【doc】 玻璃体手术治疗后段眼内异物及其创伤性视网膜裂孔

【doc】 玻璃体手术治疗后段眼内异物及其创伤性视网膜裂孔 玻璃体手术治疗后段眼内异物及其创伤性 视网膜裂孔 中国实用眼科杂志2005年9月第23卷第9期ChinJPractOphthahnol,September2005,VoL3INo.9 玻璃体手术治疗后段眼内异物及其 创伤性视网膜裂孔 曾键张国明陈青山秦波 【摘要】目的现代玻璃体手术治疗眼后段眼内异物及其创伤性视网膜裂孑L和临床特点. 修复角,巩膜伤口,玻璃体手术,内路摘出异物,剥除异物床区玻璃体后皮质,眼内光凝,封 闭视网膜裂孑L.临床随访评估手术疗效及并发症.结果38例(38眼)均摘出异物.术中共查见55 个视网膜裂孑L,裂孑L成因分别为:?异物直接刺伤,异物弹跳二次撞击刺伤;?贯通伤发生裂孑L;? 不合理选择外路反复磁吸异物且失败.结论眼后段眼内异物及其创伤性视网膜裂孑L应选择玻璃体联 合手术,尽量去除诱发外伤性增殖性玻璃体视网膜病变的危险因素. 【关键词】眼内异物;视网膜裂孑L;玻璃体手术 Vitrectomyforposteriorsegmentintraocularfireignbodiesassociatedtraumi cretinaltearsZEGJian, ZHANGGuo-nting,(坦 Qing-shan,QinI3o.Shenzheneyehospital,Shen~tenophthahniccotter, CollegeoJ’JinanUniversity,Sh(‘~lzhC7l5l800l,China 【Abstract】 ObjectiveEvaluationoftheclinicalcharactersandvitrectomyforposterior.segmentin— traocularforeignbodiesassociatedtraumicretinaltears.MethodsVitrectomy&~istedwithintraocularfo卜 eignbodiesextraction,removingposteriorvitreouscortex,endo—laserphot ocoagulationandclosingtraumic retinaltears.Fhemeanfollowing—upperiodinthesepatientswas10months, andtheireffectsandcompli— cationswereanalysed.Resultsl’helX)steriorsegmentforeignbodieswereremovedin38cases.55traumic retinaltearswerefoundduringoperatkm,whichincludeddicrectpuncturedretinaltears,doublepunctured retinaltearsperforatedtraumicretinaltearsandmultipletraumicretinaltears.Thetraumicretinaltears wereclosedandretinaldetachmentreattached.ConclusionsWechosevitrectomyfortreatingposteriorseg— mentintraocularforeignbodiesaasociatedtraumicretinaltears.Itisimportan tthatthepredictableorpmgnos— ticdangenousfactorswhataretraumiclenscortex,vitreoushaemorrhage,pat hologicvitreous,coveredtis— sue..sofforgienbodies.posteriorvitreouscortexaresectionedandremoved. A1SOtraumicretinaltearsare closedandretinareattached. 【Keywords】Intraocularforeignbody;Retinaltear;Vitrectomy 玻璃体手术技术为眼后段眼内异物及其造成的 视网膜裂孔,裂孔性视网膜脱离提供了良好的治疗 方法.本文对近年我院治疗眼后段眼内异物及其创 伤性视网膜裂孔病例分析如下. 临床资料和方法 1.一般资料:回顾分析我院1999年4月至 2003年8月收治的眼球后段眼内异物伴创伤性视 网膜裂孔病例38例(38眼).占同时眼外伤眼内 异物病例22%.男性3l例,女性7例,年龄l7, 51岁,平均29.5岁,青壮年占绝大多数,右眼l2 例,左眼26例.外伤至手术时问3,24天,一周 作者单位:518001深圳,暨南大学医学院深圳眼科中心深『 市眼科医院 通讯作者:曾键 ? 论着? 内26例,平均10.3天.受伤方式包括敲击伤25 例,操作机床受伤10例,剪切金属受伤3例;异 物入口在角膜19例,角巩膜缘5例,巩膜l0例, 贯通伤4例.晶状体损伤23例,前房积血7例, 虹膜损伤l3例.B超检查37例,玻璃体积血25 例,其中浓厚积血5例;视网膜脱离20例.磁性 异物36例,磁性异物体积0.045,154mm3,平均 23.54mm3,铜质眼内异物2例,体积分别0.12和 57mm3.眶异物4例,异物位于玻璃体内5例,位 于视网膜下l例.嵌入视网膜或视网膜脉络膜内 27例,视乳头上盘缘异物1例伴上半侧视网膜动 脉阻塞,伴视网膜出血32例.对无光感或光感23 例,行视网膜电生理检查(视诱发电位+视网膜电 图),8例严重波幅下降,l5例重度波幅下降. 2.手术方法:眶内异物4例,摘除异物同时 用眼科杂志2005年9月第23卷第9期 ChinJPrattOphthalmo1.September2005,,’0l23,No.9 修复后部巩膜伤口38例修复全部角膜巩膜伤口 手术显微镜下,经巩膜睫状体平坦部通道玻璃 体手术,眼内恒磁棒配合电磁铁经巩膜通道切口摘 出磁性异物27例.异物镊摘出铜异物2例.磁性 异物经外路法摘出5例,其中,例原为视网膜下异 物,因术中从脱离视网膜下腔滑落到赤道前,外路 摘出.术前行视网膜光凝6例,术中视网膜光凝 27例,赤道区裂孔直视下冷凝5例.本组同时切 除外伤性白内障22例: 3.术中情况:术中共发现视网膜裂孔55个, 1个裂孔者32例,2个裂孔者3例,4个,6个,7 个裂孔者各1例.术中确认无视网膜脱离8例,异 物周围视网膜局部脱离24例,视网膜全脱离6例 术中查见异物床及床区周围增殖性病变10例.存 在局部玻璃体后脱离8例,无玻璃体后脱离30例, 行人工玻璃体后皮质剥离切除外院首次行外路摘 出异物手术失败2例转本院,手术时发现视网膜裂 孔分别6个和7个,视网膜全脱离,破碎且部分卷 缩成团,不能复位:眼内充填(F14例.硅油充 填7例.行巩膜外加压5例,巩膜环扎4例: 结果 1.视网膜复位与并发症 术后随访2,25月,平均随访10月零4天: 视网膜复位36例.随访期间复发视网膜脱离2例, 视网膜前膜形成,前部玻璃体视网膜增殖性病变和 赤道部新发生视网膜裂孔,再手术复位成功:取硅 油4例,无复发:3例未取硅油术后早期玻璃体 再出血2例,保守治疗后出血吸收:手术失败2 例,发生眼球萎缩,植入活动性义眼术后眼压升 高4例,23,32mmHg.药物控制,停药后眼压正 常:行?期人工晶体缝攀固定植入9例,随防期间 未发生并发症. 2.视力情况 术前无光感4例,术后未恢复,2例发生眼球 萎缩:术前视力光感19例;0.01,0.02,11例; 0.1,2例;0.6,1例;0.9.1例:术后视力光感 2例,0.01,0.025例,0.05,0.095例,0.1, 0.39例,0.5以上】3例: 讨论 1.视网膜裂孔的成因与处理 眼内异物伤初期的视网膜裂孔发生均为异物刺 人伤或穿通伤所致,选择玻璃体手术患者的异物及 裂孔绝大部分位于眼内后极部.依本组术中所发现 的55个视网膜裂孔有3种情况:?异物直接刺伤 视网膜,视网膜脉络膜,视网膜裂孔位于异物床, 若异物弹跳2次撞击刺入视网膜可有2个裂孔;Q- 贯通伤发生的视网膜裂孔;?不合理选择外路磁吸 异物且失败,反复磁感应时,异物反复撞击和牵拉 视网膜发生多个裂孔,视网膜破碎.术前异物床视 网膜裂孔周缘无视网膜脱离或视网膜脱离不超过 1PD范围时,先行异物基底部视网膜光凝.玻璃体 手术切除异物床区玻璃体后皮质,摘出眼内异物, 补充眼内光凝.异物床区视网膜脱离范围较宽隆起 较高,异物与视网膜粘连较紧较深时或多个视网膜 裂孔,术中切除异物通道增生组织及病变玻璃体, 玻璃体后皮质剥除,切除异物周围增殖性组织,用 重水平复视网膜,异物床区及其它区域视网膜裂孔 行眼内光凝,游离异物后摘出.气/液交换后,依 视网膜情况CFs或硅油眼内填充.赤道区视网膜 裂孔行巩膜外加压或外加压环扎术,直视下冷凝视 网膜裂孔.2例患眼分别为6个和7个视网膜裂 孔,视网膜全脱离,视网膜破碎,视网膜不能复 位,摘出异物后中止手术.随防期2例复发视网膜 脱离,查见赤道区视网膜新裂孔,前部增殖性玻璃 体视网膜病变,视网膜前膜,再手术成功. 2.玻璃体与玻璃体后皮质切除 眼后段眼内弄物伤患者存在创伤性玻璃体病 变,视网膜损伤及视网膜出血,裂孔;金属异物离 子化学性炎症反应;及术前存在的视网膜脱离,是 发生术后外伤性增殖性玻璃体视网膜病变和术后视 网膜脱离的主要危险因素_1j.异物损伤引起外伤 性白内障.逸出的晶状体皮质,血液与玻璃体的混 合体是视网膜色素上皮细胞及伴同的其它细胞变异 增生的良好基床,诱发外伤性增殖性玻璃体视网膜 病变.同时异物床区发生的玻璃体牵引也可能是早 期的外伤性PVR的诱因_2J.切除外伤损害的玻璃 体,仔细清除异物通道,异物床区四周混有血迹的 玻璃体,仔细切除混杂晶体皮质有血迹的前玻璃 体,尽可能切除后皮质及基底部玻璃体,同时清除 晶状体前后囊膜,成功摘出异物,最大限度减少了 手术后外伤性PVR的机会.异物床区有部分玻璃 体后皮质脱离时,扩大玻璃体后皮质脱离,连同玻 璃体出血,异物周围的组织一同切除.尚未发生玻 璃体后皮质脱离不存在视网膜脱离时,用玻璃体切 割头吸引产生异物床外周区玻璃体后皮质脱离再切 除.存在视网膜脱离时,从视乳头区或未发生视网 中国实用眼科杂志2005年9月第23卷第9期 ChinJPractOphthalmol,September2005,v0l23,No.9?951? 膜脱离区吸引产生玻璃体后皮质脱离再切除.玻璃 体后皮质切除可能减少术后因局部细胞性收缩时对 内界膜和未脱离的玻璃体后皮质的牵引发生裂孑L性 视网膜脱离的机会和视网膜前膜形成的机会3_3. 对用吸力产生玻璃体后皮质脱离,有作者认为可能 损伤视网膜黄斑区和黄斑区外玻璃体视网膜内界面 层和视网膜神经纤维层,发生视野损害l_4j.我们 现在多半用剥除异物床区周围的玻璃体后皮质,充 分游离异物及光凝封闭视网膜裂孑L即可. 眼后段眼内异物及其刨伤性视网膜裂孑L应选择 玻璃体联合手术,尽量去除诱发外伤性增殖性玻璃 角膜鳞状细胞癌病理分析 丁运良袁爱梅 鳞状细胞癌相当常见,口I发生在全身被覆鳞状上皮的 部位,如食管,宫颈,口腔等,亦可发生在其它正常非鳞 状上皮被覆的部位,如肺,子宫内膜等,主要通过鳞状上 皮化生而来.角膜上皮为鳞状上皮,固然可发生鳞状细胞 癌,但临床上相当少见多年来,我仃J共遇到5例,现分 析如下. 材料和方法:1985年7月,2004年7月共收集角膜鳞状 细胞癌5例,男性4例,女性l例,年龄最小43岁,最大 70岁,平均年龄57岁:左眼角膜3例,右眼角膜2例,临 床均表现角膜溃疡,其中l例溃疡直径为0.3ma,2例溃疡 直径为0.5ml2例溃疡直径为0.6cm,4例表现溃疡周围的 球结膜充血,轻度水肿,表面不光滑.病变眼视力障碍,病 史在4m-6m,经局部应用眼药滴治疗三周无效,(3例用药 物是抗炎药,2例用药不详).持续性疼痛近两周,并逐渐加 重来医院治疗.行眼球摘除手术:既往无眼外伤史一 结果:本组5例病人,经病理组织学观察,均为鳞状 细胞癌,癌细胞形态同机体其他部位鳞癌细胞,2例高分化 鳞状细胞癌可见角化珠.4例有癌细胞浸润球结膜,并浸润 突破前基膜到角膜固有层,l例癌细胞局限在前基膜.病理 诊断角膜原位癌1例,鳞状细胞癌I级l例,?级2例, ?级1例一2. 临床上随访随访半年,5例病例均健康仔在. 讨论?根据本组材料,角膜鳞状细胞癌应与球结膜 鳞状细胞癌区别,临床上结合病史,普通检查,而角膜鳞 状细胞癌病变主要是角膜溃疡,位于角膜,晚期可侵犯球 作者单位:476100商丘,河南商丘医学高等专科学校(丁运 良系武汉大学在读研究生) 通讯作者:丁运良,E.mail:~tdyl@sohu.com 体视网膜病变的危险因素. 参考文献 1WanivB,,一Aim.Ill,ThaibL,ata1.Vitrectomyforposteri— orsegmentintraocularforeignbodies:Visualresultsandprogrestic factors.Retina,2003,23(5):654—660 2JonasJB,KnourHL,BuddeMM.Progresticfactorsinocularin. iuriescausedbyintraocularorretrobullarforeignbodies.Ophthal— 828 mology,2000,107:823— 3ScottJD.Futureperspectiveinprimaryretinaldetachmentrepair. Eye,2002,16:349—352 4StephenR.Russe,Orego~S.I-hg~en.Opticdisc,fovealand extra—fovealdamageduetOsurgicalseparationofthevitreous. ArchOphthalmology,2001,119(11):1653—1658 (收稿日期:2005—02) ? 临床报告? 结膜.结膜鳞状细胞癌则以结膜增生病变为主,后可侵犯 角膜边缘与角膜交界处,角膜病变比较轻3.?根据本组 病例,因临床上较少见.故提醒临床医师遇到角膜溃疡的 病人,经过普通抗炎治疗无效者,应排除角膜的鳞状细胞 癌,可行角膜溃疡局部印片细胞学检查,即将玻璃片直接 印沾角膜溃疡部位的细胞,进行细胞学检查,帮助明确诊 断,以免延误治疗,影响病人预后4一?本组材料病变比 较局限,1例角膜溃疡直径为0.3cm,局限在角膜内.溃疡 直径0.5cm,0.6cm各2例,虽有癌细胞浸润到球结膜,但 仍无转移手术切除眼球,病人预后较好.?根据角膜组 织结构,本组1例局限在角膜前基膜以上,应视为原位癌, 临床上溃疡直径为0.3cm,局限在角膜内,无癌细胞浸润 到球结膜,可不手术切除眼球,保留眼功能,可采取角膜 移植术.亦可应用0.04%的丝裂霉素治疗,每天四次点眼. 每次一滴,治疗周期为一周治疗,一周停药,平均治疗三 个周期,可使肿瘤消退,经过随访22个月后没有复发证 据,也可不作眼球摘除术.?本组病例自有临床症状到确 诊,都在4个月以上,而无转移,说明角膜鳞状细胞癌不 同机体其他部位的鳞状细胞癌,生长缓慢,可能与角膜无 血管,影响肿瘤的生长等因素有关:如果早期发现,早期 诊断,早期治疗,效果较好. 参考文献 l丁运良.角膜鳞状细胞癌1例.眼科新进展,l989,2(9):93 2丁运良主编.病理学.北京:高等教育出版社,2000,4:79 86 3潘志红,陈美兰结膜鳞状细胞癌7例.广州医学院, 1999,17:1 4丁运良主编.病理学基础.北京:人民卫生出版社,2001,1— 12 (收稿日期:2005—03)