电视胸腔镜辅助胸腺切除18例报告

电视胸腔镜辅助胸腺切除18例报告 电视胸腔镜辅助胸腺切除18例报告 ? 44?医蛭丝盘查2生筮蛰鲞筮型』因丛!曼型::垫::旦 电视胸腔镜辅助胸腺切除18例报告 谢春发李章红江柏青罗志方熊健宪 【摘要】目的探讨电视胸腔镜辅助切除胸腺的手术方法,应用解剖学基础和临床应用价 值.方法2OO2年9月,2OO4年6月,l8例胸腺疾病和,或伴重症肌无力(Me)病人行胸腔镜辅助 下胸腺切除手术.行胸腺全切7例,合并MG者行胸腺扩大切除II例.结果所有手术均在胸腔 其中I例中转小切口(7cm)开胸.3例MG病例术后需短暂呼吸机辅镜辅助下完成, 助通气(<12 h),二次气管插管I例,余无严重并发症,无手术死亡.平均手术时间95rain,平均胸腔引流2d,平 均术后住院时间5.5d.所有病人均痊愈出院.结论胸腔镜辅助下胸腺切除手术较常规开胸胸 腺切除手术具有创伤小,术后病人恢复快等显着优势,且符合该类疾病的外科治疗原则,胸腔镜下 胸腺扩大切除治疗MG在技术上是成熟可行的. 【关键词】胸腔镜;胸腺切除术;解剖;胸腺疾病;重症肌无力 2002年9月我们开展了胸腔镜辅助下胸腺切 除手术,至2004年6月已成功地为l8例患有胸腺 疾病和,或伴重症肌无力(MG)病人进行了胸腔镜手 术治疗,本文对电视胸腔镜辅助切除胸腺的可行性 进行了解剖学与临床探讨. 临床资料 1.一般资料:本组男11例,女7例;年龄l253 岁,平均年龄28岁.术前诊断为良性胸腺瘤或囊肿 7例;MG或MG合并胸腺疾病(胸腺瘤,胸腺增生或 萎缩)11例,其中全身型MG3例,眼肌型MG8例. 手术前均行胸部cr扫描检查. 2.手术方法:麻醉采用双腔气管插管全身麻醉. 45o坝4仰卧位.均经右胸入路手术.3个1.5,3.o cm切口,分别位于第6肋间腋后线,第5(或6)肋间 腋前线和第3肋间腋中线. 胸腺全切术:先自胸腺右下极开始,切开心包表 面纵隔胸膜,沿心包表面以吸引器头或小纱布球向 上做钝性游离,遇纤维条索或小血管处则以电刀切 断.再沿膈神经前方O.5cm处切开纵隔胸膜,以纱 布球沿大血管表面仔细剥离,可见到汇入左无名静 脉或左,右无名静脉交界处的胸腺静脉,以钛夹钳夹 钳夹胸腺左下极向上牵拉,沿左侧纵隔 闭后切断. 胸膜表面剥离其间的疏松粘连.最后采用持续向下 作者单位:341000赣州,赣南医学院附属医院胸心外科 ? 临床论着? 牵引和钝性分离法拉出胸腺上极,完整切除整个 胸腺. 前纵隔脂肪清除术:MG病人先做胸腺全切,再 切除前纵隔脂肪组织.清除心膈角处脂肪时可互换 腔镜和手术器械位置,以获得良好视野.右胸入路 对左侧膈神经前脂肪组织的清除是一难点,其标志 为左侧肺门和k组淋巴结,只要耐心操作,可以达 到与正中开胸同样清除效果.术中特别注意勿损伤 双侧膈神经,否则将不可避免术后机械通气. 结果 全组行胸腺全切术7例,胸腺扩大切除术11 例.所有手术均在胸腔镜辅助下完成,其中1例胸 腺瘤部分与升主动脉粘连紧密,行中转小切口(7 cm)开胸胸腔镜辅助下顺利完成胸腺全切术及前纵 隔脂肪清除术.平均手术时间95rain,平均胸腔引 流2d,平均术后住院时间5.5d.3例MG病例术后 需短暂呼吸机辅助通气(<12h),其中并发肌无力 危象二次气管插管上呼吸机1例,二次气管插管后 第3天再次脱机成功(为MGI1B型).余无严重并 发症,无手术及术后死亡.所有病人均痊愈出院. 术后病理诊断:单纯工期胸腺瘤4例,合并MG3例 (?A型2例,?B型1例),单纯胸腺增生3例,合并 MG2例(工型,?A型各1例),合并MG(I1A型)并 甲亢2例,胸腺萎缩合并MG4例(?A,?B型各2 例).病人随访至今最长1年8个月,未见复发和 医师进修杂志2OO5年2月第28鲞第翅!目丛垫:蛰: 转移.重症肌无力病人随访3—19个月,4例已停 用抗肌无力药物,症状完全缓解,7例部分缓解[溴 吡斯的明减量至术前的l/2或1/3;强的松减至维持 量(2omg/d)以下]. 讨论 由于胸腺解剖位置的特殊性,决定了胸腺手术 方法的多样性.传统的胸骨正中切口人路手术因手 术野显露好,操作方便,目前仍然是大多数胸外科医 生常用的手术方法,但该术式创伤大,切口长,破坏 了胸廓及胸骨的完整性,术后恢复时间长;Cooper 等对小于3cm的胸腺瘤和MG病人采用颈部切 口,缺点是显露差,不能切除较大肿瘤,更不能清除 纵隔脂肪,因此存在争议.胸腔镜手术则综合了正 中切口良好显露和颈部切口微小创伤两方面优点, 该微创外科技术受到学术界的广泛关注. 本组手术均顺利完成,我们体会:右胸人路的优 点是避免了主动脉弓的遮挡,而且上腔静脉,双侧无 名静脉显露清楚,对上纵隔脂肪清扫更加清楚,安 全j.利用胸腺缺乏大的血管等解剖特点,使用钝 性分离的方法,有经验的术者可轻松地完成手术. 因此,VATS胸腺全切术不仅可行而且安全. 重症肌无力的手术范围一直存在争议,为评价 各种术式的优劣,美国重症肌无力基金会(MGFA) 1997年对MG进行了重新分类,并将手术方法概括 为6大类共7种,便于前瞻性研究3J.文献荟萃分 析Hq,发现与胸骨正中切口(),颈部切口(代)或 +TC组差异无统计学意义,证明VATS手术效果 可靠. 解剖学研究发现,异位胸腺组织可广泛分布于 前纵隔,后纵隔,颈部甚至腹部,故理论上讲完全清 除异位胸腺组织是外科技术所达不到的,所谓扩大 切除都是相对的.这也可以部分解释目前报告的各 种术式在手术效果上没有明显差异的原因.如何在 追求最大限度切除范围的同时尽量减少手术本身的 创伤,是目前胸外科医师面临的更现实的课题. 胸腔镜切除范围与正中开胸相仿.本组初步结 果显示,VATS对缩短呼吸机使用时问及住院时问, 减少相应的并发症等方面较传统正中切口更优越. VATS胸腺扩大切除治疗MG潜在的价值在于,使早 期全身型和部分单纯眼肌型病人放弃观望和消极等 ? 45? 待态度,积极地接受早期手术治疗,而早期手术是改 善这部分病人预后的重要相关因素之一. 胸腔镜治疗胸腺疾病的适应证为:I期胸腺瘤, MG和其他胸腺良性疾病(如巨大囊肿).此术式尤 其适用于年老体弱,合并其他疾病不适于开胸的病 人.I期胸腺瘤即使体积>3cm,有经验的胸腔镜 医师也可顺利切除.MG病人合并肺功能低下或使 用皮质激素治疗等不适于1S手术者,可采用VATS 治疗,对术后肺功能和切口愈合影响小.但?期以 上胸腺瘤以及合并胸膜腔致密粘连的病例不适于胸 腔镜手术,此为胸腔镜的局限之处. 综上所述,胸腔镜辅助下胸腺切除手术较之传 统的胸腺切除开胸手术,具有创伤小,出血少,疼痛 轻,术后切口疤痕小而隐蔽,术后恢复快及用药少等 且符合该类疾病的外科治疗原则,胸腔镜 显着优势, 下胸腺扩大切除治疗重症肌无力在技术上是成熟可 行的,疗效是可靠的.随着腔镜技术的不断发展和 完善,VATS技术具有广泛应用前景. 参考文献 1C?perJD,AI—Jilaihawa,PersonFG,eta】.Animprovedtech? niquetofacilitatetranscervicalthymectomyformyastheniagravis.Ann ThoracSurg.1988,45:242—247. 2OcsterhuisHJ.ThenaturalCOt117S~~ofmyastheniagrafts:alongtermfo1. 1洲upstudy.JNe'm~NeurdNeuvcaurgP,c/chiatr,1989,52:1121一 l127. 3JaretzkiA111,BaIDhlU,Emst0RM,eta1.Myasthcv.iagravis:Yecofl1. mendationforclinicalresearch$ta/ld~.AnnThoracSurg,2000,70:327 — 334. 4MackMJ,LanemlRJ.YimAP.eta1.ResultsofVATSthymeetomy in?t8withmyastheniagravis.JThoraccaiascSuIg,1996,112: l352一l360. 5YimAPC,lustMB.VATSappn~chtothethymus.In:himApc.Ha. zelrigg,lzzatMB,eta1.Minimalacoesscardiothoracie嗍.Philadd. pIIia:W.B.Saunde~sc0f弘,2000.209—220. 6FisherJE./~ivercalappnJachfordrug—freeremissionfrom myragravis.AnnSu曙,1987,205:496—503. 7Sl3c/ll/l~rN,SiggB,MdmsA,eta1.Ocularmyasthcv.iagravis:res'port~ tolong—termimmunosuppressivetreatment.JNeurolNeurosurgPsy出. tttr,1997.62:156—162. 8YimAPC,KayRL,IzzatMB.Vidioassistedthoracosccpicthyll如 formyastheniagravis.SenThoracCardiovascSurg,1999.11:65—73. (收稿日期:2004-10-15) (本文编辑:张爱礼)