电针治疗视网膜色素变性的临床研究

电针治疗视网膜色素变性的临床研究 黑龙江中医药大学 硕士学位论文 姓名:白鹏 申请学位级别:硕士 专业:针灸推拿学 指导教师:东贵荣 20040501 缩略语表 RP 视网膜色素变性 SOD 超氧化物歧化酶 MS 平均敏感度 PRL 血清性激素催乳素 RPC 视网膜色素细胞 RPE 视1 9膜色素细胞层 ICGA 吲哚青绿血管造影 ERG 视网膜电图 FERG 闪烁光视网膜电图 RHO 视紫红质 ADRP 常染色体显性遗传视恻膜色素变性 ARRP 常染色体隐性遗传视嘲膜色素变性 RDS 视网膜慢性退化 RMl 视杆外节蛋白1 RGR 视网膜G耦联蛋白 NRL 神经视刚膜亮氨酸拉链 PRKCG 蛋白激酶CY一型 PKC 蛋白激酶 GNGT2 视锥转导子Y AOC2 特异性视网膜胺氧化酶 DHA 廿二磷六烯酸 CGMP 环磷酸鸟苛 黑龙江中医药大学硕士学位论文 摘 要 目的:观察电针对视网膜色素变性的作用，并判定电针与单 纯针刺在治疗该病上是否存在差异性，从而为临床建立治疗陔I离 的有效。 方法: 对37例视网膜色素变性患者随机分为电针组和单纯 针刺组。治疗前后分别进行视力、视野、视网膜电图记录以及两 治疗组问的对比，并分析病史长短对疗效的影响。 结果: 1 电针可提高视浏膜色素变性患者的视力，f乜针纠j仃 野检查中，两治疗组均有平均光敏度增强，平均缺损减少，但仪电针 组平均光敏度治疗前后比较有统计意义 P 0(05J，电针组i严均光敏 幅升高 P 0(05 。 5 病史长者治疗效果差。 结论:电针能明显改善视网膜色素变性患者的视力、视野、增 强视网膜神经纤维层的电活动，对视例膜光感受器层损伤的修复 有明显促进作用。电钊‘组疗效优于单纯针刺组。 关键词:电针 针刺 视网膜色素变性 视网膜电图 黑龙江中医药大学硕士学位论文 ABSTRACT functionofelectric observethe Purpose:To thediffm’encebetween ofretina and 、|pigmentarydegeneration on set electric and RP，andLlp acupuncturetreating acupuncture it( efficientclinicmethodfor treating dividedtwo at 37casesofRP groups Methods:Treating COIll randomelectric and acupuncture(Aftertherapy by acupuncture of in as eyesight，field (pared manyaspects，Such effectoftwo thecurative groups( eyesight，etc，andcompared curativeeffectreached ResnIt: 1 Theelectric acupuncture’S effectreached 69(44,(the curative acupuncture’S aremoreeffectivethan curativeeffectof eyesight 0(1paticnts fieldof about study eyesight 一0(1patients P 0(05 ( 3 In two groupspatients’averagephotosensitive cture iseffecterthan elec―-tric acupungroups( acupuncturegroup tile of wave distinct 4 In ERG，two rise，and study groups’Aswing ofelectric BW,,(VCdelitescence group acupuncture’s curative r recordhasinfluenceto 0(051( 5 Medical curativeeffects(( medicalrecordand poorer the of needlecan Conclusion:The eyesight electricity improve thenervefibl+e andfieldofvision RP obviously，strengthen patients retina in onesthat the retina，the damaged electricityactivity itsCUl‘ative obviousfaCilRation(Theelectric repaired acupuncture effect to superiorsimpleacupuncturegroups( Electric Tile acupuncture keyword: Acupunctm‘e ofRetina PigmentaryDegeneration Electroretinograln 黑龙江中医药大学硕士学位论文 刖 茜 视网膜色素变性 RP 是以夜盲和视野闷渐缩窄为土症的眼 病。祖围医学认为该病是因禀赋不足，命门火衰，或_IJl?肾亏虚， 精m不足，或脾胃虚弱，清阳不升使脉道不得充捕，m流滞涩， 日失所养，以致神光衰微，夜不见物，视野缩窄。现代研究证实 该病主要是基因缺陷所致，预后较差，若要完全治愈十分困一 i:， 至今仍未见报道。本病因现代医学没有确切有效的治疗乃。法且致 残率较高，给患者家庭及社会带来了沉重的经济负担，是严霹威 胁人们生存质量的疾病，因而，受剑眼科界的高度重视。 现代医学在RP的治疗上作了较多的研究，但是在药物治疗 方而上迄今为止尚无特效药物;基因疗法的疗效也不确l刀;视嘲 膜移植的治疗方法也在探讨之中。随着中医药俚治疗该ji_ ;i的IU牛 理研究、视野学研究、微循环研究【:取得的一定进展，研究者发 现虽然中医药不能完全治愈该病，但在延缓病情、改善疾痫症状 匕有明显疗效。而在众多的中医疗法中，针刺治疗因其操作简t、h 副作用小，疗效明显而逐步得到医疗界的广泛认可。 为观察电针治疗视网膜色素变性的作用，本课题组在辩证分 析后根据临床经验，对随机分组后的该病患者分别进行电针和单 纯针刺治疗。结果表明电针疗效优于单纯针刺:电针对1二那些处 于抑制和部分损伤的视神经细胞功能的修复起着积极作J1J，刈丛 础视力好，一病程较短的患者疗效更加显著，充分肯定了电针治疗 视网膜色素变性的作用。 黑龙江中医药大学硕士学位论文 综 述 一、祖国医学对视网膜色素变性的认识 视网膜色素变性的中心症候特征是因先天禀赋不足，脏腑精气 亏损，不能上注于目所引起。其主症为夜盲和视野缩小。次症有 视力减退，色觉障碍，耳聋或听力障碍，生殖器发育低卜，肥胖， 种具有明显遗传倾m的 慢 多指 趾 ，智能缺陷，鱼鳞癣等。是 性进行性视网膜损害的疾病，属中医“高风雀曰”范畴„。 一 病名 l、病名的含义 《秘传服科龙术论》将此病称为高风雀曰内障，《太、『圣惠 方-治眼内障诸方》称为高风雀目，《证治准绳??杂痫??七窍门》 称为高风内障，《审视瑶函??内障》称为高风障症，《目经人成》 j》称为 称为阴风障，《原机启微》称为夜盲，《千金要方一匕窍f 雀卣。 高风雀目之病名，从《诸病源候论》开始立沦，以后历代医家 600年问，病粥竟达十余利l。 都有论述，其病名数多，隋代至清末l 如以“入暮不见”为主症命名者有“夜盲”“黄昏刁i见”，以类象 比喻命名者如“雀目”“鸡蒙眼”“鸡摸眼”“鹊日”，以视野缩小 为主症者如“高风雀目”，“高风障症”，以发病痫机命名者，如“刚 衰不能抗阴之病”，“阴风障”。 高风雀目的认识和命名在中医眼科的长期历史阶段中，|j:|『于历 代医家对本瘸的病因病机，临床表现，病情发展和疾病转归等的 认识，是逐渐深化和发展的，随着不同的发展阶段，小I司的认识 水平，对本病的二大主症夜卣利视野缩小及病因炳机的认识符仃 偏颇，所以在命名|二各有侧重和片而的方面，长期以来形成一。瘸 定困难。 多名的状况，给学习和研究带米了 2、命名分类 以主症夜自命名:“雀目”病名最早见于公元610年的《诸摘 黑龙江中医药大学硕士学位论文 源候论》，谓“人有昼而睛明，至冥冥则不见物世谓之雀目，高其 如雀鸟，冥便无所见。” 以本病的丰要症状夜盲命名的较多，如《备急千金婴方》称“雀 盲”、《银海精微》称“黄昏不见”、《医宗金鉴??眼科心法要决》 称“雀目内障”，《眼科统秘》称“雀日昏睛’’，《眼科闸微》又称 “雀目”。 以主症视野缩小命名见于《审视瑶函》，称“高风障症”。 以夜盲和视野缩小两大主症命名:“高风雀目”一名苗。见j二7亡 代危亦林所著《世陕得效方》中，但在《秘传眼科龙木论》t I称 “高风雀目内障”与“肝虚雀目内障”，分立炳病名。《证治准纵??七 窍门》中称“高风雀日”。 以病因病机命名:《原机启微》称“阳衰不能抗刚之痫”，《I。I 经大成》称“阴风障”等。 二 病因病机 《灵枢??大惑论》日:“五脏六腑之精气皆上沣于曰而为之【晴。” 《灵枢??邪气脏腑病形》日:“十二经脉，三百六一I。五络，其f『『|(气 皆l于面而走空窍，其精阳气上走于目而为精。”《素问》言“肝 开窍于目”、“盯受血而能视”、“肝气通于目，肝和则曰能辨:Fi色 矣。”以上所述，阐明了目与五脏六腑、精气血的密切关系。《1if 视瑶函》“日为至宝论”中进一步指出:“神光者，消EI中自然能 视之精华也，夫神光原于命门，通于胆，发于心，皆火之用事。„„ 大抵目窍于肝，生于肾，用于心，润于肺，藏丁(牌。”先贤所述， 不仅深刻阐明了眼是脏腑经络气m的精华所形成，刚时亦将眼病 是标、病本在脏之理寓于其中。 视网膜色素变性中医称为高风雀目，亦称高风障。对其病冈病 机的认识，首推《原机启微》，文中称其为阳衰不能抗圳之病，:L 要病机是阳衰阴盛，阳衰阴盛的根本原因有二:一是忧思恐怒，劳 役饥饱，过昕小节，伤及脾胃，阳气F陷;?是怒伤川??，恐伤肾， 删’肾受伤，精血亦小能牛。土生万物，为15I 【气之源，刚气下陷， 则五朋:六腑之阳气皆衰。肌为风木之脏，(藏『缸液，居栩火，具有 黑龙江中医药大学硕士学位论文 疏泄牛发之能;肾藏精，，，水火之源、精气之根，发六腑之刚，滋 五脏之阴。。忧崽恐怒伤及肝肾，导致真„不足，劳役饥饱，损伤 脾胃，致使中阳虚衰，先后二阳不足，阳衰阴盛则夜视阁见。j,l: 为解释仪盲的主要依据，但很多忠者青少年?寸期在夜盲基础h 视力就明显下降，且无忧思恐怒、劳役饥饱的病史可询。多数认 为本病与遗传有关，用先天禀赋不足、元阳虚哀解释史为确切。 因脾阳根于肾阳，。肾阳不足，脾阳失于温养而升举无力，精气帆 卅i能上荣于曰，则发为本病。这一观点在很多巾医眼利-6U辈的文 献论述中可得到证明。如河北庞赞襄老先牛在《叶t医眼科临床实 践》一中提m，此病多由先天不足，肿|5【_l不振，导致肝虚mI瘀， 精气不得卜承于目所致;四川已故中医眼科教授陈达犬认为，腓气 过虚，刖:脏真阳不足，阴气偏胜而导致本病:上海已故中医眼科前 辈姚和清老先生亦提出本病是由脾阳卅i足、生化之源哀竭所th 二 证侯分类 高风雀目的证侯分型比较多，有提出分为3型:1漪阳个足、 肝肾阴虚和肿虚气弱型[2J 有分为5型:元刚虚衰，脾肾„虚，川 ’肾阴亏、脾失健运、清阳下陷，脉络闭塞和气m阻滞I3i掣;还丫丁‘分 为4型:肾阳不足、肝肾阴虚、脾虚气弱和气虚帆瘀”】型。在临床 诊疗中由于所见病例的多少，临床表现症状的差别，及个人的学 术思维方法和多方面因素的影响，呈现出不l司的辨证分型。自‘根 据《中医眼科学》、“中医虚证辨证参考标准”、结合诊疗经验;I舒忠 者分为肝肾阴虚型和脾肾阳虚【5J型;也有辨证分为盯虚血少掣，肾 阴虚型，肾阳虚型【61;以及按全身辨证分为气滞血瘀型，川?肾阴虚 71 型和脾肾阳虚型I 四 治疗概况 l、内治法 ，巾医学认为，RP 视蚓膜色素变性 多为先入叫i足，命?火 衰;或后天失养，阳气下陷，不能升清;或肝肾j‘损，精血不足;或 脾胃虚弱，清阳不升而致，故多从脾、肝、肾论治。据RP的伴 随症状可分为肾元虚衰、肝肾虚衰、脾虚气陷3型。 ?肾元虚衰症见夜盲多年，视力减退，伴见身背艮寒，四肢 不温，耳鸣耳聋，腰酸膝软，夜间多尿，舌淡苔净，脉细弱无力; 男子可有阳萎、早泄、失精，女子可见月经不凋、白带多咖清稀 等症。查眼底iJ。见视乳头呈蜡黄色，ff『|(管变细，网膜污秽，周围 有骨细胞色素。治宜温补元阳。方刖肾气丸或右归丸加减，配以 活m化瘀药 如丹参、郁金、夜明砂、鸡内金、山楂等 。J一氏【8J 川中药夜明方治疗46例 92只眼 ，采用视力、视敏度、闪光观『例 膜电图检查等指标进行临床观察。通过比较，认为仪明方对RP 天元阳不足，后天失养所致，治疗以补元阳为主，兼养肝健脾胃， 并配以饮食及针灸疗法，取得一定疗效。冯氏等【lo】采用补肾叫l二1 活性检测，结果证实补肾明目药可显著改善原及性RP忠者四消 SOD活性。 ?肝肾虚衰症见夜盲多年，羞明畏光，光线暗时视物不清， 伴见心烦失眠、头眩耳鸣、口干或渴或不渴，舌红少苔，脉绌数。 眼底表现同上，视野缩窄。治宜补益肝肾，方用驻景丸加减。九 眼千不适，可加沙参、麦冬、五味子;失眠加夜交藤、合欢花;如 眼底』fn管明显变细，视网膜有色素堆积，色泽污秽者，宜选加卅 参、川I芍、牛膝、夜明砂等，以活血化瘀，通络消滞。侯氏等„I 只眼 RP患者用中药夜明方，对其治疗前后的视力、视敏度、闪 光视网膜电图的改变进行了比较。结果92只眼。 _J好转76』?艮 82(6, 。 ?脾虚气陷型症见夜自多年，视物昏蠓，全身可见神疲乏力， 懒言少食，，耳呜耳聋，舌淡，苔薄白，脉绌。眼部表现同前，视 野缩窄。治宜补中益气、升阳举陷。力‘用补rI，益气汤加减。如视 网膜色青灰，加1菟丝子、枸杞子以滋阴补肾，还可加少量活11:【:L化 瘀之药，如丹参、川芎;如视网膜上色素堆积者，可加夜明砂、鸡 黑缆江中医药太字破士学位论叉 4I用益气明目丸治疗脾胃气虚型 内金、谷芽等消食散积。李氏等『1 RP取得一定疗效。 2、外治法 3 f,J0， 功能有改善作用。张氏等【16】采用钊药并用的方法治疗RPl 71对RP患者进行针刺治疗，发现 也取得了满意的疗效。仙石氏[1 患者在治疗后视野扩大，视功能改善，认为是由于视嘲膜功能开 始恢复所致。通过针刺治疗，可能使睫状体动脉系统发，Ii扩张， 增加了脉络膜的血液供给，使视列膜的视细胞层血流供给晕增句l ， 促进未完全死亡的视细胞功能恢复，从而在该相应部位见到视野 的扩大和新的可视域。使睫状体动脉发生扩张最有效的是眼周闱 穴位，特别是睛明、球后、承泣等眼眶内穴位。 ?电针疗法 该法可代替手法持续运针，凋'is刺激量，以提 高疗效。 ?穴位注射法足将药物直接注射到八位上来治疗眼病，常刚 射液等。 3、中西医结合治法 吴氏等‘181采用现代静态定量视野检测技术，对中『廷药治疗即 SI，H以 zI，心 眼较IF常对照组降低，治疗敏感度获得一定程度l!l 程度的改善，脾肾阳虚型和常染色体显性遗传犁具有统计学意义。 ?提出MS基础上的动态视野分析法，发现各型RP的、Ij均视野范 围在治疗后发生一定程度的扩大，在常染色体姥性遗传和小于5 年病程组的患者有显著意义。认为中医药对延缓RP病情进展、 保持中心视力具有特定的临床意义。 二、现代医学对本病的认识 „ 发病机理的研究 91 ADRP的致病耀 吲 1、分子生物学研究进展一RP致病基因fl 黑龙江中医药太学硕士掌位论又 同时突变。 2、血清微量元素 P的发病可能与zn、cu、Fc、 Cu、Fe、Ca、Mg的含量，提出R Ca尤其是Zn、Cu的代谢异常有关。 彭氏等„1用放射免疫法对43例绝经期后RP 3、血清性激素 患者进行血清性激素催乳素 PRL 等研究后提出性激素I勾环境的 浓度进‘步对照研究提出设想:是否可以认为RP足PRL浓』耍增 高在眼病方面的表现。 二 RP的实验研究 l、血管内皮(血小板功能变化 占氏【23‘241报道视嘲膜色素变 性患者病理过程中存在血管内皮(血小板功能紊乱，但非自由荩损 伤所致。作者还提出血管内皮(JnI(小板功能改变的检测结果uj作为 对视网膜色素变性患者进行辨证分犁的客观指标之一。 of 2、视细胞凋亡 刘氏等[251报道RCS RoyalCollege 主(RPE 视网膜色素细胞层 紊乱和视I酬膜新生血管是视例膜变 性的晚期病变。 6】通过 1例 陈氏等【2 3、视网膜的组织病理和超微结构观察 ADRP的视网膜组织病理和超微结构观察，认为超微结构(变化提玎; 感光细胞能量代谢系统和自噬系统功能障倡。 丁氏‘271等通过检测35例原发性RP 4、If?液流变学的观察 患者及29例其它眼病患者和30例止常人的缸液流变学指标发现: 原发性RP患者存在血液流变学异常，血液流变学的改变nj以加 重病情。 赵氏等128J通过对37例RP患者 5、吲哚青绿血管造影特征 黑龙江中医药大学硕士学位论文 行n引哚青绿血管造影 Indo cyaninegreenangiographyICGA ，并。j 血管形成。 50 张氏等[291通过测量75例IJl 6、视网膜电图 ERGs 观察 R 眼RP病人的ERGs及分析其b波振幅发现:f11P的ERGs以b 波振幅重度降低与记录不到波形为主。f2 少数年龄较轻的视刚膜 色素变性者的视网膜内层细胞功能尚未明显紊乱。f3 所有RP病 人的视力与年龄呈负相关，差异有显著意义。但也存在幼亿t的M』J 与振幅很差的病例，可能与1:tP类型有关。 4 视网膜色素变性病人 的视网膜细胞功能损害从周边向中心发展进行，EROs检查还可以 给RP临床分型提供依据。 Falsinit 7、闪烁光视| 【习膜电图fFERG 30]通过对J瑕研究发现 R 降低取决于闪烁光频率，表明了黄斑内外层视网膜受剑,1il刊科』耍 分型的RP的锥体系统功能失调有潜在的意义。吴氏等13|】通过进 一步研究发现黄斑局部FERG基波与二次谐波的比值变化农l刿r 视网膜内层与外层的相对损害程度，随着病情的发展，黄斑部内层 的损害有加重的趋势;不同遗传分型的视网膜黄斑功能受损烈度 的定位诊断具有临床意义。 三 基因定位、克隆研究 1、视紫红质 rhodopsin，RHO 基因 外显子，编码384个氨基酸的视紫红质，这是‘个在图像转导通 道中起作用的G一蛋白耦联受体。每’‘视紫红质分子折叠7次跨 越视光感细胞外节膜，在细胞浆内形成4个袢，同时还在旁间问 隙中形成3个袢。维生素A结合在第7个跨膜端的第296何点的 00 赖氨酸残基上，视紫红质的功能是激发级联反应，至今发现厂1 黑龙江中医药大学硕士学位论文 多种RttO基因突变。有趣的是，Breikers等[32I发现视紫红质基洲 现，而C167R突变引起II类表现。Reig等[33]发现，视紫红质纯 合Glyl88A rg突变发病年龄比杂合子晚，说明视感光器退化小是 器的杆外部部分。视紫红质基因编码光易感的色素定位在杆外部 分，通过吸收单个光子产生级联反应。目前认为RHO基凶错义突 变编码出功能异常的RHO蛋白，因此引起视功能紊乱，甘j暑 dominant ADRP autosomal 常染色体隐性遗传视网膜色素变性 ARRP ，无义突变编码出无功 能的不完整的RHO蛋白，在杂合子个体，因具有一个正常的等位 基因可编码出正常的RHO蛋白，以维持日常的生理需要，因此表 型正常;但在纯合子个体，因完全表达丧失_:r证常功能的RHO蛋 白，导致视杆功能异常，引起ARRP表犁。 2、视网膜慢性退化 peripherin,retinaldegeneration 基因 基酸的特异光受体蛋白，有4个跨膜疏水区。编码蚩白在视锥、 视杆细胞中均有表达，蛋白由两个业单位组成，一个P,RDS分子 町与另一个P,RDS分子或一个视网膜外层膜蛋白1 ROM1 分子 组成二聚体，为光感细胞特异糖蛋白，町能作为一种粘附分了参 与光受体形态形成，发挥稳定外部片段盘状结构的功能。P,RDS 视杆,视锥细胞及视网膜营养不良【3“ 3、氧调节光受体蛋白1 proteil31，ORPl 基因 180 IM 定位在8p11一p21 RPl，M100 ，由4个外显了组成。 RPl基因编码21 2284 J， 北美 5bp缺失羽1Ar9477X无义突变占该基因突变59,m 素蛋白，而双皮质素蛋白缺陷在人中常引起无脑回[381。该基凶表 达受视网膜内氧含量训节， 部分氨基酸序列与人类 doubleco 外部分或维持睫结节的蛋白转运。 1 定位在1 成，编码35i个氨基酸的特异光受体蛋白，为含3个跨膜区和1个亲 水尾部的膜蛋白。Kajiwara等【39峙艮道了双基凼ADRP，所有患告均 有P,RDSLeul 突变的杂合子，而单独携带P,RDSLeul 子均兀临床症:帙。Dryia等【40l发现P,RDS基凶Leul 1 基因Glyl 子，则P,RDS自身形成二聚体，可以代偿部分二聚体的功能。 定位在10q23，氏14(8kb，包括7个外显予【431，编码291个氨基 酸。视刚膜色素上皮细胞是‘特定单层细胞，与光受体细胞相邻， 在视光中起基本作用，它的一个功能是从仝反式视黄醛还原成11一 Gly277有tbp的插入 GGA―GGGA 。 医】 黑龙江中医药大学硕士学位论文 基酸。NRL为一个亮氨酸拉链转录因子，在视感光受休和视网膜神 经细胞中表达，编码亮氨酸拉链家系的DNA结合蛋白，可能调1，视 视杆完全失去功能，有受s视锥调节的超IE常视锥功能。 7、视锥一视杆同源盒 cone―rodhomeobox―con taining gene，CRX 基因 CORD2，MIMl 突变和E1 68 缺失1bp 。视锥一视杆营养失调有早期视力损害，最初 失去色觉和视敏感性，最后是夜盲和外周视野损害。在‘些极端IIj ;i 例中，有J。泛的进行性视网膜色素沉着和。一卜I央及外周脉络儿蜓视刚 膜萎缩【4引，而另一些家系中这些体征见0i到。 8、其他相关基凶 蛋白激酶C 定位 l 在19ql3(4 RPl1 ，编码一种存在于视网膜。 J的36个氨基7唆的蛋 1 49I发现 PRKCG基凶Ar9659Ser突变与疾病共分离。 定位在l F31 基因 基酸。AI(Maghtheh等【50】报道一个英国家系有外娃刁i企，病人赴十 几岁时有夜盲和视野丧失，一在30多岁发展为儿叩全卣。 家系中发现有PRPF31基凶的替代、缺失和插入。 asel，IMPDl 基因 定位在7q31一q35 RPl0 。该位点甲(发和迟发犍 5 2 J。 ADRP均有报道，与次黄苷单磷酸脱氢酶1基冈突变相关1 3(17 RP9定位在71 1 2cm范围内，Jor―dan等【53J也证实该 5(1(P1 41。 位点的存在。可能与Pim(1激酶基因突变斗曰关[5 RPl3定位在1 I基 7p13(3的5CLTI范嗣内，对该区域内的RCV 51。 因检测未发现突变，可能与PRPC8基凶突变相关[5 RPl7 7s1 604和 Bardien―Kruger等1561将其定位在l7q22上D1 Dl7S948之间1 cM范围内。denHollander等1571对特异性视例膜胺 氧化酶 AOC2 基因和视锥转导予v fGNGT2 基因检测未发现突 变。 RPl 3一q23上D1$442和D1 8定位在1P1 内。家系有夜盲、眼底典型视网膜色素沉着、外周骨针形成、，‘ 重的视网膜动脉硬化、进行性视野缺损伴。 J外环:状卣，t量。 ChakarovaI州’等认为与人HPRP3基因突变相关。 RP临床表现尤明显区分。由于一些神经退行性疾病由CAG重复 RP9、RPl ，未发现cAG扩增与ADRP相关。 四 临床分型及治疗 1、临床分型 通过临床、I乜生理和心理生理的标准可分四型，1型有JI泛 的眼底色素病变，视嘲膜电流图 ERG 榆测不到视锥和视杆;II，怛 和IlI型视网膜上有更明湿的色素病变。II攫有明显的视柑细胞 ERG功能丧失，视锥细胞潜伏期时间延艮;III型病人有正常的杆 细胞功能和锥细胞潜伏期;IV型病人为眼底镜检奄和功能性。“定 界”疾病。 也可分I类 早发型 :患者早期失去视杆敏感，晚期失去视锥 敏感，发生夜盲年龄小于10岁;II类 迟发型 :区域性同时火去视 锥和视杆敏感，发病年龄大于20岁。这两型根据可测的朴细胞 ERG的持续性及该病早期受累视网膜色素沉着分布可分为哟;敞J口 黑龙江中医药大学硕士学位论文 D 和区域型 R ，分别相当于早发型和迟发型。 2、治疗 1 视网膜移植和人工视网膜 E 前，人们还只能进行外层视网膜的移植，目的是替代已变性 的感光细胞并与内层视恻膜重建有效的细胞连接，有部分病例视 力和视野有不】列程度的改善‘611，但视网膜移植要推J一用于治疗，排 斥反应、手术并发症、长期疗效和功能重建等都需进‘步研究。 人工视网膜也就可能成为现实。 2 药物 维生素A可以延缓视杆视锥细胞丧失丽j―泛用于临床。动物 作用?J。钙离子是视网膜光传导的生化过程和细胞凋亡中毛婴的 信息传导介质。争5离子拈抗剂地尔硫卓经腹膜给约，对rd小鼠j楚 6‘„。 性的感光细胞有‘+定疗效，并可存留一定的视功能l 3 凋亡与生长因子 各种遗传类型的RP都以凋亡为其共同通路，调何凋亡的7I:化 因素很多，如DHA 廿二磷六烯酸 可调节神经递质的释放和擞取 以及cGMP 环磷酸鸟苷 的代谢。它不但延缓感光细胞的捌亡，还 能使发生凋亡的细胞数降低。目前研究最多的是生长因子，它『_『-『延 缓感光细胞变性过程，促进RPE和感光细胞的再生，对感光细胞有 保护作用【6“。 4 基因治疗 核酶是‘种中型RNA分子，可识别特异性的片段并J打‘生裂解 催化清除异常基【爿。锥头核酶体外研究对治疗视遗传性视网膜病 能在形态和功能上得到校正。 黑龙江中医药大学硕士学位论文 临床研究 1(资料和方法 1(1临床资料 大学附属第一医院眼科和哈尔滨二四二医院眼科住院患者共37 例，随机分为电针组和单纯针刺组;电针组18例，其中男15例， 月，平均6(22年;最好视力0(8，最差视力为手动。两治疗组经 统计学分析无显著性差异。 1(2病例选择标准 1(2(1诊断依据 8] 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》【6 1 是一种具有隐性遗传的进行性慢性眼病，儿童期即开始， 多累及双眼，常为’家数人同患此病。 2 夜盲是本病的特点。早期即有晚间视力减退，以后逐渐发 展成夜盲。晴适应检查，早期杆体功能下降，杆体曲线终末阂值 升高，后期杆体功能丧失，形成高位的单相曲线，即代表单纯锥 体功能的曲线。 3 早期视野有环形暗点，以后逐渐缩小成管状视野。晚期可 出现蓝色盲。 4 眼底视网膜血管明显变细，可见色素斑点，形似蜘蛛或骨 细胞沿着血管分布，早期分布于赤道部，以后逐渐向周边部及后 极部扩展，晚期视网膜呈青灰色，视乳头呈蜡黄色萎缩。前者眼 底不见色素沉着，后者眼底有闪耀性小白点。 5 后期可出现并发性白内障和青光眼 变。如果视觉诱发电位 VEP 存在，显示黄斑功能良好。 黑龙江中医药大学硕士学位论文 1(2(2纳入病例标准 凡符合视网膜色素变性诊断依据，愿意配合整个治疗过程可 纳入研究病例。 1(2(3排除病例标准 年龄65岁以上、妊娠或哺乳期妇女、其它继发性眼病所致夜 盲患者;未按规定针刺无法判断疗效者。 1(3治疗 1(3(1选穴: 1 主穴 睛明、球后、 瞳子髂、太阳、风池、光明、足三里; 2 配穴 肝肾阴虚型: 肝俞、肾俞、太溪、三阴交; 脾肾阳虚型: 脾俞、肾俞、中脘、关元; 气虚血:滞型: 心俞、膈俞、气海、血海; 1(3(2治疗方法 以上穴位常规消毒后，采用苏州医疗用品厂’生产华佗牌中O(35 ×30ram的毫针针刺。 1 电针组:针刺镊气后，除睛明、球后穴外，其余各穴接广 东汕头医疗器械厂生产6805A型电麻仪;虚证实证均行疏密波， 强度以耐受为度，每次通电30分钟后起针。 2 单纯针刺组:先针刺睛明、球后穴，得气后留针30分钟， 不提插捻转;其余各穴每1 0分钟行针一次，行针时间5分钟，针 刺期间虚证实证均平补平泻。 1(3(3疗程 每日1次，1 5天为1疗程，休息1天，一般治疗2疗程。治 疗起始与治疗结束时分别进行视野和视网膜电图的检查。 1(4仪器设置 1(4(1视野检查 使用重庆泰克公司生产的TEC一3全自动电脑视野计。测试用 黑龙江中医药大学硕士学位论文 背景灯发光强度3 300ms-1000ms。 1(4(2视网膜电图检查 使用重庆泰克公司生产的TEC(150V视电生理仪。ERG的电 极为角膜接触电极和盘状电极，采用半球形闪光刺激器，刺激光 常规安放电极，测试闪光视网膜电图。 2(结果 2(1疗效标准 参照《中医病症诊断疗效标准》[691 等于1行 ?视野中心暗点缩小或绝对暗点变为相对暗点 无效:视力无进步或退步。 2(2疗效分析 2(2(1电针组与单纯针刺组疗效对比分析 见表1 。 表1 X2 4(60P 0(05 单纯针刺组38只眼中好转1 7只眼，无效21只眼，有效率达44(74,， 2(2(2基础视力与针刺疗效关系 见表2 表2 黑龙江中医药大学硕士学位论文 P2 0(05 X21 4(84P1 O(05X22 4(96 基础视力 0(1患眼在两治疗组中疗效均高于基础视力? 0(1的患眼;电针组与单纯针刺组不同视力问的差异有显著性。 组不同视力疗效比较的统计值，x22、P2指单纯针刺组不同视力 疗效比较的统计值 X2检验 2(2(3电针组与单纯针刺组视野对比分析 见表3 表3 视野测试结果:两治疗组均有平均光敏度增强，平均缺损减少 比单纯针刺组高 P 0(05 。 t检验 2(2(4电针组与单纯针刺组视网膜电图对比分析 表4 表4 电针组 n 36 单纯针刺组 n 38 F―ERG 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 ERG测试结果:两治疗组治疗后a波振幅均明显升高 组a波振幅增高幅度高于单纯针刺组，但无统计意义。 t检验 黑龙江中医药大学硕士学位论文 2(2(4病史对疗效的影响 见表5 表5 病史对两治疗组疗效的影响显示:病史时间越长疗效越差。 论 讨 视网膜色素变性 retinitis 视网膜色素上皮和光感受器结构与功能的遗传性疾病，以夜盲、 进行性视野损害，眼底色素沉着和视网膜电图异常或无波为其主 要临床特征。中医文献对RP早有记载:《秘传眼科龙木论》将本 病称为“高风雀目”;《审视瑶函》称为“高风障证”:《世医得 效方》称为“高风障”，并指出“才至黄昏，便不见物”的夜卣症 状，与营养不良引起的“肝虚雀目”相鉴别:《目经大成》把RP 称为“阴风障”，并描述了“大道行不去，可信世界窄”的管状视 野:《沈氏尊生书》提出“生成如此，弗由父母遗传”的观点。 高风雀目根据其发病原因，主要临床表现，发病过程，并发 症状，及其转归与今天之西医学中“原发性视网膜色素变性”一 病极为相似，在中西医眼科界已为共识，视网膜色素变性的病因 及发病机理尚未明了。目前一般认为本病的发病与基因缺陷、自 身免疫、生化代谢异常，视网膜、脉络膜血管硬化及营养障碍有 关。视网膜色素变性的主要病理改变为视网膜神经上皮层，特别 是视杆细胞的进行性退变，继以视网膜由外向内各层组织的逐渐 萎缩，伴发胶质增生。色素上皮细胞层亦发生变性和增生，可见 色素脱失或积聚，并向视网膜内层迁徙。视网膜血管壁发生玻璃 样变性而增厚，甚至管腔完全闭塞。脉络膜ffll(管可有不同程度硬 化，毛细血管完全或部分消失。视神经可完全萎缩，视乳头上常 有胶质增生，形成膜状，与视网膜内的胶质膜相连接。在治疗方 面，对于基因缺陷、生化免疫的治疗尚无较好的方法，而中医在 本病的治疗上有着自身的特色，在改善疾病症状及延缓疾病发展 方面，具有明显的优势。 现代中医对本病进行综合辩证，分型多为肝虚血少型、‘肾阴 虚型、肾阳虚型，以及按全身辨证分为气滞血瘀型，肝肾阴虚型 和脾肾阳虚型[71。治疗 以往多从虚沦治，但随着现代研究的深 黑龙江中医药大学硕士学位论文 入，越来越多的人认为本病与血瘀有关，早在宋代《圣济总录》 载“肝受血而能视，今邪在肝，阴血涩滞，至暮甚，故遇夜目睛 昏，不能视物，世谓雀目”。先天不足、脉道瘀阻等论述与西医对 视网膜色素变性的病理发展十分相近，对高风内障的病因确立是 在中、西医相互学习的基础上，运用现代眼科光学仪器检查讲微 观辩证和宏观辩证相结合，使辩证的内容更加丰富、客观和全面。 《素问??热论》日:“目者，宗脉之所聚也。”祖国医学认为 肾为先天之本，脾胃为后天之本，气血生化之源，肝藏m而开窍于目， 先天禀赋不足，则气血生化乏源，以致血脉枯涩而不能上荣于目，故 本病与肝脾肾三脏虚损有关。眼又通过经络系统与各脏腑紧密相 连，足厥阴肝经连目系，足阳明胃经上行于面而“旁约太阳之脉”， 胃经与足太阳膀胱经会于睛明，胃经经别“系目系”，而足太阴脾经 与足阳明胃经相表里，共I司调节气血生化。足少阴肾经又与足太阳 膀胱经相表里，各经互相连接，如环无端，故眼部病变可通过局部及 循经取穴来治疗。我课题组把临床经验与中西医理论相结合，将 本病分为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气虚血滞三型。其中睛明、球后、 瞳子谬、太阳为局部取穴，可疏通局部气血，通经开窍;风池、光明 为胆经穴，可治一切目疾;足三里为足阳明胃经的合穴，取之可资助 气血生化之源，补后天之本以益先天之本。心主血而肝藏血，取心 俞、肝俞可调补气血、滋养肝阴;肾为先天之本，脾为后天之本， 取肾俞、脾俞可益肾健脾、培补水土;太溪、三阴交墩之可滋阴 清热、填精明目;膈俞为血之会穴，可治一切血证:中脘、关元、 气海、j缸海可益气养血，回阳固脱;诸穴合用，可以通经活络、调 畅气血、平秘阴阳，以达扶正祛邪，改善视网膜血液循环，使视锥、 视杆细胞兴奋而产生视觉功能的效应。 ERG是视网膜的感光细胞在光的刺激下产生的一组复合的电 反应。在临床上需要了解视网膜的功能时，可以通过ERG检查了 la 不到 10 V 的ERG改变。随后的研究表明，本病的早期就有 器蓖江甲NN;樟-坝士罕但诧X 幅的降低，还有b波潜伏期的延迟，并且有些病例在眼底尚无明 在实验中也发现了相同改变，少数患者的ERG呈熄灭型或仅能记 录到非常小的反应。a波的起源日前已较清楚，主要来自感受器 层， b波是评价视网膜功能的客观指标，目前趋于认为b波来自 虽然有关b波的产生部位目前仍未最后定论，但它仍然是判断视 网膜功能的一个可靠而灵敏的客观指标，它的变化在一定的特性 方面，仍然反映出视网膜内核层的电活动。这样，a波代表了光 感受器的电活动，是光刺激后发生的最初反映;而b波则代表了 内核层的电活动。本试验结果中针刺后a波振幅明显升高 光感受器层有明显恢复，损伤减轻。而电针组平均光敏度的升高优 于单纯针刺组，说明电针组治疗视网膜色素变性疗效更加明显。b 伤亦有减轻。因此，综合视网膜色素变性的病理表现等相关研究， 根据针刺治疗后ERG的波形变化，a波振幅的升高、b波潜伏期 的缩短均表明视网膜光感受器层及神经纤维层的损伤有修复的表 现，电活动在增强。因此，可以推知针刺治疗视网膜色素变性是 有效的，电针组疗效优于单纯针刺组。 总之，从本组临床结果分析，电针对于那些处于抑制和部分性 损伤的视神经细胞功能的修复起着积极的作用，对于那些基础视 力好，病程较短的患者疗效更加显著，充分肯定了针刺治疗视网 膜色素变性的疗效。据报道，中枢神经系统再生能力远比一般认 为的要大，如果使再生的神经纤维处于适宜的环境，就有望改善 对中枢神经系统疾病的治疗„1。由于针刺在改善局部组织微循 环，缩短病理反应，提高组织抗病能力方面起着重要作用，从而 加速了本病的好转。在视野方面，针刺后平均光敏度增强，表明 在治疗过程中视网膜神经纤维层和节细胞层的损伤均有恢复。虽 然视网膜色素变性作为基因病，其治疗的根本仍在于纠正基凼缺 黑龙江中I表药大学硕士学位论文 陷上，但针刺在改善疾病症状延缓疾病发生方面的积极治疗作用 是不容忽视的，而具有广泛的临床应用价值。对于针刺治疗视网 膜色素变性的基因学变化以及针刺作用对基因的影响有待进一步 研究。 黑龙江中医药大学硕士学位论文 结 论 本文对电针治疗视网膜色素变性进行了临床研究，得m如卜 结论: 1、电针口J‘使视网膜色素变性患者的视力提高，视野半均光敏 度增强。 2、针刺后视网膜光感受器层损伤减轻，并有利1二内核层的修 复。 3、电针对于那些处于抑制和部分性损伤的视神经卸I胞功能的 修复起着j|i 极的作用，从而延缓疾病进展。 4、对于那些基础视力好，病程较短的患者疗效更加显著。 5、电针组疗效优于单纯针刺组。 ;―耋鳖堡篓童些鲨堡(-―――――――一 致 谢 本课题是在导师东贵荣教授的悉心指导下完成的，感谢老师 多年来对我的教育和培养以及在学习上和生活上给予我关心__fll帮 助，导师以其高尚的医德品质、精湛的医术、严谨的科研作风， 给了我努力的方向和前进的动力，今后也将使我受益终生。 在课题的实施过程中，得到了附属第一医院眼科主任孙河教 授的耐心指导与帮助，在三年的学习生活中同门师兄朱义增、帅 姐白妍、鲍舂玲给了我大量帮助和支持。在论文完成过程巾师妹 黄秀君及寝友田毅也帮我做了很多工作，值此论文完成之际，埘 给予我关怀、支持和帮助的师长及学友们表示最衷心的感谢! 黑龙江中医药太学硕士学位论文 参考文献 1(于永炎，庄曾渊(今口中医限利(:IB京:人lt卫生 lj版 十，2000(236( 23 2(廖d^止(中I皇三眼科学[M]上海:上海科学技术出版社，1986 3唐由之，王明芳，陆南山，等(中国医学百科全?-中医眼科学[M]L-海:l，海利 学技术出版社，】985(68( 4(李传课(新编中医眼科学[M](:|匕京:人比军医„版社，1995(229 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