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 心肺 检 查 腹部 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 1未见异常2异常 g/L g/L g/L g/L 血红蛋白值 其他 1无 1无 1无 1无 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 2肺炎 次 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 3腹泻 次 两次随访间患病情况 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 4外伤 次 5其他 5其他 5其他 5其他 1无2有 1无2有 1无2有 1无2有 原因: 原因: 原因: 原因: 转诊建议 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食 1合理膳食 2生长发育 2生长发育 2生长发育 2生长发育 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 3疾病预防 指导 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 4预防意外伤害 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名 第1次产前随访服务记录表 姓名: 编号???,????? 填表日期 年 月 日 填表孕周 周 孕妇年龄 丈夫姓名 丈夫年龄 丈夫电话 孕 次 产 次 阴道分娩 次 剖宫产 次 末次月经 年 月 日 或不详 预 产 期 年 月 日 1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他 既往史 ?/?/?/?/?/?/? 家族史 1遗传性疾病史 2精神疾病史 3其他 ?/?/? 个人史 1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线 6其他 ?/?/? /?/? 妇科手术史 1无 ,有 ? 孕产史 1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿 身 高 cm 体重 Kg 体质指数 血压 / mmHg 听 诊 心脏:1未见异常2异常 ? 肺部:1未见异常2异常 ? 外阴:1未见异常2异常 ? 阴道:1未见异常2异常 ? 妇科检查 宫颈:1未见异常2异常 ? 子宫:1未见异常2异常 ? 附件: 1未见异常2异常 ? 血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L 血常规 血小板计数值 /L 其他 尿常规 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 ABO 血型 Rh* 血糖* mmol/L 血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L 肝功能 白蛋白 g/L总胆红素 μmol/L结合胆红素 μmol/L 辅助检查 肾功能 血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他 ?/?/? 阴道分泌物* 阴道清洁度:1?度 2?度 3 ?度 4 ?度 ? 乙型肝炎表面抗原 乙型肝炎表面抗体 乙型肝炎五项 乙型肝炎e抗原 乙型肝炎e抗体 乙型肝炎核心抗体 梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性 ? HIV抗体检测* 1阴性 2阳性 ? B超* 总体评估 1 未见异常 2异常 ? 1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响 保健指导 5产前筛查宣传告知 6其他 ?/?/?/?/? 转诊 1无 2有 ? 原因: 机构及科室: 下次随访日期 年 月 日 随访医生签名 第2,5次产前随访服务记录表 姓名: 编号???,????? 项 目 第2次 第3次 第4次* 第5次* 随访日期 孕周(周) 主 诉 体重 ,kg, 宫底高度 ,cm, 腹围 产 ,cm, 科 检 胎位 查 胎心率 ,次/分钟, 血压,mmHg, / / / / 血红蛋白 ,g/L, 尿蛋白 其他辅助检查* 1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 1未见异常 ? 2异常 2异常 2异常 2异常 分 类 1.个人卫生 1.个人卫生 1.个人卫生 1.个人卫生 2.膳食 2.膳食 2.膳食 2.膳食 3.心理 3.心理 3.心理 3.心理 4.运动 4.运动 4.运动 4.运动 指 导 5其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测 6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备 7其他 7.母乳喂养 7.母乳喂养 8其他 8其他 1无2有 ? 1无 2有 ? 1无2有 ? 1无2有 ? 原因: 原因: 原因: 原因: 转 诊 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 机构及科室: 下次随访日期 随访医生签名 产后访视记录表 姓名: 编号???,????? 随访日期 年 月 日 体温 ? 一般健康情况 一般心理状况 / mmHg 血 压 1未见异常 2异常 ? 乳 房 1未见异常 2异常 ? 恶 露 1未见异常 2异常 ? 子 宫 1未见异常 2异常 ? 伤 口 其 他 分 类 1未见异常 2异常 ? 1个人卫生 2心理 3营养 指 导 4母乳喂养 5新生儿护理与喂养 6其他 ?/?/?/?/? 1无 2有 ? 转 诊 原因: 机构及科室: 下次随访日期 随访医生签名 产后42天健康检查记录表 姓名: 编号???,????? 随访日期 年 月 日 一般健康情况 一般心理状况 / mmHg 血 压 1未见异常 2异常 ? 乳 房 1未见异常 2异常 ? 恶 露 1未见异常 2异常 ? 子 宫 1未见异常 2异常 ? 伤 口 其 他 分 类 1已恢复 2未恢复 ? 1性保健 ?/?/?/?/? 2避孕 指 导 3婴儿喂养及营养 4其他 1结案 ? 2转诊 处 理 原因: 机构及科室: 随访医生签名 填表说明:?一般健康状况:对产妇一般情况进行检查，具体描述并填写。?血压:如有必要，测量产妇血压，填写具体数值。?乳房、恶露、子宫、伤口:对产妇进行检查，若有异常，具体描述。?分类:根据此次随访情况，对产妇进行分类，若为未恢复，具体写明情况。?指导:可以多选，未列出的其他指导请具体填写。?处理:若产妇已恢复正常，则结案。若有需转诊的情况，具体填写。?随访医生签名:检查完毕，核查无误后检查医生签名。 老年人生活自理能力评估表 该表为自评表～根据下表中5个方面进行评估～将各方面判断评分汇总后～0，3分者为可自理, 4，8分者为轻度依赖,9，18分者为中度依赖, ,19分者为不能自理。 程度等级 评估事项、内容与评分 可自理 轻度依赖 中度依赖 不能自理 判断 评分 ,1,进餐:使用餐具将饭独立完成 — 需要协助～如切完全需要帮 菜送入口、咀嚼、吞咽等活碎、搅拌食物等 助 动 评分 0 0 3 5 ,2,梳洗:梳头、洗脸、独立完成 能独立地洗头、在协助下和适当完全需要帮 刷牙、剃须洗澡等活动 梳头、洗脸、刷的时间内～能完助 牙、剃须等,洗成部分梳洗活动 澡需要协助 评分 0 1 3 7 ,3,穿衣:穿衣裤、袜子、独立完成 — 需要协助～在适完全需要帮 鞋子等活动 当的时间内完成助 部分穿衣 评分 0 0 3 5 ,4,如厕:小便、大便等不需协助～偶尔失禁～但基经常失禁～在很完全失禁～完 活动及自控 可自控 本上能如厕或多提示和协助下全需要帮助 使用便具 尚能如厕或使用 便具 评分 0 1 5 10 ,5,活动:站立、室内行独立完成所借助较小的外借助较大的外力卧床不起～活 走、上下楼梯、户外活动 有活动 力或辅助装置才能完成站立、动完全需要 能完成站立、行行走～不能上下帮助 走、上下楼梯等 楼梯 评分 0 1 5 10 总评分 书中横卧着整个过去的灵魂——卡莱尔 人的影响短暂而微弱～书的影响则广泛而深远——普希金 人离开了书～如同离开空气一样不能生活——科洛廖夫 书不仅是生活～而且是现在、过去和未来文化生活的源泉 ——库法耶夫 书籍把我们引入最美好的社会～使我们认识各个时代的伟大智者———史美尔斯 书籍便是这种改造灵魂的工具。人类所需要的～是富有启发性的养料。而阅读～则正是这种养料———雨果