[word格式] 关节镜下应用同种异体髌腱重建前交叉韧带的疗效分析

[word格式] 关节镜下应用同种异体髌腱重建前交叉韧带的疗效 关节镜下应用同种异体髌腱重建前交叉韧 带的疗效分析 616 ? 论着? 重庆医学2007年4月第36卷第7期 关节镜下应用同种异体髌腱重建前交叉韧带的疗效分析 谢峰,杨柳?,郭林,代灿,王晓宇,韩雪松,欧阳云飞 (第三军医大学西南医院关节外科中心,重庆400038) 摘要:目的探讨关节镜下应用同种异体髌腱(骨一腱一骨组织,B-PT-B)重建膝关节前交叉韧带(anteriorcruciateligament, ACL)的及临床疗效.方法2003年2月,2006年5月对87例前交叉韧带损伤的患者在关节镜下利用挤压界面螺钉固 定,深低温冷冻异体B-PT—B重建前交叉韧带.按照国际膝关节评分委员会(IKDC5,Lysholm和Tegnar膝关节评分标准评价疗 效.结果所有患者术后获6,42介月(平均2O个月)随访.术后无伸膝受限,最后随访时屈膝活动度为120.,135.(平均 130.16.5.Lysholm膝关节功能评分术前为49,78分,平均为(68.7?5.45分,终末随访时为86,96分,平均为(92.7?3.35分, 手术前后的差异有统计学意义(P<0.015.Tegnar运动能力评价 在初次受伤前为4,9分,平均为(7.1?1.5)分;伤后术前为0 , 3分,平均为(2.4+--0.75分;随访结束时为3,9分,平均为(5.9?1.7)分. 受伤前和随访结束时评分差异无统计学意义(P> 0.055.终未随访IKDC评分:A27例(31.05,B51例(58.65,C9例 (10.35.87例患者中,69例恢复伤前运动水平,18倒 运动水平较伤前减低.结论关节镜下同种异体髌腱重建前交叉韧带 手术操作精细,创伤小,术后膝关节功能恢复满意. 关键词:关节镜;前交叉韧带;移植;髌腱 中图分类号:R684文献标识码:A文章编 号:1671—8348(2007507—616-03 Effectofarthroscopicanteriorcruciateligamentsreconstructionwithallogeneicpatellartendon XIEFeng,YANGLiu,GUOLin,eta1. (CenterforJointsurgery,SouthwestHospital,theThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China) Abstract:0bjectiveToevaluatethetherapeuticeffectofreconstructionanteriorcruciateligament(ACL)usingallogeneicpa— tellartendonunderarthroscopy.MethodsFromFebruary2003toMay2006,87casesofrupturedACLwerefixatedwithcom— pressedscrewsandreconstructedunderarthroscopywithdeep—frozenBPT Ballograft.Theclinicalresultswereevaluatedaccording toIKDC,Lysholm,andTegnerclinicalratingscales.ResultsAllpatientswerefollowedupfor6—42months(average20 months).Atthe1astfollow—up,therewasnokneeextension1imitationandk neeflexionwasbetween120.and135.,withanaverage of130.16..TheLysholmscoreofthe87caseswas68.7?5.4beforeoperation,and92.7?3.3atthe1astfollowup.Statistical— ly.thedifferencebetweenthetwoLysholmscoreswassignificant(P<0.01).TheaverageTegneractivityscoredecreasedinpa— tientsfrom7.1+/一1.5(range,4to9)beforeinjuryto5.9+/一 1.7(range,3to9)atfollow—up,butnosignificance(P> 0.05).Atterminationoffollow—up,IKDCscore,wasgradedasAin27cases( 31.0),Bin51cases(58.6),andCin9case (10.3).Ofthe87patients,69patientsreturnedtothesamesportslevelbeforeinjuryand18wereundertheleve1.Conclusion ArthroscopicreconstructionofACLwithallogeneicpatellartendonhastheadvantageofminimaltraumainsurgeryandreliablesat— isfactoryoutcome. Keywords:arthroscopy;anteriorcruciateligament(ACL);transp1antation;patellartendon 前交叉韧带(anteriorcruciateligament,ACL)是膝关节重 要的静力稳定结构,同时也是具有独特解剖功能的动力性稳定 结构[1].ACL断裂后将会丧失对膝关节运动的制导及限制作 用,引起膝关节运动瞬时中心的改变,同时造成关节的严重不 稳,继发关节软骨,半月板,其他韧带结构的损害.关节镜下 ACL重建术经过20余年的发展已成为常规手术,异体骨一髌 腱一骨作为ACL重建移植材料也已被广泛应用于临床,但是目 前国内尚缺乏大宗病例报道I2].2003年2月~2006年5月我 们对87例前交叉韧带损伤的患者在关节镜下利用挤压界面螺 钉固定,深低温冷冻异体B-PT—B重建前交叉韧带,为了评价 疗效,并对全部患者进行了6,42个月(平均2O个月)的临床 随访研究.现报道如下. 1临床资料 1.1一般资料本组共87例,其中男59例,女28例,年龄17 , 64岁,平均38.4岁;均为单侧损伤,左膝47例,右膝40例. 通信作者 所有手术均由同一医师完成.初次损伤至手术的时间为3周 , 40个月.主诉主要包括疼痛(56例),关节肿胀(30例),打 软腿(72例),不能跑步(52例).术前Lachman试验I或?度 阳性者61例,?度阳性伴软性终止点者26例,麻醉后所有患 者轴移试验I或?度阳性.KT—1000检查显示双侧膝关节前 向松弛度差值为3,5mm者16例,6,lOmm者48例,超过 lOmm者23例,平均为(7.1+2.8)mm. 1.2手术方法采用神经阻滞麻醉,患者取平卧位,大腿根 部放置充气止血带.常规关节镜入路探查,明确诊断,并处理 合并损伤(缝合或部分切除损伤半月板,修整软骨面等).取 一 8O,一70.C深低温组织库保存的同种异体B-PT-B,置于等 渗盐水内快速解冻,去除骨膜,脂肪等软组织,按照重建交叉韧 带要求,精细修整成刚好能通过所选用套管的骨一腱一骨标本 (图1),在其中线上接近边缘部位间隔约0.5cm垂直骨皮质钻 2个直径1.5mm的孑L,用于穿引牵引导线.关节镜下刨削器 重庆医学2007年4月第36卷第7期 清除原前交叉韧带残迹并清理髁问窝,首先做胫骨隧道定位, 将专用ACL胫骨止点定位器固定在55.位置上,经髌下内侧 进口置入关节腔,瞄准ACL止点稍偏后位置,此时隧道口距 关节面约3cm,沿导向器钻入1枚2mm克氏针,用空心钻头和 套筒扩充隧道直径至llmm.屈膝9O.,放入股骨止点定位器, 沿导向器钻入1枚2mm克氏针,调整屈膝至5O.,沿此针用空 心钻在股骨上打孔,直径10mm,深达3.5cm(右膝1O:3O,左膝 1:30),用带槽导针从胫骨隧道进入贯穿股骨隧道,经股骨骨皮 质出皮肤.再经髌下内侧进口放置螺丝导针,使沿带槽导针一 起从膝关节外上方穿出皮肤,将骨一髌腱一骨两端骨块引线牵引 用,将一端骨块从槽式导针尾固定,随该导针从胫骨,股骨隧道 穿入,保持置入骨块的松质骨面与螺钉导针相对,用螺钉导针 拧入股骨挤压螺钉,屈膝3O.,关节镜下调整B-PT—B张力,拧 入胫骨侧挤压螺钉.最后检查重建ACL的位置,张力和固定 稳定性以及与髁间窝有无撞击(图2). 图1修整好移植备用的异体B-PT—B标本 图2异体B-PT—B重建ACL后关节镜下观 1.3术后处理术后常规给予抗炎,补液,消肿等治疗6d. 术后冰敷6,8h,引流管于术后36,48h,引流液量<50ml以 后拔除.术后长腿夹板固定膝关节于伸直位,麻醉清醒后即进 行股四头肌等长收缩,踝关节背伸一跖屈活动,直腿抬高,术后 第l天即去除夹板,足跟滑床面主动伸屈膝关节}持续被动活 动(CPM,O.,9O.)2h,每日2次.术后2周折线,同时要求关 节屈曲度达到9O.以上,注意股四头肌肌力,关节活动度锻炼. 如发现前交叉韧带固定相对不稳时需定制膝关节支具(交链活 动O.,120.)下地行走.术后6,8周去支具行走,强化股四 头肌肌力,关节活动度锻炼.术后8个月内避免患膝剧烈剪 切,旋转运动. 1.4疗效评价术后对患者定期随访6个月以上,按照国际 膝关节评分委员会(InternationalKneeDocumentalCommit— tee,IKDC),Lysholm和Tegnar评价表评价并分析膝关节和患 肢功能. 617 2结果 本组87例均获得随访,随访时间6,42个月(平均2O个 月).随访时4例偶感伤膝不稳,1O例偶感关节疼痛,5例有 髌股问摩擦音.术后患者无伸膝受限,最后随访时屈膝活动度 为120.,135.(平均l3O.16.);双侧大腿肌肉周径(髌上10em) 相差不明显,前抽屉试验阴性81膝,前抽屉试验阳性1加不稳 6膝;Lachman试验阴性78膝,阳性9膝.KT一1000检查显示 双侧膝关节前向松弛度差值<3mm者68例,3,5mm者1O 例,6,10mm者7例,超过10mm者2例,平均为(2.8?0.5) mm.本组患者术前Lysholm膝关节功能评分为49~78分,平 均为(68.7?5.4)分,终末随访时为86,96分,平均为(92.7? 3.3)分,手术前后差异有统计学意义(P<O.01).Tegnar运动 能力评价表在初次受伤前为4,9分,平均为(7.1?1.5)分;伤 后术前为O,3分,平均为(2.4?0.7)分;随访结束时为3,9 分,平均为(5.9?1.7)分.受伤前和随访结束时评分差异无统 计学意义(P>0.05).终末随访IKDC评分:A27例 (31.0),B51例(58.6),C9例(10.3).87例患者中,69 例恢复伤前运动水平,l8例运动水平较伤前减低. 3讨论 1935年wittek首次报道用髌韧带重建前交叉韧带,半个 多世纪以来该手术经过多次改良已经比较完善,带骨蒂髌韧带 重建前交叉韧带的手术方法已经被公认为较理想的术式[3]. 根据解剖学的研究,正常人前交叉韧带最长(3.5?1.0)cm,最 短为(2.6?0.8)cm,中间值为(3.0?1.O)cm.其前后径厚度 约为3.84cm,内外侧的宽度约为9.14cm.临床研究已经证 明,从解剖生理学和生物力学的角度看来,髌韧带至今仍被认 为是ACL理想的替代材料.但是如取自体髌韧带组织则容易 发生许多取材后的并发症,如:取材后髌韧带强度下降5O, 并可能发生挛缩,髌骨骨折,膝前疼痛综合征,髌骨软化等] 而同种异体移植物可取得满意的临床疗效,可避免自体取材的 并发症.Harner等[5报道了使用自体组织移植或未经辐射同 种异体移植物重建前交叉韧带的89例患者,随访至少2年,两 组之间总评分,松弛性及主观评价方面无明显差异.从本组研 究中体会到采用异体B-PT—B重建膝关节ACL有以下几个优 点:(1)手术简单,切121小,创伤小,固定方便,牢靠,时间短,镜 下重建时间平均45min,节省了取自体髌腱的时间,且没有自 体BPTB移植髌前区痛髌骨骨折等并发症;(2)免疫排斥反应 小,从早期的术后局部的皮肤及临床随访X—ray观察结果来 看,免疫排斥反应轻微或没有;(3)可以提供足够的移植物来 源,通常自体髌腱只能取中1/3,而异体组织整条髌腱则可以 分成3个1/3的骨一腱一骨组织,一旦术中发生异体髌腱断裂意 外还可另取备用髌腱;(4)术后康复好,可以使年龄偏大的患者 或运动员缩短功能恢复时间,增加膝关节活动范围或在运动黄 金时问创造佳绩.由于手术对伸屈装置的损伤小,肌肉萎缩不 明显,康复速度快,本组病例术后2周即取得较好膝关节活动 度. 合并有半月板损伤的ACL断裂应进行及早修复,这在国 内外已达成共识,但对于ACL断裂的重建时间,仍存在争议. 敖英芳等[6认为应尽早进行重建,因为此时操作部位清晰,可 避免晚期的并发症.我们的重建时间一般在受伤3周以后,因 为此时关节疼痛消失,肿胀消退,关节全范围活动恢复,肌力正 常,且此时关节囊的破裂可得到一定程度的修复,减少灌注液 径破裂El溢出渗至小腿导致骨筋膜综合征的可能. 关节康复的研究和临床应用是现代关(下转第620页) 62O 报道,而VIP促进正常细胞增殖以及VEGF表达的研究仍较 少.本试验通过体外培养HUVECs,应用MTT法检测发现 VIP对HuVECS有明显的促增殖作用,应用ELIsA方法检测 发现,VIP能显着增强VEGF在HuVECs的合成.VEGF是 一 种能促进血管内皮细胞增殖和新生血管形成的重要的生长 因子,对创伤组织愈合前期新生血管的形成有重要作用.通过 现有的理论知识,可以推断VIP促进创伤组织修复的可能机 制是:VIP作为第1信使,通过与HUVECs膜上的特异性受体 结合,激活G蛋白,使细胞内腺苷酸环化酶(AC)活性增高,同 时降低细胞内糖皮质激素(GC)活性,导致细胞内cAMP浓度 升高而环一磷酸鸟甘(cGMP)浓度降低,并可能激活三磷酸肌 醇(IP)系统通过细胞内储存Ca的释放和细胞膜上离子通 道开放变化来降低和升高胞浆内[Ca],从而增强VEGF的 表达l7].而VIP刺激血管内皮细胞合成VEGF后,VEGF和 配体结合,受体酪氨酸被磷酸化,激活一系列信号分子,如磷脂 酰肌醇(-3)激酶(PIK),SH2包含蛋白(SHC),磷酸酯酶 (phosphataseSHP一1andSHP一2)等并与之结合,VEGF受体激 活后引起促分裂原活化蛋白激酶(MAPK),PIK,PLC-g的活 化n],进而引起细胞增殖和新生血管的形成,促进创伤组织愈 合. VIP通过上调VEGF在血管内皮细胞的合成,增加血管 内皮细胞增殖,进而促进组织新生血管形成,这一现象是通过 对离体细胞的研究得到.为了能有较好的临床应用,有条件的 情况下还应结合动物实验进行研究. 参考文献: [1]ZhangQX,MagovernCJ,MackCA,eta1.Vascularen一 重庆医学2007年4月第36卷第7期 dothelialgrowthfactoristhemajorangiogenicfactorinO— mentum:Mechanismoftheomentummediatedangiogen— esis[-J].JSurgRes,1997,67(2):147 [2]方秀斌.神经肽与神经营养因子[M].北京:人民卫生出 版社,2002.125 [3]D.L.斯佩克特.细胞试验指南()[M].北京:科学出 版社,2001.16 [4]ColladoB,Gutierrez-CanasI,CarmenaMJ,eta1.Vasoac— testinalpeptideincreasesvascularendothelial rivein— growthfactorexpressionandneu—’roendocrinedifferentia—- tioninhumanprostatecancerLNCaPcells[J].Regulato— ryPeptides,2004,I19:69 [5]TomanekRJ,ZhengW.Roleofgrowthfactorsincoro— narymorphogenesis[J].TexHeartInstJ,2002,29(4); 25O [6]ArimuraA,SaidS.VIP,PACAP,glucagon,andrelated peptides[M].primaryedition.NewYork:Annalsofthe NewYorkAcademyofSciences,2000.105 [-73CasibangM,PurdomS,JakowlewS.ProstaglandinEzand v—asoactiveintestinalpeptideincreasevascularendothelial cellgrowthfactormRNAsinlungcancercells[J].Lung Cancer,2001,31:203 [83张从纪,李慧增,周树夏,等.颌面爆炸伤早期愈合过程中 血管内皮生长因子及其受体表达的实验研究[J].重庆医 学,2001,30(1):8 (收稿日期:2006-08—02) (上接第617页) 节镜外科必不可少的环节.ACL重建尽管是在关节镜下进 行,创伤很小,但是如果出于对韧带保护的考虑而延缓膝关节 活动度训练最终会造成膝关节的功能障碍.因此,术前,术后 的康复训练对于治疗效果非常重要.本组患者术前均在康复 师指导下接受了康复训练,改善关节活动度,增强股四头肌肌 力;镜下ACL重建之后,我们主张早期有序的膝关节活动度 训练和本体感受训练.本组患者的膝关节活动度,稳定性和整 体功能的恢复也证明了积极康复的有效性和安全性. 总之,关节镜下应用同种异体髌腱重建前交叉韧带手术操 作精细,创伤小,能够恢复绝大部分患者膝关节的稳定性及功 能.但是本组资料最长随访时间不超过4年,对同种异体髌腱 重建前交叉韧带的长期疗效以及远,近期临床疗效的区别尚需 进一步研究. 参考文献: [1]敖英芳,田得祥,崔国庆,等.运动员前交叉韧带损伤的 [2] [3] [4] [5] 流行病学研究I-j].体育科学,2000,20(4):47 杨柳.提高膝关节外科诊疗水平,推动骨与关节的1O年 运动[J].重庆医学,2006,35(20);1825 LobenhofferP,TscherneH.DieRupturdesvorderen Kreuzbandes—heutigerBehandlungsstand[J].Unfallchiru— rg,1993,96:150 ChristenB,JakobRP.Fracturesassociatedwithpatellar ligamentgraftsincruciateligamentsurgery[J].JBone JointSurg,1992,74B(4):617 HarnerCD,OlsonE,LrrgangJJ,eta1.Allograftversus autograftanteriorcruciateligamentreconstruction[J]. 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