吴中区0~14周岁残疾儿童康复需求评估表

吴中区0~14周岁残疾儿童康复需求评估表 吴中区0,14周岁残疾儿童康复需求评估表 姓 名 性 别 出生年月 身份证号 码 社会保险 残疾证号 个人编号 家庭住址 联系电话 监护人姓 与被监护人关系 名 评估类别 评估内容 ? 听觉评估 ? 认知能力评估 听力言语? 言语评估 ? 沟通能力评估 残疾 ? 语言评估 ? 其它 ? 情绪控制能力 ? 感知觉能力 精神残疾 ? 粗大运动能力 ? 精细运动能力 ,孤独? 认知能力 ? 语言交流能力 症, ? 生活自理能力 ? 社会适应能力 ?其它 ? 运动能力训练 ? 感知能力训练 智力残疾 ? 认知能力训练 ? 生活自理能力训练 ? 语言交流能力训练 ? 其它 ? 粗大运动 ? 精细运动 肢体残疾 ? 认知能力 ? 语言交流能力 ? 生活自理能力 ? 其它 康复评估意见 康复转介意见 签 名 : 盖章 年 月 日 年 月 日 监护人签名 日期 备注 此表一式二份～一份留区残联、一份留定点康复机构。 1 苏州市吴中区残疾人联合会制 2