附件三： 适用于踝部截肢 赛姆截肢或小腿残肢过长的截肢者 12650 3 10018 组件式小腿假肢 具 定制接受腔 根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后，选择适宜内衬 关节及假脚 代偿行走

附件三： 适用于踝部截肢 赛姆截肢或小腿残肢过长的截肢者 12650 3 10018 组件式小腿假肢 具 定制接受腔 根据残肢部位皮肤和身体功能经评估后，选择适宜内衬 关节及假脚 代偿行走 附件三: 上海市工伤保险辅助器具配置目录 最高最低辅具 单辅具名称 主要部件或材料要求 功 能 适 用 范 围 支付使用编号 位 限额 年限 一、假 肢,23项, 10001 假手指 只 硅胶～定制仿真手指 弥补外观缺损 适用于单个手指缺损者或多个手指缺损 830 1 10002 部分手假肢 只 硅胶～仿真定制～内带填充物 弥补外观缺损、辅助持物 适用于掌骨截肢 4280 1 10003 装饰性腕离断假肢 具 装饰手或被动手、硅胶手套～定制接受腔 弥补外观缺损、辅助持物等被动功能 适用于不选择穿戴功能性假肢的腕部截肢者 5180 3 标准机械手、硅胶手套～定制双层接受腔自身力源～利用牵引索控制假手开、闭～能主10004 索控式腕离断假肢 具 适用于腕关节离断或前臂长残肢的截肢者 10350 3 及肩背带 动持物 单自由度肌电手、硅胶手套～定制双层接适用于双侧截肢且残肢肌电信号达标的腕部或半掌10005 腕离断肌电假肢 具 电动力源～肌电信号控制假手的开、闭 20220 4 受腔 截肢者 定制接受腔、腕关节、装饰手或被动手、10006 装饰性前臂假肢 具 弥补外观缺损、辅助持物等被动功能 适用于不选择穿戴功能性假肢的前臂截肢者 7230 3 硅胶手套 标准机械手、硅胶手套～被动式腕关节～自身力源～利用牵引索控制假手开、闭～腕关10007 索控式前臂假肢 具 适用于前臂截肢者 9390 3 定制接受腔及肩背带 节可被动屈伸、旋转 单自由度肌电手、硅胶手套～定制双层接电动力源～肌电信号控制假手开、闭～腕关节10008 前臂肌电假肢 具 适用于双侧截肢且肌电信号达标的前臂截肢者 19550 4 受腔 被动屈曲或旋转 定制接受腔、装饰性假肢组件、装饰手或适用于不选择穿戴功能性假肢的肘部、前臂极短残肢10009 装饰性肘离断假肢 具 弥补外观缺损、辅助持物等被动功能 10020 3 被动手、硅胶手套 截肢者 标准机械手、硅胶手套～铰链式肘关节～牵引索控制假 适用于肘关节离断或上臂残肢过长的、前臂极短残肢10010 索控式肘离断假肢 具 14930 3 定制接受腔及肩背带 手开、闭～肘关节被动屈、伸 截肢者 单自由度肌电手、机械肘关节、硅胶手套～电动力源～肌电信号控制假手开、闭～腕关节适用于双侧截肢且肌电信号达标的肘离断、前臂极短10011 肘离断肌电假肢 具 28770 4 定制双层接受腔 被动屈曲或旋转～肘关节被动屈伸 残肢截肢者 最高最低辅具 单辅具名称 主要部件或材料要求 功 能 适 用 范 围 支付使用编号 位 限额 年限 全接触接受腔、装饰性假肢组件、装饰手10012 装饰性上臂假肢 具 弥补外观缺损、辅助持物等被动功能 适用于不选择穿戴功能性假肢的上臂截肢者 10220 3 或被动手、硅胶手套 标准机械手、硅胶手套～机械肘关节～定10013 索控式上臂假肢 具 牵引索控制假手开、闭和肘屈、伸功能 适用上臂截肢者 15920 3 制树脂接受腔及肩背带 单自由度肌电手、机械肘关节、硅胶手套～电动力源～肌电信号控制假手开、闭～腕关节10014 上臂肌电假肢 具 适用于双侧截肢且肌电信号达标的上臂截肢者 32270 4 定制双层接受腔 被动屈曲或旋转～肘关节被动屈伸 弥补外观缺损、具有被动开、闭手和屈、伸肘10015 装饰性肩离断假肢 具 骨骼式装饰性假肢组件～硅胶手套 适用于肩关节离断或上臂残肢过短的截肢者 14800 3 功能～肩关节自由摆动 10016 部分足假肢 具 定制硅胶制作足套式假半脚 补缺并改善行走功能 适用于跗骨近端截肢者 6320 3 10017 赛姆假肢 具 定制接受腔、低踝假脚 代偿行走和站立功能 适用于踝部截肢、赛姆截肢或小腿残肢过长的截肢者 12650 3 定制接受腔、根据残肢部位皮肤和身体功10018 组件式小腿假肢 具 代偿行走和站立功能 适用于小腿截肢者 13380 3 能经评估后～选择适宜内衬、关节及假脚 定制接受腔、根据残肢部位皮肤和身体功10019 组件式膝离断假肢 具 代偿行走和站立功能 适用于膝关节离断、小腿极短残肢截肢者 23800 3 能经评估后～选择内衬、关节及假脚 定制接受腔、根据残肢部位皮肤和身体功10020 组件式大腿假肢 具 代偿行走和站立功能 适用于大腿截肢者 25090 3 能经评估后～选择内衬、关节及假脚 定制接受腔、根据残肢部位皮肤和身体功10021 组件式髋离断假肢 具 代偿行走和站立功能 适用于髋关节离断或大腿残肢过短的截肢者 35360 3 能经评估后～选择内衬、关节及假脚 适用于大面积植皮、皮肤粘连、疤痕皮质、糖尿病、10022 大小腿假肢硅凝胶套 只 带增强织物凝胶残肢套 软化瘢痕、保护残肢～悬吊和控制假肢 5170 1 脉管炎、大小腿极短残肢的截肢者 大小腿假肢硅凝胶套锁住带锁具的硅凝胶套～实现硅凝胶套的悬吊适用于大面积植皮、皮肤粘连、疤痕皮质、糖尿病、10023 套 铝合金 3640 3 锁具 作用 脉管炎、大小腿极短残肢的截肢者 最高最低辅具 单辅具名称 主要部件或材料要求 功 能 适 用 范 围 支付使用编号 位 限额 年限 二、矫 形 器,23项, 20001 静态型手指矫形器 具 聚乙烯高温板材、低温板材、金属或织物 单指或五指的矫正,含展开指蹼,与固定 适用于指骨骨折及韧带损伤术后固定 210 2 适用于并指畸形～矫正手指槌状、鹅颈、扣眼等畸形20002 动态型手指矫形器 具 聚乙烯板材、金属条、弹性装置 手指畸形矫正及手指功能恢复锻炼 640 2 及术后 20003 静态型掌指矫形器 具 聚乙烯高温板材、低温板材、金属或织物 掌指关节固定保护 适用于指骨近节骨折及术后固定 450 2 适用于指骨近节骨折、手指挛缩畸形、尺神经、正中20004 动态型掌指矫形器 具 热塑板材、金属条、弹性装置 手指展开及手指功能恢复锻炼 860 2 神经麻痹引起手指内在肌的麻痹及术后功能恢复锻炼 20005 静态型腕手矫形器 具 热塑板材～固定带 腕部损伤固定～保持功能位或中立位 适用于腕部骨折、单纯性脱位及术后 650 2 20006 动态型腕手矫形器 具 热塑板材～金属条～弹性装置 辅助掌指关节与拇指的伸展～功能恢复与锻炼 适用于桡神经损伤及术后的功能恢复 940 2 聚乙烯高温板材或低温板材～可以带或不20007 前臂,肘腕手,矫形器 具 限制前臂旋前旋后～前臂保护固定 适用于前臂骨折及术后 1130 1 带肘关节铰链 热塑板材～可以带或不带肩关节、肘关节20008 上臂,肩肘,矫形器 具 上臂固定 适用于上臂骨折及术后 1920 1 铰链 适用于肩关节及肱骨骨折、肩棘韧带损伤、臂丛神经20009 肩外展矫形器 具 成品～热塑板,泡沫衬材～金属件 肩关节及肱骨固定,可调式, 2260 1 损伤及术后固定 20010 颈托 具 成品～EVA泡沫塑料 减轻颈椎的负荷～控制颈椎活动 适用于颈椎病或颈椎轻度损伤及术后 390 1 20011 颈胸矫形器 具 定制～热塑板材 起支撑、固定、减荷、保护、矫正的作用 适用于颈椎单纯性脱位、损伤术后 2400 1 20012 胸腰骶矫形器 具 定制～热塑板材 起支撑、固定、减荷、保护、矫正的作用 适用于胸腰椎损伤的康复和术后 2650 1 适用于腰椎和低位胸椎压缩性骨折的保守治疗或术后固20013 脊柱过伸矫形器 具 金属支条或高强度热塑板材～框架式结构 控制或矫正胸腰椎后凸畸形 2250 1 定～胸腰椎后凸畸形及术后～老年人的退行性病变 最高最低辅具 单辅具名称 主要部件或材料要求 功 能 适 用 范 围 支付使用编号 位 限额 年限 背部采用半硬性塑料制成的框架式背托～加强胸腰部支撑～稳定脊柱,增强腹压～减轻适用于胸腰部软组织损伤、椎间盘突出、轻度滑脱等～20014 硬性围腰 具 腹部采用宽大的软垫式腹压垫～两侧采用1200 1 脊柱负担 腰椎轻度骨性损伤的保守治疗及术后固定 弹性束紧带 增强腹压以减轻腰骶椎负担～对腰椎起支撑、适用于腰骶部软组织损伤、腰肌劳损、 腰椎间盘突出20015 弹性围腰 具 成品～弹性针织材料 550 1 保护作用 等引起的疼痛～以及软骨骨性损伤的预防和保守治疗 20016 矫形鞋 双 定制～牛皮 补高或补缺或矫治 适用于下肢不等长及足部缺损、畸形 790 1 成品～由热塑板制成,泡沫软衬,带拉带20017 固定式踝足矫形器 只 将踝关节固定在功能位～稳定和保护踝关节 适用于踝足损伤～卧床病人预防足下垂及跟腱挛缩 750 2 和固定带 限制踝关节运动～矫正足内、外翻～保持足内适用于矫治足下垂、足内外翻、足内外旋及踝关节不20018 功能式踝足矫形器 具 热塑板材定制或由踝铰链支条等构成 1160 1 外侧的稳定 稳定等 20019 免荷式踝足矫形器 具 定制～热塑板材～髌韧带承重式 限制踝关节活动～减轻足部和小腿负重 适用于小腿外伤、胫腓骨远端骨折及术后 3380 3 20020 膝踝足矫形器 具 定制～热塑板材～铝合金或不锈钢支条 固定膝关节、踝关节或矫正畸形 适用于大腿、小腿骨折或神经损伤及术前、术后 3980 1 20021 膝矫形器 只 定制～热塑板材 固定下肢～矫正畸形～帮助恢复膝关节功能 适用于大腿、小腿骨折或神经韧带损伤及畸形和术后 2270 1 髋膝踝足免荷式 定制～热塑板材～金属支条～由腰骶矫形适用于大腿骨折、下肢肌力比较弱～大腿、小腿骨折20022 只 用坐骨支撑体重～腰骶部辅助固定 7000 1 矫形器 器和大腿矫形器用髋铰链连接组成 或神经损伤及术前、术后需要坐骨负重的 20023 截瘫行走矫形器 副 定制～热塑板材～机械组件 帮助截瘫病人站立或近距离行走 适用于第四胸椎以下截瘫～上肢功能良好的伤残者 26300 1 最高最低辅具 单辅具名称 主要部件或材料要求 功 能 适 用 范 围 支付使用编号 位 限额 年限 三、生活类辅助器具,13项, 内胆为橡塑气道型:双通道自动程控气囊换气～具有压力调节旋钮,全包覆式床罩～增加接触面积和分散压力～可每天24小时连30001 防褥疮床垫 个 适用于长期卧床的重度伤残者 1480 3 采用PVC面料或其它具有良好的防水透气续使用 性和吸湿功能的材质～且不产生滑动 内胆包括橡塑气囊～外材料具有防水、防30002 防褥疮坐,靠,垫 个 增加接触面积和分散压力 适用于需长时间乘坐轮椅者 810 2 霉、抗菌性能～坐垫与轮椅适配 铝合金材料～坐便部分为塑料材质～并配30003 坐便椅 只 辅助如厕～可折叠、可调节高度 适用于行动不便者 230 3 有可拆卸坐垫和马桶 可调节高度～减轻下肢承重～获得辅助支撑力～30004 腋杖 副 木质、不锈钢或铝合金材质 适用于下肢支撑能力较差的伤残者 90 4 提高行走的稳定性 铝合金材料～可调节高度,肘托为塑料材减轻下肢和腋下承重～获得辅助支撑力～提高30005 肘杖 只 适用于下肢支撑能力较差的伤残者 70 4 质 行走的稳定性 30006 手杖 只 铝合金材料～可调节高度 提高行走的稳定性 适用于平衡能力较差者 90 4 30007 框式助行器 个 铝合金材质 稳定性优于各类拐杖～适合下肢伤残者辅助行走 适用于平衡能力较差的下肢伤残者 170 4 30008 轮式助行器 个 铝合金材质 稳定性优于各类拐杖～适合下肢伤残者辅助行走 适用于平衡能力较好的下肢伤残者 240 4 30009 普通轮椅 辆 铝合金车架 代偿步行 适用于具备自行站立功能～但需借助轮椅代步的伤残者 490 3 30010 坐便轮椅 辆 铝合金车架、硬座～带坐便桶 代偿步行及如厕 适用于长期借助轮椅代步的重度伤残者 580 4 铝合金车架～配备头枕、身体固定带、腿代偿步行～靠背可在全躺位、半躺位、直立之30011 高靠背轮椅 辆 适用于需较长时间借助轮椅活动的重度伤残者 1060 3 托等配件 间调整 包括双手前摇和单手平摇两种方式操控三30012 手摇三轮车 辆 由使用者依靠自身力量手动驱动 适用于下肢残疾但上肢健全具有相应体力的伤残者 980 3 轮车～设有倒档～车架为钢质 成品～塑料～碳纤或金属等～分为直杖及30013 盲杖 个 辅助行走 适用于盲人 80 3 折叠杖 最高最低辅具 单辅具名称 主要部件或材料要求 功 能 适 用 范 围 支付使用编号 位 限额 年限 四、其他辅助器具,11项, 40001 耳背式助听器 台 电子产品～综合材料 ,含电池, 用于听力伤残人员补偿听力 适用于听力损失大于90 dB,HL)的听力伤残人员 4000 6 40002 耳内式助听器 台 电子产品～综合材料 ,含电池, 用于听力伤残人员补偿听力 适用于听力损失小于90dB,HL)的听力伤残人员 4000 6 40003 耳道式助听器 台 电子产品～综合材料 ,含电池, 用于听力残疾人补偿听力 适用于听力损失小于81dB,HL)的听力伤残人员 4000 6 40004 光学助视器 个 眼镜式或台式～光学镜片 放大功能～放大倍数固定 适用于低视力者 500 3 40005 假眼 只 定制～新型高分子材料 弥补眼球缺陷 适用于眼球缺损者 2500 4 40006 假鼻 只 定制～硅胶 弥补鼻部缺陷 适用于鼻部缺损者 2750 3 40007 假耳 只 定制～硅胶 弥补耳部缺陷 适用于耳部缺损者 2570 3 40008 假乳房 只 成品～硅胶 弥补乳房缺陷 适用于乳房缺损者 700 3 适用于整体毛发男性缺损者 650 40009 假发 只 人造假发 弥补缺发或无发缺陷 3 适用于整体毛发女性缺损者 1000 适用于上颌或下颌牙齿的全部缺失者 3000 复合树脂牙、铸造金属基托,钴铬合金、代替缺失牙齿及相关组织～恢复咀嚼、发音、40010 全口假牙 件 4 钛, 美观功能～需摘下清洗 适用于上颌和下颌牙齿的全部缺失者 5800 复合树脂牙、金属弯制卡环 铸造金属基托代替缺失牙齿及相关组织～恢复咀嚼、发音、适用于上颌或下颌牙列从缺失一颗牙齿到仅剩一颗40011 半口假牙 颗 300 4 及卡环,钴铬合金、钛, 美观功能～需摘下清洗 牙齿 备注: 1、安装编号为10005、10008、10011、10014的肌电假肢时～一侧安装肌电假肢～另一侧则安装装饰性假肢或索控式假肢。