多巴反应性肌张力不全的临床分析（附六例报告）

多巴反应性肌张力不全的临床分析（附六例报告） 多巴反应性肌张力不全的临床分析(附七例报告) 【 摘要】 目的:研究多巴反应性肌张力不全(DRD)的临床特点,以提高对本病的诊治水平。方法:对我科诊治的7例患者的临床现、辅助检查、诊断及治疗情况进行分析。结果:7例患者3男4女，来至4个家系，其中一家为三姐弟，一家为双胞胎。发病年龄在1,7岁之间，均表现为最先累及下肢的肌张力不全，行走困难，早晨轻，下午和晚上重，持续较长时间者会出现弓形足。辅助检查一般没有特殊发现，多种治疗无效。经我科诊断并给予小剂量多巴制剂试验性治疗，数小时即有明显改善，规律用药后完全恢复正常。结论:本病是以肌张力不全为 【1】首发症状，伴有帕金森病的表现，早期诊断并予小剂量多巴制剂治疗效果明显。 【 关键词】 肌张力不全 左旋多巴 帕金森病 多巴反应性肌张力不全(Dopa-responsive dystomia，DRD)，是一种少见的锥体外系疾病，以肌张力不全为首发症状，呈日间波动性，伴有或不伴有帕金森病的表现，多在儿童和少年期起病，采用小剂量多巴制剂治疗有特效。国内报告较少，现将我们诊治的7例报告如下。 临床资料 例1、女，12岁，第4胎第4产，足月顺产，发病前发育良好。5岁时首先出现马蹄内翻足，步态蹒跚，行走不便，当时曾多处求诊，未有明确诊断。行走困难逐渐加重，异常缓慢，晨起时尚能独行去学校，放学时需人搀扶才能返家，终至退学。就诊时为下午4时，患儿由双人搀扶入诊室，不能单独站立，行走时躯干摇晃，右足拖地，四肢、躯干有细小的不自主运动。查体:智力正常，发育正常。双眼外展、内收时有细小震颤，其余活动正常，双眼底正常，无K-F环。指鼻试验因上肢震颤不能完成。四肢、躯干肌力正常，肌张力略增高,右下肢踝阵挛阳性,腱反射活跃。无肌肉萎缩，双侧马蹄内翻足。拟诊DRD，服用1/4息宁控释片(每片含左旋多巴200mg,卡比多巴50mg)，试验治疗2天，患儿症状明显改善，震颤消失，行走虽依然缓慢，但较前平稳，不再需人搀扶。诊断明确后增加至每次1/4片，每日2次口服，症状日益改善，10余天后即重返校园。随访8个月,患儿一直坚持用药(药量同前),除马蹄内翻足尚须手术矫正之外，余均正常。 例2、女，9岁，第8胎第7产，足月顺产，系例1之胞妹，新生儿期未见异，之后动作发育迟缓，10个月会坐，1岁半会站，四肢僵硬不灵活，3岁始能独自行走，但步态异常，经常摔倒，曾被诊断为“脑性瘫痪”。症状进行性加重，膝关节僵直，不能下蹲，大小便不能自理。行走时腰部前突，必须由他人扶持才能迈步，黄昏时尤为严重，卧位时亦不能自行移动。查体:发育正常，智力正常，吐字不清。四肢肌力正常，肌张力增高，脊柱无侧弯或前突，双下肢僵硬， 膝关节不能屈曲，双侧踝阵挛阳性，双足下垂。拟诊DRD，试服1/4息宁控释片后症状即明显减轻，3天后膝关节能自由屈曲，家长牵一只手即可缓慢行走，但同时出现手部和肩部的不自主动作，增加至1/2片后不自主动作消失，患儿生活可以自理，吐字较前清晰，并可独自缓慢行走，坚持服药，日渐好转。后随访7个月，语言流利，行走与常人无异。 例3、男，6岁，第9胎第8产，足月顺产，系例1、2的胞弟，主因双下肢僵硬伴行走困难半年。发病前半年自觉双下肢僵硬，行走困难，病情进行性加重，症状以午后为重，尤以晚上明显。曾被诊断为脑瘫。查体: 发育正常，智力正常，颅神经正常，四肢肌力正常，肌张力增高，脊柱无侧弯或前突，双下肢僵硬，膝关节不能屈曲，四肢腱反射活跃，病理征阴性。脊髓MRI正常。拟诊DRD，服1/4息宁控释片后症状即明显减轻，2天后症状缓解，膝关节可自由屈曲，后随访活动如常。 、5，16岁，系一对龙凤胎患儿，足月顺产，出生时正常，1岁多会走。于1岁半左右高热例4 后双双出现行走困难，先后到北京、西安等地就诊，曾做过头颅磁共振检查、肌电图及各种血液化验检查均未见异常，先后被诊断为“脑白质营养不良”、“脑瘫”，经脑活素、针灸、康复等治疗无效;病情进行性加重，症状上午轻下午重，严重时患儿行走困难(走10米左右会跌倒)、言语不清、流涎，生活不能自理，上学得用推车接送。查体: 发育正常，智力正常，颅神经正常，四肢肌力正常，肌张力增高，脊柱无侧弯或前突，四肢腱反射活跃，病理征阴性，行走时躯干摇晃，有马蹄内翻足，男孩较重。拟诊DRD,服用1/4息宁控释片(每片含左旋多巴200mg,卡比多巴50mg),试验治疗当天女孩即感觉下肢有劲并行走2公里，1月左右随访，男孩可以独立行走，女儿与正常儿童无异，且语言流利。 例6，男，8岁，4岁时出现下午左侧肢体发僵，脚尖内勾，易跌倒，走路笨拙。有晨轻暮重现象。否认特殊个人史及家族史。体检:智能正常，颅神经正常，双眼角膜未见K-F环，四肢肌力正常、肌张力正常、腱反射正常、小脑征阴性、无病理征，辅助检查血清铜蓝蛋白、肝肾功能、脑电图及颅脑CT、肌电图均正常，予以美多巴0.125g口服，当天症状消失行走如常。 例7，女，57岁，7岁时(之前正常)出现双下肢僵硬，行走困难，病情进行性加重，症状上午轻下午和晚上重，休息后减轻，至十几岁即丧失了自理能力，需有人搀扶或扶物才能移动身体，成年后病情未再进展，伴语言不清。曾先后到北京、西安就诊，影像学检查无异常，多种药物治疗无效。查体:智力正常，颅神经正常，四肢肌力正常，肌张力增高，脊柱无侧弯或前突，腱反射正常，病理征阴性，行走时需有人搀扶躯干摇晃后倾，有马蹄内翻足。予于美多巴0.0625g口服，试验治疗1周，患者症状明显改善，行走依然缓慢，但较前平稳，不再需人搀扶。 诊断明确后增加至每次1/4片，每日2次口服，症状日益改善，语言流利。现已随访2月，除马蹄内翻足尚须手术矫正之外，余均正常。 [2] 注:以上例1、例2已在中国实用儿科杂志做过报道。 2 讨 论 多巴反应性肌张力不全又名伴有昼间变化的遗传性进行性肌张力障碍和Segawa病，是一种少见的常染色体显性遗传性疾病。其特点为肌张力不全造成的进行性肢体活动障碍，严重影响患者的生活质量，但一经确诊并长期服用小剂量左旋多巴则可恢复正常功能，属于一种可以治疗的遗传性疾病。国外家系分析显示，该病大多数为常染色体显性遗传，外显不全，女性外显 [3][4]率为45%，男性为15%，极少数为常染色体隐性遗传。Nygaard 对4家系研究发现DRD基因位于14号染色体上，为该区域内的三磷酸鸟苷环化水解酶-I(GCH-1)突变所致。Furuk [5]awa 在另外两个DRD家系中证明存在酪氨酸羟化酶(TH)基因突变。由于GCH?是合成四氢生物喋呤的重要限速酶，患者脑脊液中生物喋呤的含量降低。四氢生物喋呤是酪氨酸转化为多巴胺的重要辅助因子，因此使多巴胺的合成受到影响。 多巴反应性肌张力不全常见于儿童期，女性多于男性。发病年龄一般在4-8岁，但可以早至婴儿期(如例2、4、5均起病于1岁多并曾被诊断为脑瘫)，晚至成人期。婴儿期起病者较少见，常被误诊为脑性瘫痪或痉挛性截瘫，成人期起病者症状类似帕金森病。初始症状往往是马蹄内翻足和由于下肢肌张力不全造成的步态异常。以后病情进行性加重，可以出现四肢僵硬，运动徐缓，面无表情。半数病人出现8-10Hz位置性、意向性震颤(不同于帕金森病的4-5Hz静止性震颤)，一般在成人期病情相对稳定(如例7)。某些轻症病人仅在午后有行走困难和疲劳感，写字握笔略久有写痉挛。体检时在某些患儿可发现踝阵挛和巴彬斯基征阳性。75%患者 [6]症状有晨轻暮重表现 ，即清晨刚起床时肌张力不全较轻，以后渐渐加重，黄昏时最为明显。日间休息后可稍有改善，但活动、运动后加剧。 诊断主要依靠临床表现，无需进行特殊检查。诊断依据:?有肌张力不全的临床表现，如肢体僵硬，步态异常等;?症状轻重有明显的昼间变化，晨轻暮重，并在活动后加重;?神经系统检查:肌力正常，部分患儿肌张力增高，踝阵挛阳性、巴彬斯基征阳性;?小剂量左旋多巴治疗反应迅速，疗效持久。本病应与脑性瘫痪、少年型帕金森病、扭转痉挛、肝豆状核变性、痉挛性截瘫等鉴别。 治疗可选用任何一种左旋多巴制剂，国外学者多推荐左旋多巴与卡比多巴合用。小剂量左 旋多巴往往能使症状迅速改善，即使病人已有较长时间的病史(如例7病史已近50年)，疗效 【7】亦相当显著。起始量一般为左旋多巴50mg，卡比多巴12.5mg，或左旋多巴每日0.7-2.9mg/k g、卡比多巴每日0.2-0.7mg/kg，根据需要逐渐递增。一般在患儿的功能明显改善时即可停止 加量，但必须终身持续服用，中断治疗往往复发。如左旋多巴用至每日300mg仍无良好疗效时， 要考虑其它类型的肌张力不全。 综上所述，多巴反应性肌张力不全是一种可以医治的遗传性疾病，对左旋多巴快速而持久 的反应性是其诊断的金。对于儿童期原因不明的步态异常，临床医生应考虑到多巴反应性 肌张力不全的可能，以便及时确诊，合理治疗。 参考文献 1， Nygaard TG,Marsden CD,Fahn S,et al.Dopa-responsive dystonia:Long term treatment respon se and prognosis. Neurology,1991,41:174 2， 杨彩风，景东，高晓玲，等.多巴反应性肌张力不全二例报告.中国实用儿科杂志，1999，1 4:436. 3， Markova E, Ivamva-Smolenskaya I. Phenotypic polymorphism of dopa-responsive dystonia in Russia. In: Segawa M, Nomura Y. Monographs in clinical neuroscience. vol 14. Basel: Karger, 1995.36-43 4 Nygaard TG，Willbelmsen KC，Risch NJ，et al.Linkage mapping of dopa-responsive dystonia(DRD)to chromosome14q.Nature Genet，1993，5:386. 5、Furnkawa Y，Shimadzu M，Rajput AH，et al.GTP-cyclohydrolase I gene mutations i n hereditary progressive and dopa-responsive dystio-nia.Ann Neurol，1996，39:609 6、Charle PD，Davis TL，Rodertson D，et al.Dystonia and unique muscle features.Arc h Neurol，1995，52:825. 7 Nygaard TG, Snow BJ, Fahn S, et al. Dopa-responsive dystonia: clinical characteristics and definition. In: Segawa M. Hereditary progresive dystonia with marked diurnal flucturation. Carnforth: Parthenon Pub Group, 1993. 21-35.