肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗预后评估

肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗预后评估 肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗预 后评估 中华消化内镜杂志2007年lO月第24卷第5期ChinJDigEndosc,Oct2007.Vol24.No.5 肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗 预后评估 龚彪王梅别里克 【摘要】目的近十年来肝移植术后胆道并发症的种类发生了很大变化,需要采用新的分型方 法,以利于内镜下进行系统的诊断治疗.方法将肝移植术后胆道并发症患者按ERCP影像分型,吻 合El(G)分为正常(I),狭窄(?),胆漏(?),游离(?),供肝肝内外胆管(B)分为正常(I),局限性 狭窄(?),广泛性狭窄(?),液化(?),?,?中又分为无胆栓(a),有胆栓(b).自2004年1月至 2006年12月间,248例肝移植术后胆道并发症患者进行了此种分型,对吻合口及肝内外胆管狭窄者 分别行扩张及单或多支架支撑治疗,有胆栓者行清除胆栓术.对内镜治疗预后进行评估.结果248 例中,吻合口并发症GI43例(17.3%),GII193例(77.8%),G1912例(4.8%),GIV0例;供肝肝 (35.9%),BII9例(3.6%),B19143例(57.7%),B?7例(2.8%);内外胆管并发症BI89例 吻合 口狭窄合并供肝肝内外胆管并发症有193例,其中GIIBI79例(40.9%),GIIBII5例(2.6%),GII B19102例(52.8%),GIIBIV7例(3.6%);BII9例中,BIIa5例,BIIb4例;BIll143例中,B19a66 例,B19b77例.对吻合口狭窄术后6个月内行单支架引流,6个月以后行扩张术并多 支架引流;对胆 漏操作中避免胆管离断,不建议扩张,多行鼻胆管引流,胆漏明确治愈后多支架支 撑;肝内胆管局限性 狭窄者行局部扩张,多支架支撑;有胆栓者时机成熟行取栓术;肝内胆管广泛狭窄 无胆栓者预后好于 .肝内胆有胆栓者,影响引流效果的因素是感染和清除胆栓,支架留置尽量超过1年 管结构消失者常 伴有吻合口狭窄,多支架引流效果差.结论肝移植术后胆道并发症主要为GIIBI和 GIIB19型. 单纯吻合口狭窄者经内镜多支架支撑治疗后预后佳;吻合口狭窄合并供肝肝内外 胆管局限性狭窄经 内镜治疗,不论有无胆栓,预后均较好;供肝肝内外胆管广泛狭窄合并或不合并吻 合口狭窄者经内镜 治疗预后欠佳,合并有胆栓者预后差;供肝肝内外胆管结构消失或液化者经内镜治 疗常无效;单纯吻 合口胆漏者内镜治疗效果好. 【关键词】肝移植;并发症;预后;内窥镜检查;分型 Endoscopicclassificationandprognosisofbileductcomplicationsfollowedbylivertranspla ntation GONGBiao,WANGMei,BIELi— ke.DepartmentofEndoscopy,OrientHepatobiliarySurgeryHospital, Shanghai200438,China 【Abstract】 0bjectiveThesortofbiliarycomplicationshaschangedoverthepastdecade.Modali— tiesoftreatmenthavealsochangedtowardsaprimarilynonoperative,endoscopy?basedstrat egy.Forsystemi? callydiagnosisandtreatment,anewclassificationsystemisneeded.WeutilizedERCPmetho dologytoclas? sifyandevaluateprognosisofbileductcomplicationsafterlivertransplantation.Methods24 8patientswith biliarycomplicationsafterlivertransplantationwereevaluatedandtreatedfromJanuary2004toDecember 2006.Forthepatientswithanastomoticstricture,extrahepaticobstruction,andintrahepaticstricture,we conducteddilation,singleormultiplestenting,andremovedbiliarycastsifnecessary.ResultsIn248pa? tients,43(17.3%)patientswhohadanastomosticcomplicationwereGI,193(77.8%)patientswhohad anastomosticcomplicationwereGII,12(4.8%)wereGill,and0(0%)wasGIV,respectively.89 (35.9%)patientswhohaddonorextra?/intra?hepaticbileductcomplicationwereBI,9(3.6%)wereBII, 143(57.7%)wereBill,and7(2.8%)wereBIV,respectively.193patientshadbothanastomosticand donorextra— intra.hepaticbileductcomplications.Ofwhich,79(40.9%)wereGIIBI,5(2.6%)wereGI? IBI!,102(52.8%)wereGIIBIII,and7(3.6%)wereGIIBIV,respectively.Inthe9patientswithBII 作者单位:200438上海东方肝胆外科医院内镜科(龚彪,别里克);长海医院肿瘤科 (王梅) ? 论着? ?—— 322-——中华消化内镜杂志2007年10月第24卷第5期 ChinJDigEndosc,Oct2007,Vol24.No.5 complications,5(55.6%)hadbilecasts,4(44.4%)hadnothing.Inthe143patientswithBIIIcompli— cations,77(53.8%)hadbilecasts,66(46.1%)hadnotanything.Basedonourfindings,weprop osed followingasstandard— of-caretreatment.Foranastomosticcomplications,singlestentingwasusedwithin6 monthsforanastomosticstricture,followedbydilationandmultiplestenting6monthslater.Forleakage,na— sobiliraydrainageisrecommended,longtimedrainageisfine.Dilationisnotrecommendedinordertoavoid bileductdisconnection.Aftertreatmentofleakage,multiplestentingisrecommendedtopreventstricture. Forlocalintra— hepaticstricture,localizeddilationandmultiplestentingshowedeffectiveresults.Ifpossible, castremovalprocedureshouldbeconductedatleastoneyearstenting.PrognosisofBIIIapatientsWasbetter thanthatofBIIIb.SuccessrateformultiplestentingWas83.9%(112/143)andeffectiverateWas85.5% (112/131).Riskfactorsincludeinfectionandcastremova1.Stentswererecommendedtobekeptmorethan oneyear.Thosepatientswhoseintra—hepaticbileductstructurewasabnormaloftenco— existedwithanasto— mosticstricture.Althoughmultiplestentingandclosemonitoringwerehighlyrecommended,theresultswere notpromising.ConclusionAccordingtoourclassification,mostcasesofbiliarycomplicationsafterliver transplantationareGIIBIandGIIBIII.Patientswhohadgoodprognosisinclude:anastomosticleak,anasto— mosticstrictureaftermultiplestentingandanastomosticstricturewithlimiteddonorextra-/intra-?hepaticstric-? turepatientsnomatterwhattherewerebilecasts.Patientswhohadbadprognosisinclude:expandeddonor extra-/intra—hepaticstricturepatientswithorwithoutanastomosticstricture,andpatientswithbilecasts.E n— doscopy—basedtreatmentusuallycannotdelivereffectivetherapeuticeffectsforpatientswithdisappea ringor liquidizingstructure.Secondtransplantationisrecommended.Furtherstudyisneededtovali datethisclassi— ficationandprognosticmethodology. 【Keywords】Livertransplantation;Complication;Prognosis;Endoscopy;Classification 晚期肝脏疾病患者进行肝移植治疗后,10%, 35%将出现胆道并发症,多发生在术后3个月内,与 之相关的病死率为6%一12.5%Ll4..肝移植术后 胆道并发症大致概括如下:吻合口胆漏,胆道狭窄, 乳头括约肌功能紊乱,胆道感染,胆道出血,胆管结 石和胆泥形成,胆汁瘤和黏液囊肿.其中,肝移植术 后胆道狭窄发生率约5.2%,现为:吻合口狭窄; 非吻合口狭窄,即肝内和(或)肝外胆管局限性狭窄 或广泛节段性狭窄;或同时存在上述2种表现.目 正常 (I) 正常 (I) 吻合El(G) 前,国内外对肝移植术后胆道狭窄未见统一的影像 学分型,无法全面评估治疗效果,现尝试用ERCP影 像进行分型,并对内镜治疗对应地进行预后评估. 资料和方法 1.一般资料:我院2004年1月至2006年12月 行ERCP3066例次,其中经十二指肠镜治疗了248 例(占8.1%),肝移植术后胆道并发症的患者.248 例中男206例,女42例,年龄7,67岁,平均47.1 狭窄胆漏 (II)(?) 供肝肝内外胆管(B) 游离 (?) 广泛性狭窄 ///\ 无胆栓有胆栓 (a)(b) 内外胆管狭窄内镜下影像学分型 液化(无结构) (?) 中华消化内镜杂志2007年1O月第24卷第5期 ChinJDigEndosc.Oct2007.Vol24.N0.5 岁. 2.分型:将吻合口及供肝肝内外胆管狭窄内镜 下影像学表现进行分型(图1). 3.器械与附件:应用OlympusJF240,TJF240 及JF260V电子十二指肠镜及相关附件,如十二指 肠乳头拉式切开刀,取石球囊,胆道柱状扩张气囊, 胆道扩张探条,黄斑马导丝,塑料胆道内支架,鼻胆 管,三腔超选导管,超细导丝,血管造影用超滑导丝, 0.038英寸加强导丝,Soehendra支架回收器等. 4.术前准备:行磁共振胆胰管成像术(MRCP) 检查,为ERCP时提供操作及治疗参考.术前1d 做碘过敏试验及抗生素试验,术前15min口服利多 卡因胶浆10ml,溴化正丁基东莨菪碱(解痉灵)20 mg肌肉注射.患者取俯卧位,头偏向右侧,持续吸 氧,心电监护,监测血压及血氧饱和度.静脉全身麻 醉,当患者睫毛反射消失后进行操作. 肝移植患者免疫功能低下,故ERCP操作中更 应严格无菌操作要求,仅限手术人员和配合人员进 入ERCP操作室,所接触物品均应无菌,其余物品的 传递和透视操纵由手术台下配合人员完成.配置的造影剂中加入16万单位庆大霉素. 5.方法:ERCP选择性胆管插管后进行胆管造 影,充分显影吻合口以下胆管,少量造影剂越过狭窄 段进入吻合口以上段胆管后不再过度注入,以防引 流失败致严重胆道感染,然后利用切开刀,气囊等工 具超选至肝内胆管,再注入适量造影剂.根据造影 所示胆道情况,酌情行内镜下治疗.对移植术后6 个月内出现吻合口狭窄者行单支架引流,6个月以 后行扩张术并多支架引流;对胆漏者操作中避免胆 管离断,不建议扩张以防扩大漏口,多行鼻胆管引 流.建议延长引流时间,待胆漏明确治愈后建议多支 架支撑,以防狭窄;肝内胆管局限性狭窄者行狭窄段 充分扩张,在此基础上单或多支架支撑引流,有胆栓 者时机成熟(充盈缺损呈游离状态时)行取栓术,支 架留置至少1年;肝内胆管广泛狭窄者应尽量导丝 超选至胆管代偿扩张明显的区域实施引流,并且应 建立多支架引流,尽量将支架留置于右后叶肝内胆 管,左外叶肝内胆管,右前叶肝内胆管,左内叶肝内 胆管等主要肝胆管区域,有胆栓者时机成熟(充盈 缺损呈游离状态时)行取栓术,支架留置尽量超过1 年;肝内胆管结构消失者常伴有吻合口狭窄,可行多 支架引流严密观察效果. 结果 根据以上分型方法,对248例肝移植术后胆道 并发症患者分类,吻合口并发症GI43例 (17.3%),GII(图2)193例(77.8%),Gm(图3) 12例(4.8%),GIV0例;供肝肝内外胆管并发症B I89例(35.9%),BII9例(3.6%),Bm(图4)143 例(57.7%),BIV(图5)7例(2.8%);吻合口狭窄 合并供肝肝内外胆管并发症有193例,其中GIIBI (图2)79例(40.9%),GIIBII5例(2.6%),GIIB m(图4)102例(52.8%),GIIBIV(图5)7例 (3.6%);BII9例中,BIIa5例,BIIb4例;Bm143 例中,Bma66例,Bmb77例. 明确吻合口狭窄(GII)的193例中,肝移植术 后6个月内吻合口狭窄者不进行吻合口柱状气囊扩 张,多留置单根支架,6个月以上者多行狭窄段柱状 气囊扩张并留置多根支架(图6).成功进行ERCP 治疗188例(占97.4%);单纯吻合口狭窄159例 (82.4%),吻合口相对性狭窄的11例(5.7%),膜 状狭窄的7例(3.6%),扭曲牵拉狭窄6例 (3.1%),自吻合口到肝内胆管线状狭窄3例 (1.6%),吻合口偏心性充盈缺损型狭窄7例 (3.6%).ERCP治疗未成功的5例中,扭曲牵拉狭 窄2例,1例导丝未通过狭窄段,1例导丝可以通过 狭窄段但扩张探条等无法通过;单纯吻合口狭窄3 例,导丝未通过狭窄段. 图2GIIBI型图3GmBI型(鼻胆管引流)图4GIIBma型图5GIIB?型 中华消化内镜杂志2007年lO月第24卷第5期 ChinJDigEndosc,Oct2007.Vol24.No.5 胆漏(Gn1)12例,10例成功行内镜下胆道引流 术(包括鼻胆管引流和内支架引流,见图3),平均 20d痊愈;2例未成功是因为导丝无法进入有胆管 构造区域而放弃. 供肝肝内外胆管局限性狭窄者(BI1型)9例, 均局部扩张成功,并行单或双支架支撑引流;发现游 离胆栓者行取栓术,支撑时间至少1年,效果显着. 供肝肝内外胆管广泛狭窄(Bnl,图7)143例, 多支架引流(图8)成功率83.9%(12/143),引流有 效率(1个月内血清总胆红素水平下降超过50%) 85.5%(112/131);无胆栓者预后好于有胆栓者,支 架留置时间尽量超过1年,有胆栓者待时机成熟进 行内镜下清除术(图9).肝内胆管结构消失者常伴 有吻合口狭窄,行多支架引流严密观察效果,效果均 差,准备二次移植. 讨论 肝移植术后胆道并发症是影响患者预后和生活 质量的重要因素之一,主要包括胆漏,胆管狭窄,胆 泥淤积或结石,乳头括约肌功能失调等.内镜介入 治疗由于具有创伤小,安全性高和可重复的优点,已 成为肝移植术后胆道并发症的首选治疗方法之 一 _5J .而导丝成功通过狭窄的吻合口和肝内胆管 狭窄段是ERCP成功处理胆道并发症的先决条件. 肝移植术后胆道狭窄往往发生于胆管吻合VI 处,其可能原因有以下几点:肝移植手术需进行胆道 重建,在行胆管吻合时,为防止胆道吻合过紧所致的 吻合VI牵拉开裂,胆管长度都会有盈余,因此胆道会 有弯曲,导致不同程度的胆道狭窄;在缝合吻合VI时 供体和受体胆管不匹配,或其中之一相对较细,加之 缝合时造成的吻合VI狭窄,导致吻合VI狭窄;At后并 发胆漏致牵拉,扭转,肝移植术后的排异反应也会突 出表现在受体和供体交界处既吻合VI处.导丝能否 顺利通过狭窄段,不但是决定ERCP治疗成功的先 决条件,也是操作的难点.应利用不同操作工具,尝 试不同的方法,如可利用切开刀刀弓的弯曲度,根据 狭窄的位置来调整切开刀与胆管壁的的成角使导丝 先端进入吻合口.吻合口由于牵拉,扭曲等原因使 狭窄的"针尖样"开口不一定位于胆道轴向中央,加 上胆汁的长期自上向下流入自体胆管,或者供体胆 管较自体胆管明显细,使得开口处有向下形成"唇 样"突出,故"针尖样"开口往往突出悬空于胆管腔 内,导丝很难直接超选进入吻合口,常在胆管壁与 "唇样"突出问的穹隆部折回.笔者由此提出用球 型气囊导管(图2)进行超选,有以下几点优势:(1) 当球囊充气并尽量大时,能使吻合口以下胆管撑成 "锥形"从而使"针尖样"开口位于胆管中央;(2)球 囊导管的先端位于充气后球囊的正中点,导丝穿出 后正对悬空的开口;(3)尽量充气后的球囊向下拉 并推送十二指肠镜能使"穹隆"消失,同时纠正牵 拉,扭曲,从而使胆管纵轴与球囊导管纵轴一致; (4)纠正轴向后的供体胆管至吻合口处形成"倒椎 形",自体胆管至吻合口处形成"锥形",其顶点即为 吻合口狭窄处,此时导丝穿越狭窄段就显得容易. 当导丝通过狭窄段后,通常扩张探条能轻松通过,如 果切开刀或6F扩张探条无法通过,可尝试用So- handra支架回收器沿导丝顺时针方向旋转,利用So- handra支架回收器的螺纹旋转通过狭窄段.当导丝 和扩张管通过狭窄段后,如无胆漏,常规行狭窄段的 扩张处理,使用柱状气囊和(或)扩张探条逐级扩 张.在移植6个月内不过度扩张,以免引起胆漏,尽 量使用6,8.5F的扩张管逐次扩张到能放入8.5F 的塑料支架为宜.用柱状气囊扩张吻合口狭窄时, 为看清扩张程度可在气囊加压前在气囊内注入少量 造影剂.在已移植6个月以上者,为加强扩张效果 及尽可能多的放置塑料支架而多用柱状气囊扩张, 扩张程度与移植时间和狭窄程度有关,移植时间长 而狭窄较轻则尽可能大的扩张,反之则适当扩张即 图6GIIBI型4支架引流图7GIIBllla型导丝超选图8GIIBllla型3支架引流图9 内镜下取出完整胆栓 中华消化内镜杂志2007年1O月第24卷第5期 ChinjDigEndosc.Oct2007.Vol24.N0.5 可.扩张后常规放置塑料支架,塑料支架尽可能多 放(图6)以达到尽可能的成形作用,6,12个月后 再行ERCP拔除支架,造影显示狭窄明显改善,可不 放置内支架,以防逆行性感染. 供肝肝内外胆管狭窄多由于各种原因所致的胆 管缺血引起的硬化性狭窄,通常分布广泛,超选通过 可选用三腔超选导管完成,而扩张较困难,使得完成 引流困难,原因主要在:狭窄段长或多发;硬化性狭 窄无弹性;与Hq:~I-胆管轴向成角,扩张探条作用力分 散;导丝的强度有限,加上不能深插,从而削弱了引 导作用.由此,笔者在操作中提出以下改进措施: (1)导丝超选成功改用加强导丝(0.038英寸);(2) 尽量使导丝在狭窄以远段深插或先端折返,使钢性 部分尽量多的越过狭窄段;(3)扩张狭窄段首先选 用扩张探条,并由6F,7F,8.5F逐级扩张;尽量选 用首次使用的扩张探条;(4)当8.5F扩张探条通过 狭窄段后应继续用柱状气囊扩张,使其狭窄段管腔 直径达到远段扩张胆管直径;(5)当7F扩张探条不 能通过狭窄段时必然无法进行引流,故可考虑选用 Soehendra内支架取出器强行扩张,越过狭窄段后, 再用8.5F探条和柱状气囊进行扩张;(6)对局限性 狭窄段在充分扩张的基础上置人较粗内支架或多根 支架,以达到支撑成形目的,提高远期效果,减少逆 行感染;而对多发节段性狭窄应坚持多点位引流 (图8),以尽可能地保护肝脏功能;由于呈节段性狭 窄,而常用的内支架多无侧孔或侧孔较少,影响引 流,故可考虑用鼻胆管改制成内支架使用;(7)操作 时机宜早,因为硬化性狭窄随着时间推移会越来越 严重,操作难度会越来越高. 基于以上操作,治疗理念,结合内镜分型,发现 本组病例有以下特点:(1)吻合口病变中GI1型占 77.8%,为绝对多数;(2)供肝肝内外胆管并发症中 B?型占57.7%,其次为肝内胆管正常的GI型 (17.3%);(3)GI1BI(40.9%)和GI1Bm (52.8%)占93.8%,是肝移植术后胆道并发症的主 要表现特点;(4)G1I型内镜治疗的关键是导丝通过 吻合口狭窄段,本组成功率为97.4%,引流成功者 预后好;(5)Gm型内镜治疗的关键是导丝超选成功 和扩张并留置多根支架成功,多支架引流成功率 83.9%(12/143),引流有效率(1个月内血清总胆红 素水平下降超过50%)85.5%(112/131);即Gm型 病例内镜治疗有效率78.3%,影响治疗有效的因素 是感染和胆栓的清除;(6)有胆栓者较无胆栓者内 镜治疗预后差,这与内置管易堵塞或通而不畅以及 易形成逆行感染有关;事实上,胆栓形成并游离以及 胆管硬化性狭窄的形成是胆管缺血性病理改变的阶 段性结果,需要通过内镜清除胆栓并进行狭窄段的 扩张及支架支撑治疗,而通常内镜治疗介入时胆栓 处于形成过程中,非游离胆栓内镜无法清除,只能行 多支架引流,因此预后较差;(7)吻合口发生胆漏者 占4.8%,采用内镜下胆道引流术操作中应避免胆 管离断,不建议行柱状气囊扩张以防扩大漏口,行鼻 胆管引流时间建议延长至1个月以上,胆漏明确治 愈后建议多支架支撑治疗,以防吻合口形成狭窄; (8)肝内胆管结构消失者常伴有吻合口狭窄,本组 检出GI1BIV7例(3.6%),尝试行多支架引流,预 后均差;(9)GIV型在本组中未检出,一旦确认发现, 建议手术治疗. 综上,通过分型可以发现肝移植术后胆道并发 狭窄主要为GI1BI型和GI1Bm型;除GIV型和B ?型外,内镜治疗有效;保证内镜治疗效果的因素主 要是导丝超选通过狭窄段的成功,多支架引流的成 功,胆栓的清除和对术后胆道逆行感染的预防.通 过ERCP分型和诊治胆道并发症是有效的方法,对 提高肝移植患者的长期生存率及生活质量具有重要 意义. 参考文献 1GopalDV,PfauPR,LuceyMR.EndoscopicManagementofBiliary ComplicationsAfterOrthotopicLiverTransplantation.CurtTreatOp— tionsGastroenterol,2003,6:509-515. 2Colonnajo2nd,ShakedA,GomesAS,eta1.Biliarystricturescon— plicatinglivertransplantation.Incidence,pathogenesis,manage— ment,andoutcome.AnnSurg,1992,216:344—350. 3ShermanS,ShakedA,CryerHM,eta1.Endoscopicmanagementof biliaryfistulascomplicatinglivertransplantationandotherhepatobili— aryoperations.AnnSurg,1993,218:167—175. 4HintzeRE,AdlerA,VeltzkeW,eta1.Endoscopicmanagementofbili— arycomplicationafterorthotopiclivertransplantation.Hepatogastroen— terology,1997,44:258-262. 5KhurooMS,A1AshgarH,KhurooNS,eta1.Biliarydiseaseafterliv— ertransplantation:theexperienceoftheKingFaisalSpecialistHospi— talandResearchCenter,Riyadh.JGastroenterolHepatol,2005,20: 2l7-228. (收稿日期:2007-06-25)