贴敷式局部亚低温并用尿激酶治疗急性脑梗死

贴敷式局部亚低温并用尿激酶治疗急性脑梗死 贴敷式局部亚低温并用尿激酶治疗急性脑 梗死 中风与神经疾病杂志2006年6月第23卷第3期 文章编号:1003—2754(2006)03—0287—03 贴敷式局部亚低温并用尿激酶治疗急性脑梗死 王德生,汤颖,王文忠.,刘彬 摘要:目的评价局部亚低温治疗急性脑梗死的临床疗效.方法本研究为随机,配对对照的临床研究. 符合人选的62例患者分为2组:对照组仅接受尿激酶lOO万u溶栓治疗,低温组在尿激酶lo0万u溶栓治疗的 同时加用局部亚低温治疗.采用欧洲卒中量(ESS)评价神经功能缺失状态.结果发病3h内给予溶栓治疗的低 温组患者在溶栓后7d始ESS评分显着高于对照组患者.发病3,6h给予溶栓治疗的低温组患者在溶栓后24h始 ESS评分显着高于对照组患者.结论局部亚低温并用溶栓治疗的效果优于单用溶栓治疗,局部亚低温治疗急性 闭塞性脑血管病安全有效. 关键词:局部亚低温;血栓溶解疗法;脑梗死;尿激酶 中图分类号:R454.5;R743.3文献标识码:A SelectiveandmildhypothermiacombinedwithurokinaseforacutecerebraIinfarctionsWA NGDe—sheng,7'ANG Ying,WAMGWen—zhong,eta1.(DepartmentNeurology,FirstAffiliatedhospital,HarbinMedicalUniversity, Harbinl50001,China) Abstract:ObjectiveToevaluatetheefficacyofselectiveandmildhypothermiaforacutecereb ralinfarc— tions.MethodsArandomizedandpairedclinica1studywasperformed.62Patientsconsistent withtheinclusion criteriawererandomizedinto2groups:hypothermiagroup,receivingselectiveandmildhypothermiacombinedwith unokinase(UK)1.0MUandcontrolgroup,receivingUK1.0MUonly.EuropeanStrokeScale(ESS)wasusedto evaluatetheneurologicalfunctions.ResultsAsintravenousthrombolytictherapywithin3haftertheonset,the ESSscoresexamined7daysafterthrombolysisinhypothermiagroupwassignificantlyhigherthanthoseincontrol group.Asintravenousthrombolytictherapyduring3hto6haftertheonset,theESSscoresofhypothermiagroup jncreasedmoreremarkablyfrom24hafterthrombolysisthanthoseincontrolgroup.ConclusionSelectiveand mildhypothermiacombinedwithUKismoreeffectivethanUKforacutecerebralinfarctions.Selectiveandmild hypothermiaiseffectiveandrelativelysafeinthetreatmentofacuteischemiccerebralvasculardisease. Keywords:Selectiveandmildhypothermia;Thrombolytictherapy;Cerebralinfarction;Urokinase 目前循证医学证明脑保护药物临床无效,亚低 温(31C,35C)是公认有效的脑保护治疗方法.全 身低温所需条件高(全身麻醉,监护),存在降温和复 温过程中的并发症,费用高,国内也有开展,但难以 普及.贴敷式局部亚低温与冰帽不同,它可以有效地 降低颅内脑组织的温度,降温速度快,并发症少,费 用低.我们在应用局部亚低温的同时并用尿激酶溶 栓治疗急性脑梗死,采用随机,配对对照的方法,评 价局部亚低温治疗缺血性脑血管病的临床疗效. l资料与方法 1.1人选病例 病例的人选标准按国家九五攻关课题规定的尿 激酶溶栓适应证l1]:年龄小于75岁;发病6h以内;意 识清楚或仅轻度嗜睡,无昏迷,昏睡等严重的意识障 碍;一侧或者单肢肌力在III级以下,神经系统体征 符合颈内动脉供血区的脑梗死;头部CT排除出血和 与神经功能缺失相对应的低密度责任病灶;血压在 180/100mmHg以下;排除低血糖的可能;无出血性 疾病病史,全身状况平稳;同意合作者.排除标准:有 颅内出血,蛛网膜下腔出血病史;近3个月内有脑梗 死病史或心肌梗死病史;体温39C以上;严重心,肝, 肾功能不全或糖尿病史;血小板计数低于l()(]×l0/ L;妊娠.尿激酶给药方法为100万U(广州天普洛欣 生物化学制药有限公司出产)静脉滴注,30min内滴 完.治疗后l0d内复查头部CT或MRI. 1.2试验分组 患者人院当日的日期作为随机号,人院日期为 单号的分到对照组,仅给予尿激酶溶栓治疗;入院日 期为双号的分到低温组,在给予尿激酶的同时加用 局部亚低温治疗,余基础治疗类似.溶栓后24h始口 服阿司匹林100mg/d,住院及随访期间坚持口服阿 司匹林,积极控制血压,血糖和血脂等危险因素. 采用哈尔滨工业大学研制的医用局部亚低温脑 保护仪(专利号ZL982369360),将低温探头贴敷于 患者的病灶侧头部表面,低温探头位置尽量贴近病 灶,设定低温探头的制冷温度为6C,低温治疗持续 收稿日期:2005一J1—21 作者单位:(1.哈尔滨医科大学第一I临床医学院,黑龙江哈尔滨 150001;2.大庆市脑血管病医院,黑龙江大庆163000) 时间为48h.按照患者的年龄相差在5岁之内,有/无 糖尿病史,有/无高血压病史等将患者配成一对,作 配对对照研究.自2000年10月,2002年3月人选病 例总数为73例(低温组35例,常温组38例),其中溶 栓后脑出血死亡1例(低温组),低温治疗时间不足 48h的患者2例(经济原因),随访中丢失3例(低温 组1例,常温组2例),2例(常温组)头部MRI复查为 "脑干梗死",3例(常温组)无法进行配对,共剔除11 例,最后人选病例总数为31对共62例.发病3h内给 予溶栓治疗的共7对14例,低温组患者男5例,女2 例;对照组患者男6例,女1例.发病3,6h给予溶栓 治疗的共24对48例,低温组患者男15例,女9例;对 照组患者男16例,女8例. 1.3观察指标 采用欧洲卒中量表(theEuropeanstrokescale, ESS)分别在溶栓前,溶栓后3h,24h,7d,30d和90d JApoplexyandNervousDiseases,June2006,Vol23,No.3 对患者的神经功能缺失状态进行评分.患者在 治疗前,治疗后(3h,24h,48h)的腋温(多数患者不能 配合查肛温),脉搏和血压.采用SI一4型温度传感器 (武汉同济医科大学研制)对低温组患者于低温前, 低温后0.5h和48h分别测量鼻咽温.记录治疗前和 治疗后1Od患者的肝肾功能,血常规,血电解质水平 和心电图. 1.4统计学方法 全部数据用?S表示,相同时间点内对照组与 低温组比较使用配对t检验,一0.05.治疗前与治疗 后各时间点的ESS评分,腋温和鼻咽温比较使用方 差分析. 2结果 2.1局部亚低温的临床疗效 2.1.1溶栓治疗前对照组和低温组的ESS评 分见表1,表2,两组无显着差异(P>0.05). 表1发病3h内给予溶栓治疗的低温组和对照组的ESS评分(?) 与治疗前的ESS评分相比较*P%0.05,**P%0.01 表2发病3,6h给予溶栓治疗的低温组和对照组的ESS评分(土) 与治疗前的ESS评分相比较*P<0.05,**P<O.01 2.1.2发病3h内给予溶栓治疗的对照组和低 温组ESS评分见表1.对照组和低温组的ESS评分 随时间延长均有显着上升(P<O.05),对照组在90d 随访时ESS评分提高最明显,与治疗前相比有极为 显着的差异(P<O.01);低温组在溶栓后7d始ESS 评分即有极为显着的提高(P<O.01).溶栓后7d,30d 和90d,对照组与低温组的ESS评分差异显着(P< 0.05),低温组临床效果好于对照组. 2.1.3发病3,6h给予溶栓治疗的对照组和 低温组ESS评分见表2.对照组在溶栓后3hESS 评分较前升高,有显着性差异(P<O.05),此后(24h, 7d和30d)与治疗前相比差异不显着(P>0.05),在 90d时ESS评分又有显着升高(P<0.05).低温组 ESS评分随时间的延长均有上升,溶栓3h后与治疗 前相比即有显着差异(P<O.05),至溶栓后30d始差 异极为显着(P<O.01).低温组患者在溶栓24h后 ESS评分明显高于单用溶栓的对照组患者(P< 0.05),低温组与对照组的ESS评分在发病后30d的 差别极为显着(P<O.01),低温组临床效果明显好于 对照组. 2.2局部亚低温对患者生命体征,鼻咽温和实 验室指标的影响 对照组和低温组患者体温波动多在0.6C以内, 平均动脉压变化在2kPa(15mmHg)以内,脉率变化 中风与神经疾病杂志2006年6月第23卷第3期 在8次/min以内,两组间无显着性差异.低温组患者 鼻咽温分别是低温治疗前36.65?1.42C,治疗后 0.5h34.43-4-1.66C,治疗后48h35.91?1.46C,治 疗前后相比无统计学差异.在治疗前和治疗后10d, 对照组和低温组患者肝肾功能,血常规,血电解质水 平和心电图无显着变化. 3讨论 亚低温是目前公认有效的脑保护治疗方法.脑 缺血的病理生理机制复杂,呈多因素,多位点,多环 节,多层面,多时段的网络模式,单一因素干预,难以 奏效.亚低温治疗因其多位点的整体性干预,临床和 实验研究均证明有效【2.].全身低温因其严重的副作 用而未能通过美国FDA,局部亚低温克服了全身低 温的缺点,具有副作用小,费用低(400元/d)等优点, 近年来已得到国外学者的认同.2005年新西兰报道 了局部亚低温治疗新生儿缺血缺氧性脑病的多中 心,随机的临床研究[4;2004年美国报道了局部低温 治疗脑卒中和脑外伤的临床研究【5]. 贴敷式局部亚低温能否将脑内病灶温度降至亚 低温水平是一个关键问题.2000年我们应用"局部 亚低温脑保护仪",以迪卡猪为动物模型,制冷器温 度分别设定于1OC,6C和2C,立体定向仪引导下将 针型点温传感器分别垂直送达低温侧壳核和丘脑, lmm为1个点测量脑内的温度梯度,与哈尔滨工业 大学数理学院合作,建立了局部亚低温猪脑三维空 间温度梯度的数学模型,经计算机C语言编程,迭代 计算4000次,所建数学模型计算所得理论值与不同 制冷温度下脑温的实测值拟合良好.制冷器6C时 17min后壳核温度达到32.8?0.59C,丘脑温度达 到33.1?0.72C;制冷器温度10C时17min壳核和 丘脑也可达到并维持在亚低温水平,该研究证实了 局部亚低温脑保护仪可以有效地将治疗侧颅内温度 降至亚低温水平].目前尚无非创伤性的直接测量 脑内温度的技术,我们利用PET检测证明低温侧较 对侧人脑葡萄糖代谢降低7.49/6,19.19/6(海马至皮 层),进一步证实了局部亚低温仪可以有效地降低人 脑内的温度[7].2003年我们与哈尔滨工业大学材料 学院联合研发了"帖敷式局部亚低温脑保护仪"(专 利号200420018692.4),使局部亚低温治疗更为有 效,安全,实用. 本研究中发病3h内给予溶栓治疗的低温组患 者溶栓后7d始ESS评分高于单用溶栓治疗的对照组 患者,低温组患者临床效果好于对照组.发病3,6h 给予溶栓治疗的低温组患者溶栓24h后ESS评分即 明显高于单用溶栓的对照组患者,低温组与对照组 的ESS评分在发病后30d的差别已极为显着.3h内 和3,6h给予溶栓治疗的低温组患者在病后90d与 对照组相比ESS评分均有显着提高,表明局部亚低 温并用溶栓治疗的效果优于单用溶栓治疗,可改善 患者的临床预后.局部亚低温治疗在降低脑温的同 时对患者的生命体征几无影响,无1例患者出现全身 低温常见的电解质紊乱,心律失常和凝血机制障碍 等全身并发症,患者的体温保持在正常范围内,低温 治疗前后鼻咽温变化无显着性差异,患者在治疗过 程中意识清醒,可自行进食和排便,自由变换体位, 防止了肺炎等合并症的出现,是一项安全,有效,患 者易于接受的临床治疗新方法. 低温持续治疗时间多长为宜,GadkaryCA等回 顾了共纳入1069例患者的12个临床试验研究,认为 低温持续时间超过48h临床效果最好l_8].ShannF等 认为,一些低温治疗临床试验得出阴性结果的原因 可能是低温开始的时间过晚,持续时间不足,脑内温 度达不到亚低温水平所至.低温持续时间应依据于 患者脑组织缺血缺氧的严重程度和低温治疗的起始 时间而定,如开始低温治疗的时间晚,患者的病情 重,则低温治疗的持续时间应该延长,持续72h或更 长].本研究中患者均在发病后6h内开始局部低温 治疗,低温持续治疗时间为48h,临床有效,与文献报 告相符.低温持续治疗时间以多长为宜,有待进一步 研究. 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