护理文书书写规范(2015)

护理文书写肖珊珊一、规范护理病历的目的二、怎样书写护理病历三、常见问题与法律责任一、规范书写护理病历的目的患者躁动不安，偶有对答，排尿1次记录时应尽量避免使用模棱两可的语言腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识；鼻出血患者没有记录患者鼻腔出血情况。入院病危“热情接待、入院宣教、卫生处置？？” 无重点、无意义，缺乏个性化，勿千篇一律 记录语言不准确或不清楚一、规范书写护理病历的目的（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生（√）指导（协助）患者2小时翻身1次（×）嘱患者家属24小时留陪护（√）告知家属需留陪护人员 告知患者或家属做的操作如何记“患者要求外出，嘱多穿衣”“患者额部有6×0.5cm刮痕，未作特殊处置”“测快速血糖19.3，告知医生，未做处理”“腰背部疼痛”“左胸部疼痛”书写--第5腰椎疼痛？肋骨疼痛？ 易纠纷的语言： 护理记录要求真实客观、排除主观二、怎样书写护理文书（一）体温单（二）医嘱单（三）出入量记录单 （四）护理记录客观、真实、准确、及时、完整、规范 出入量记录单入量的项目：①注明：经静脉输注的药物②口服的各种食物和饮料③经鼻胃管、肠管输入的营养液等 出入量记录单出量的项目：排泄量（小便、大便）、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、渗出液、各种穿刺及引流液量等.液体以ml为单位记录注明药名 日期 时间 病情 血氧饱和度 生命体征 神志 瞳孔右 瞳孔左 入量 出量 压疮风险评分 跌倒风险评分 管道 其他 病情观察、护理及效果 签名 体温 脉搏 呼吸 血压 反射 直径(mm) 反射 直径(mm 项目 量 项目 量 名称 情况 卧位 皮肤 14:30 危 0 0 0 0 消失 5 消失 5 左 完好 患者14：00时突然意识丧失，心跳呼吸停止，血压测不到，心电监护呈一直线，立即予以胸外心脏按压，通知医生，遵医嘱予肾上腺素1mg静推及持续胸外心脏按压；14：10心跳呼吸未恢复，医嘱继续予以肾上腺素2mg静推，多巴胺200mg静滴，电除颤一次及持续胸外心脏按压；14：15心跳呼吸未恢复，医嘱予肾上腺素2mg，尼可刹米0.375mg静推，继续胸外心脏按压；14：20医嘱予肾上腺素2mg静推，持续胸外心脏按压；14：30患者自主呼吸仍未恢复，颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，心电监护一直线，医生宣布临床死亡。 护理记录单回顾性记录 护理记录单适用范围：①告病重、病危患者②一般手术患者病情观察③病情发生变化、需要监护的患者④需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者 内科版块抢救记录急诊入院转ICU抢救异常出院ICU抢救死亡 日期 时间 病情 血氧饱和度 生命体征 神志 瞳孔右 瞳孔左 入量 出量 压疮风险评分 跌倒风险评分 管道 其他 病情观察、护理措施及效果 签名 体温 脉搏 呼吸 血压 反射 直径(mm) 反射 直径(mm 项目 量 项目 量 名称 情况 卧位 皮肤 5-1 12:30 84 20 120/80 患者既往有老年痴呆病史，现时有躁动，不能配合治疗护理，与家属沟通获得同意，予约束带约束双上肢，向患者家属行相关护理指导。现患肢末梢血运好，因无法与患者有效沟通，患肢感觉不能准确判断。 15：00 86 20 125/86 导尿管 通畅 患者躁动不安，查膀胱区明显充盈，询问其家属得知患者自晨起后一直未解小便，告知医生，医嘱予留置导尿管，引流出黄清尿液约400ML后暂时夹闭导尿管，向家属行相关护理指导。 17：10 完好 患者家属诉患者数日未解大便，予保留灌肠后解出少量稀软便，及时行卫生处置。再次开放导尿管，引流出黄清尿液约500ML后再次夹闭导尿管，并告知家属间歇性开放的目的。 护理记录单特殊患者记录--约束带使用留置导尿导尿管相关指导 5-15 11:05 重 37.7腋 84 20 105/60 患者精神食欲差，低热，营养状况差，偶有躁动，不能有效沟通及配合治疗护理。今医嘱予告病重，向患者家属告知目前病情危重性，表示理解。 6-1 11：00 患者导尿管已留置四周，查尿液混浊，医嘱予膀胱冲洗后，夹闭导尿管半小时再开放，排空尿液后予排除导尿管，向家属说明其目的，能理解。 16：30 导尿管 通畅 患者拔除导尿管后一直未解小便，查膀胱充盈，予留置导尿管，引流出黄清尿液，予妥善固定。 6-3 17:05 重 导尿管 通畅 破损 患者精神差，今仍只进食少量流质。持续骨牵引位置正常，针眼处无发红及渗液。肛门仍时有少量稀便流出，已及时清理，现肛门处皮肤发红，约有4*4CM皮肤呈点状破损，予保持干燥，喷拭医德保。患者仍时有躁动，不能配合治疗护理，双上肢约束带约束，皮肤完好。 告病重更换导尿管问题皮肤描述、处理 6-7 16:42 导尿管 通畅 破损 患者近几日进食量少，今日拒绝进食，仅喂食少量温水，告知管床医生已予补液。导尿管引流出黄色尿液，内含白色絮状物。肛门周围皮肤仍有发红，破溃面积约4*5CM有散在脓点，仍时有少许细软便从肛门流出。今予卫生棉条置入肛门，防止大便持续刺激肛周皮肤。 6-8 9：00 胃管 通畅 患者长期进食困难，医嘱予留置胃管鼻饲流质，置管顺利，妥善固定管道。鼻饲牛奶50ML，无呛咳反应。 6-25 16:00 86 20 125/65 导尿管/胃管 通畅 破损 患者精神差，鼻饲前抽出未消化流质，已减少鼻饲量及次数，今鼻饲两次，共200ML。肛周皮肤干燥，破损处皮肤明显好转。 6-26 8：35 重 78 20 120/65 患者鼻饲管内抽出暗红色液，立即告知值班医生，予胃液送检。 10：30 胃液结果示：隐血++++,请消化内科会诊后予转科继续治疗。 护理记录单鼻饲情况观察胃液异常会诊后转科 外科版块脑外伤急诊入院手术转ＩＣＵ病重特殊病人描述导尿管、胃管问题皮肤处理转科特殊治疗转科手术PICC置管/拔管输血 患者因阴道肿块脱出半年入住我院妇产科，今出现右膝关节肿痛，活动受限3天经我科医生会诊后考虑：右膝化脓性关节炎，现转入我科继续治疗，立即安置床位，介绍病室环境。 5-17 17:05 重 84 20 120/60 导尿管 通畅 患者因右膝关节肿痛，活动受限3天，经会诊后转入我科治疗。查导尿管引流出黄清尿液，予指导膀胱功能锻练，讲解相关注意事项。嘱注意卧床休息，保持会阴部清洁。 5-29 11：42 拟今日下午行手术治疗，向患者及家属行术前指导。 15：00 术前准备已完善，平车接往手术室。 17：00 99 38.腋 86 20 120/70 冲洗管/引流管 患者术毕返病房，查伤口无渗血渗液，冲洗及引流管引流出清亮液，患肢末梢血运好，感觉正常。医嘱予心电监护、吸氧，向患者及家属讲解术后注意事项，能理解。 护理记录单不需要描述转科前病情转科接收记录连续性健教（子宫切除术后留置尿管）特殊护理指导（子宫切除术后）术前指导送手术手术接台记录 5-29 14:00 84 20 120/60 根据患者血管条件及病情需要，与医生共同和患者交流，签署同意书后置入PICC。穿刺置管顺利，穿刺点为左上肢正中静脉，臂围25CM，置入长度50Cm，予弹力绷带加压包扎。向患者行相关护理指导，能理解。 16：10 为患者输入同型少白红1.5U，讲解相关注意事项，能理解配合。 16;30 同型少白红顺利输入中，暂无不良反应发生。 17：50 少白红顺利输完拔针，无不良反应发生。 6-26 17：00 患者治疗完毕，今拔除Picc，针眼处无渗血，予弹力绷带加压包扎，行相关护理指导。 护理记录单PICC置管输血记录拔除PICC 9-7 17:30 患者血结果示血糖高，医嘱予胰岛素6单位静脉泵入。 18:30 医嘱予定时监测血糖，向患者及家属讲解其目的及注意事项，已行相关饮食指导。 22:30 胰岛素已顺利滴完，告知值班医生，查快速血糖17.1mmol/l。 9-8 8:32 患者行胰岛素治疗后，今查血糖值仍高，予行糖尿病饮食指导，再次强调饮食的重要性。表示理解愿意配合。 9:30 医嘱改测血糖Q1h. 10:00 测快速血糖为：13.8mmol/l 11:00 测快速血糖为：14.2mmol/l 12:00 测快速血糖为：15.6mmol/l,告知医生，予调节胰岛素2ml/h泵入。 12:00 根据血糖结果调节胰岛素，现以2ml/h泵入. 9-10 8:07 患者晨起发现颈后发红，无搔痒感，查颈后、胸腹部、背部及双下肢均出现大片点状红疹，已通知医生查看患者，嘱患者注意皮肤清洁，勿搔抓。 9:00 医嘱停用骨肽注射液，继续观察用药后反应。 护理记录单重复记录？重复记录？血糖结果记录在血糖监测单用药反应描述 日期 时间 病情 血氧饱和度 生命体征 神志 管道 其他 病情观察、护理措施及效果 签名 体温 脉搏 呼吸 血压 名称 情况 卧位 皮肤 8-2 15:14 78 20 130/80 嘱患者绝对卧床休息，行相关护理指导。 17：00 患者自行下床入厕，立即予制止，劝阻并协助其上床休息，再次强调绝对卧床的重要性，表示理解。 8-25 21：25 查房时发现患者擅自下床入厕，立即予劝阻并扶上病床，再次向患者及家属讲解卧床的重要性，家属表示理解，但患者配合度欠佳。 8-26 15：00 患者仍不能坚持卧床休息，经常下床活动，已反复强调卧床休息的重要性，但患者情绪波动大易激惹不能配合，与其家属沟通，嘱加强陪护，防跌倒坠床，表示理解。 8-31 9：53 患者因突发情绪不稳定，不能配合麻醉及手术，现已返回病房。 11：50 导尿管 通畅 患者因自身原因，医嘱予取消手术，现导尿管引流出黄清尿液，行相关指导。 护理记录单特殊情况记录不配合医嘱的健康教育，强调危害患者自身原因致手术取消 日期 时间 病情 血氧饱和度 生命体征 神志 压疮风险评分 跌倒风险评分 管道 其他 病情观察、护理措施及效果 签名 体温 脉搏 呼吸 血压 名称 情况 卧位 皮肤 9-1 10:30 78 20 120/80 14 破损 患者入院时体查发现右侧髂脊处一2*2cm皮肤破损，局部干燥无渗液，嘱其注意保持皮肤清洁，防受压，并进行压疮风险评分，向家属强调皮肤护理的重要性，家属表示能理解。 9-5 8：27 破损 患者因使用便盆不当致左臀部一2*2cm皮肤破损，查房时发现患者左臀部一2*2cm皮肤破损，予清洗创面，美皮康保护。再次指导患者及家属正确使用便盆的及注意事项。 16：33 破损 查左臀部破损创面无渗液，继续予美皮康保护，右侧髂脊处皮肤破损已结痂，局部干燥无渗液。已协助行皮肤护理。 护理记录单压疮评分发现皮肤破损，相关措施 日期 时间 病情 血氧饱和度 生命体征 神志 压疮风险评分 跌倒风险评分 管道 其他 病情观察、护理措施及效果 签名 体温 脉搏 呼吸 血压 名称 情况 卧位 皮肤 9-1 22:30 78 20 120/80 患者自行下床上厕所，不慎在卫生间摔倒，立即将患者扶上床休息，自诉臀部着地，现腰部疼痛，通知值班医生查看患者，嘱卧床休息，密切观察，并加强陪护。 9-2 8：27 患者仍诉腰部疼痛，告知值班医生，予照片检查。 10：33 X线检查示：胸12椎体压缩性骨折，嘱患者绝对卧床休息，行相关护理指导。 护理记录单跌倒处理及观察 患者检查结果血糖高，医嘱予胰岛素治疗；用骨肽后的不良反应。 要求绝对卧床患者擅自下床，不配合治疗，致手术取消。 患者入院时带入压疮，长期卧床出现皮肤破损。 跌倒：患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。①监测项目未按要求填写、空缺不填写。②内容不完整，缺乏连贯性:主观、客观的判断混淆、条理不清。③内容不一致:护理、病程记录、体温单等。④复制、粘贴：按模板记录出现编造、篡改。⑤术语使用不当：表述不准确、不通顺，错字、漏字。⑥未落实病情观察：专科病情不突出、缺乏针对性。 无记录：特殊检查、重要护理措施未记录。①护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血等可作为直接证据、原始证据。②为了应付检查或弥补差错、缺点，重写或篡改医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。③护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上签字时间不相符。④非抢救时间执行医生的口头医嘱。《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院令第351号自2002年9月1日起施行第10条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。护理病历成为医疗文件中具有法律效应的重要文件。患者有权复印相关的各项护理记录。《侵权责任法》中华人民共和国主席令第21号自2010年7月1日起施行第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定医疗过错的存在。司法人员关注的是：病历被修改？还是被篡改！中华人民共和国主席令第21号自2010年7月1日起施行 对救治无大碍的错别字、疏忽造成的小瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性。●病历改动部分影响整个诊疗过程的判断，与患者损害后果之间存在因果关系，法院将这部分病历不作为实施正确医疗行为的证据。《侵权责任法》记录总原则：切记！！三个随时：有问题、病情变化、特检特治及术前后随时记!三个重点：客观事实、护理行为、护理做过的事重点记!三个不能：主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录不能有!护理记录上的每个字都是责任!每句话都是证据！没有被记录即没有发生！你能做到——将最好的服务送给病人将最完整的记录留给自己