闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在40例颅脑损伤中的应用

闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在40例颅脑损伤中的应用 论文范文 题目:闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在 40例颅脑损伤中的应用 编辑:司马小 【摘要】 目的 闪光视觉诱发电位无创颅内压监测在颅脑损伤患者中的应用经验。 用无创颅内压监测仪对40例颅脑损伤患者进行颅内压监测～观察N2波潜伏期的延迟时间～取值点在尖头波的波峰～若是平头波或马鞍型波则取值点在中间部分～同时动态CT复查。结果 颅内压有增高趋势的～其颅内血肿、脑挫裂伤、脑水肿范围均有扩大。持续增高难于控制者～预后不佳。本组死亡的8例颅内压均在400mmH2O以上。结论 闪光视觉诱发电位无创颅内压监测安全、简便、可靠～能够早期判断病情的进展～指导脱水剂的正确使用～还可以根据两侧的压力差预警脑疝的发生。 【关键词】 闪光视觉诱发电位,颅内压,无创,颅脑损伤 传统的有创颅内压监测是通过颅骨钻孔安臵探头于硬膜外、硬膜下、脑实质内或者脑室内从而达到直接监测颅内压力～但其技术条件要求 较高～操作复杂～有时脑组织碎块堵塞管道而使监测中断～并且可能引起颅内感染、颅内出血、脑实质损伤等并发症～其应用范围大受限制。闪光视觉诱发电位,flash visual evoked potentials～FVEP,无创颅内压技术具有无创、安全、简便、有效、可在床边监测等优点～近年逐渐兴起。我们随机选取2008年1月至2009年5月期间住院不伴有视通道损伤的中、重型颅脑损伤患者40例进行无创颅内压监护～现将应用体会报道如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组40例～男32例～女8例,年龄18，65岁～平均35.5岁。GCS评分:3，8分16例～9，12分24例。硬膜外血肿11例～硬膜下血肿9例～脑挫裂伤及脑内血肿20例。 1.2 颅内压监护方法 应用NIP410型无创颅内压监测仪,重庆海威康公司生产,～被测试者平卧～双眼闭合。将眼罩紧贴于眼眶并固定～记录电极分别臵于枕骨粗隆上1.5cm两侧～相距3cm。参考电极臵于额部中线发际处～接地电极位于眉间～电极间阻抗低于50kΩ。光源为黄色氖光～波长,590〒5,nm～亮度20000cd/M2～闪光刺激频率1.0 Hz～闪光脉冲宽度2ms～闪光次数70次。FVEP波形识别:N2波如果是的尖头波～取值点在波峰,如果是平头波或马鞍型波～则取值点在平头波或马鞍型波的中间部分。观察N2波潜伏期,以N2波潜伏期的延迟时间为指标～机器测算出颅内压值。同时输入血压参数～机器计算出脑灌注压。每6h监测颅内压一次～病情变化随时监测。 1.3 治疗方法 手术治疗29例～非手术治疗11例。本组病例均根据颅内压应用脱水剂～颅内压小于180mmH2O一般不采用脱水治疗～颅内压大于200mmH2O着行积极脱水治疗降颅压。颅内压持续性增高或两侧压力差逐渐加大时～及时复查CT～对颅内血肿增大、中线明显移位等有手术指征的患者进行手术治疗。 1.4 结果 入院时颅内压 80，180mmH2O 8例～180，350mmH2O 20例～大于350mmH2O 12例。颅内压有逐渐增高趋势的～复查CT颅内病变均有不同程度加重～其中血肿增大8例～脑挫伤和脑水肿范围扩大12例。颅内压持续升高难以控制者～预后不佳。本组死亡8例～其中手术后死亡6例～保守治疗死亡2例。死亡组中颅内压 400mmH2O 1例～大于500mmH2O 7例。 2 讨论 FVEP是指非模式的闪光刺激视网膜从而引起枕叶皮层的电位变化,1,～反映视网膜到枕叶皮层通路的完整性。颅内压升高时～神经元及纤维缺血缺氧～乳酸浓度增高～脑脊液pH值降低～神经电信号传导阻滞～FVEP潜伏期延长～其延迟时间与颅内压成正比,2,～也就是根据传导时间来确定颅内压的值～传导时间长～颅内压则高,传导时间短～颅内压则低。近年来国内学者,,进行了应用FVEP无创监测颅内压和有创监测颅内压的对比研究～结果表明两者之间差异无统计学意义～表明FVEP可以用于神经内外科患者颅内压的动态监测。FVEP检测具有无创、安全、简便、可靠、容易操作等优点～能代替复杂的有创颅内压检测～在以下方面发挥其作用。 2.1 有助于早期判断病情变化 颅脑损伤患者病情多变～甚至因脑水肿加重或颅内出血增加而出现脑疝～但往往是先根据临床表现判断病情～之后再去做CT检查～这就耽误了手术等抢救时机。颅内压是较为敏感的指标～比一般生命体征和意识状态能更早地发现颅内情况变化,5,～颅内压的升高早于症状体征的出现～两者有一定的时间差～仅表现为嗜睡的患者～但颅内压可能已经升高。当发现颅内压升高之后～马上作CT检查～则可缩短明确诊断的时间,能及早地对患者进行救治。 另外～无创颅内压监测的同时输入血压参数～机器可计算出脑灌注压 (脑灌注压,平均动脉压,颅内压),通过脑灌注压可以了解脑的血流量、含氧量。颅内压升高导致脑灌注压降低～脑血流量下降～使脑组织缺血缺氧～加剧了脑水肿～颅压更高～患者预后不良。保证脑组织得到适当的血流灌注是颅脑损伤治疗中的关键～颅内压与脑灌注压的 监护～能够动态了解供脑血流～有助于指导治疗。有学者认为～脑灌注压维持在70，100mmHg最佳～低于60mmHg时～脑氧含量下降。维持较高的脑灌注压水平～可以缓解脑缺血～改善预后。本组中脑灌注压大于70mmHg的～预后均较好。 2.2 指导脱水剂的使用 甘露醇可缩短FVEP N2波的潜伏期,6,～也就是说FVEP能观察到甘露醇使用之后颅内压的变化。对颅脑损伤患者在无颅内压监护的情况下～使用甘露醇有一定的盲目性～往往造成使用量偏大～时间偏长～甚至正常颅压或低颅压患者也使用。若甘露醇用量过大～脱水过度～可能会影响水电解质、酸碱平衡失调～甚至引起肾功能衰竭。应用无创颅内压监测～能够很好地指导脱水剂的应用～可以根据颅内压的变化～决定用法用量。颅内压在180mmH2O以下～我们不主张脱水～颅内压大于200mmH2O才考虑用药。颅内压接近正常时～及时停用。在本组中～没有一例并发肾功能障碍。 2.3 脑疝的预警 FVEP无创颅内压检测可以分别监测两侧诱发电位的传导～测出两侧N2波潜伏期的时间所对应的颅内压～判断大脑两侧的压力梯度～此一特点是有创颅内压监测所不具备的。如果颅内有占位性病变～占位侧N2波潜伏期延长～其颅内压值必然增加。如果两侧颅内压差很大～达到150mmH2O以上时～压力由高处向低处传递～形成脑疝的机会极大。本组一例脑外伤患者入院时～CT检查右侧颞顶部少量硬膜下血肿～中线居中～颅内压右侧230mmH2O,左侧190mmH2O。6 h后颅内压右侧650mmH2O,左侧480mmH2O,压力差达到170mmH2O～复查CT血肿明显增大～中线明显移位～经及时手术治愈。通过颅内压变化的趋势～及时观察并准确地判断脑疝前驱期～采取积极的干预措施～可阻断脑疝的形成～减少继发性脑干伤～大大提高救治成功率～改善预后。 应注意的是～视通道损伤会引起N2波潜伏期延迟～数据不能反映真正的颅内压水平～但动态颅内压监测趋势与病情变化是一致的。另外,个别波形不典型,还需要积累更多的使用经验进行判别。 【参考文献】 ,1,Desch L W.Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus ,J, ,2,周冀英,彭国光,程远,等.闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性研究,J,. 中华医学杂志,2003,83,20,: ,3,么宪伟,陆兵勋,李艳丽,等.闪光视觉诱发电位无创监测颅内压的可行性临床应用,J,.中华神经科杂志～2004, ,4,周青～徐如祥～刘策～等(无创颅内压监测仪在颅脑损伤中的应用,J,.中华神经医学杂志～ ,5,胡群亮～张赛(4050例颅脑创伤患者颅内压动态监护的临床,J,.中国急救复苏与灾害医学杂志～ ,6,周竹娟～郑健～赵士福～等(甘露醇干预对闪光视觉诱发电位影响的研究,J,.中华医学杂志～