腹膜后软组织肉瘤的放化疗进展

腹膜后软组织肉瘤的放化疗进展 ?326? 中国实用外科杂志 2007 年 4 月 第 27 卷 第 4 期文献综述文章编号 : 1005 - 2208 2007 04 - 0326 - 03 腹膜后软组织肉瘤的放化疗进展 王淑莲 李晔雄中图分类号 : R6 文献标志码 : A1 概述 组织肉瘤 70 Gy 。文献报道有 25的手术病人接受了放 腹膜后软组织肉瘤约占软组织肉瘤的 15 。最常见 疗 其中 85为术后放疗 4 。但由于病例数少 、 照射剂量的是脂肪肉瘤 其次是平滑肌肉瘤和纤维肉瘤 。无论对初 低和照射技术陈旧等原因 腹膜后软组织肉瘤术后放疗的次就诊还是复发的病人 主要的治疗方式是手术完整切除 作用仍不肯定 。肿瘤 即肉眼上彻底切除肿瘤 并且尽可能达到镜下切缘阴 有报道认为术后放疗能降低局部复发率 2 9 。 Catton性 。手术完整切除可显著提高存活率 1 - 3 。 等 9 报道放疗剂量超过 35Gy能降低野内复发率 延长中 由于就诊时 病人症状多不明显 肿瘤常常长得很大 放疗 lt 35Gy和 35Gy的中位局控时间 位局控时间 未放疗 、并与腹腔内正常组织器官粘连 而腹膜后手术不能像肢体 分别为 30 个月 、 个月和 103 个月 。但也有些报道发现放 60部位那样向周围做大范围的扩大切除 。为了完整切除肿 疗术后放疗不能使病人获益 3 10 - 11 。瘤 常需要同时切除周围的正常器官 。即使这样 对许多病 术后外照射的主要副反应是放射性小肠炎 。肿瘤被切人 手术也很难完整切除 。文献 4 报道手术完整切除率 除后 小肠常占据瘤床 并可能粘连固定 这些小肠会固定在早年为 54 近年为 78 可能与手术技术和术前评估 在术后放疗的照射野内 。当使用 50Gy的术后放疗剂量时 方式的改进有关 。 胃肠道毒性非常明显 。Ballo 等 12 报道手术和放疗综合治 术后的主要复发方式是局部复发 肿瘤完整切除术病 疗时 5 年放疗相关并发症发生率为 10 均发生于术后放人的腹腔内局部复发率可达 50 。 Heslin 等 5 报道肿瘤 疗的病人 。复发率为每年 5 无瘤生存达 5 年者 在未来 5 年内仍有40的复发率 。故远期复发是该类病人治疗失败的一个特 4 术前放疗点 估计可手术切除病人的远期复发率达 70 。 90的死 术前放疗由于比术后放疗有优势 而得到越来越多的亡病人有局部复发 。 尝试 。术前放疗时 可准确确定大体肿瘤的范围 肿瘤把放 射敏感的组织器官推离照射野 从而降低了这些正常组织2 综合治疗 的剂量限制性毒性 由于肿瘤血液循环未受到手术破坏 术 在肢体和躯干部位的软组织肉瘤 单纯手术治疗也有 前放疗所需要的有效生物剂量要低于术后放疗 不会有手很高的复发率 有多项随机对照研究表明术后放疗显著降 术造成的小肠粘连问影响放疗 。低了局部复发率 6 。同样 不同部位肉瘤的荟萃分析和一 高分级的腹膜后软组织肉瘤 前瞻性研究发现 对中 、个近期 ?期临床试验表明 术后辅助性化疗可能使病人在 术前放疗加完整手术切除的中位生存期可超过 60 个月 比生存上获益 7 - 8 。为了改善腹膜后软组织肉瘤的治疗结 单纯手术的历史对照明显延长 13 。许多临床试验也对术果 综合治疗也得到越来越多的应用 。 前放疗的可行性和毒性做了评估 其中有的同时还做了术 中补量照射 或术后组织间插植照射 。 Jones等 14 对 59 例3 术后放疗 腹膜后软组织肉瘤病人前瞻性地采用术前外照射 中位剂 腹膜后软组织肉瘤的放疗比较复杂 主要是因为放疗 量为 45Gy。没有病人因急性毒性反应而需要住院治疗或野通常较大 而且邻近一些放射敏感的组织器官 。由于小 中断放疗 虽然照射野很大 小肠都被肿瘤推到照射野外 。 脊髓 、肠、 肾和肝的耐受性所限 外照射不能给予足够的照 也未见到像肢体肉瘤术前放疗那样出现手术伤口并发症的射剂量 照射剂量 50 Gy 显著低于躯干和肢体部位的 软 问题 。该研究开始时 所有病人均接受术后组织间插植照 射 研究后期 为了避免上腹部近距离照射的并发症如十二 指肠炎等 而选择性地使用了组织间插植 。在术前放疗和 作者单位 : 中国医学科学院肿瘤医院放疗科 北京 100021 完整切除的基础上 目前尚不清楚组织间插植能否使病人 E2 mail: wsl20040118 yahoo. com 进一步获益 其应用有待于进一步研究 。 Gieschen 等 15 报中国实用外科杂志 2007 年 4 月 第 27 卷 第 4 期 ?327?道 37 例腹膜后软组织肉瘤病人接受了术前放疗和术中电 射 35 ,40Gy。两组病人的局部复发率差异有显著性意义 子线照射 仅有 4 例病人出现明显的并发症 。这些并发症 单纯外放疗组有 16 例 80 复发 术中放疗组只有 3 例是有远期影响的 如神经炎 、 肾盂积水 、 瘘道形成 、 血管损伤 20 复发 P lt 01001 。但是 术中放疗的毒性较大 外和小肠并发症 均与术中电子射线照射有关 。术前放疗部 周神经炎发生率要高于单纯外照射 。鉴于这项研究的样本分则可以很好地耐受 。上述报道表明 : 对于腹膜后软组织 量较小 治疗并发症大 而且与其他报道相比 对照组的局肉瘤 合理剂量术前放疗的并发症是可以接受的 。鉴于腹 部失败率相当高 故术中放疗的作用还有待于进一步研究 。 13 同样照射野的术后膜后软组织肉瘤常需要较大的照射野 、 Ballo 等 报道 83 例腹膜后软组织肉瘤病人 全部行放疗会导致明显的胃肠道毒性 故这是一个非常重要的结 完整切除和放疗 。中位随访 47 个月的疾病相关存活率为果。 44 局部控制率为 40 。多因素分析显示 高剂量外照 16 W hite等 为了进一步降低放疗对正常组织的损伤 射或术中放疗并未提高局部控制或生存 。最近在术前放疗之前 在腹腔内放入组织扩张器 。 38 例腹膜后软组织肉瘤病人接受术前放疗 其中 33 例病人放疗前 6 术前放化疗在腹腔内放入组织扩张器 里面充满生理盐水 以把小肠推 同步放化疗在实体肿瘤的治疗中得到了越来越广泛的离照射野 术前放疗 45 , 50Gy 放疗后 6 , 8 周手术 除 2 应用 。对于软组织肉瘤 也有一些同步放化疗的初步结果例发生轻微伤口感染外 腹部放入组织扩张器并发症极小 。 报道 。 Pisters等 21 发现 在术前同步放化疗中 常用可手术的 27 例病人 手术完整切除率为 93 5 年总存活 的放疗增敏药物为阿霉素 多为静脉给药 。术前同步放化率为 90 作者认为借助于组织扩张器 采用高剂量的术 疗提高了病人的肿瘤局部控制率 常超过 90 。前放疗和彻底的手术切除 能够延长生存 降低复发 。 对于腹膜后软组织肉瘤 Robertson 等 22 报道 16 例病 放疗技术的进展可以在不增加正常组织损伤的情况 人接受了 3 , 5 个周期的化疗 idoxuridine 1 000 , 1 600下 对肿瘤进行剂量递增 。M usat等 17 发现在不增加正常 2 mg/m 第 1 , 5 天 持 续 静 脉 滴 注 和 超 分 割 放 疗危及器官剂量的情况下 调强放疗计划能比三维适形放疗 1125Gy每天 2 次 第 8 ,12 天 。 3 例病人发生恶心 是计划提高肿瘤剂量 从 45Gy提高到 54Gy。调强放疗也使 仅有的 4 级毒性 。 11 例病人接受了手术 有 8 例肉眼完整对肿瘤高危区域选择性同步加量成为可能 。 Tzeng等 18 发 切除 其中 4 例镜下切缘阴性 4 例镜下切缘阳性 3 例为现对 16 例 腹 膜 后 软 组 织 肉 瘤 病 人 术 前 放 疗 45Gy 次全切 。局部控制率分别为 3 /4、 /4 和 1 /3。 2 118Gy/次 通过外科医生会诊 对估计切缘可能阳性的 Eilber等 23 对 23 例腹膜后软组织肉瘤病人采用高剂高危部位同期补量到 5715Gy 213Gy /次 。手术全切除率 异环磷酰胺 、 量阿霉素 、 顺铂化疗和 28Gy 的放疗 。 6 例病为 88 2 年局部控制率为 80 无严重毒副反 应 。本研 人 26 手术病理证实为完全缓解 。 24 究对放疗计划的比较发现 在 保证不超过临床可接受的小 Pisters等 开展的 ?期临床试验中 包括了 35 例 中 、肠耐受剂量 采用的标准是 : 接受 54Gy以上的小肠体积不 高分级的腹膜后软 组织肉瘤病人 。术前用小剂量阿霉素化超过 20mL 的前提下 调强放疗可对切缘可 能阳性的高危 疗 4mg /m2 每周 1 次 同时体外放疗 然后手术和术中电部位 给予高达 70 ,80Gy的剂量 。 子线放疗 15Gy 并对术前体外放疗剂量做了剂量递 增研 究 总量从 1810 , 5014Gy 。病人对治疗能很好地耐受 5 术中放疗 89病 人 能 完 成 治 疗 计 划 。手 术 病 人 的 肉 眼 全 切 率 达 对于肢体软组织 肉瘤 有效的放疗剂量应在 60Gy 以 90 。上 19 。但对于腹膜后软组织肉瘤 这 样的放疗剂量很容易 肝 肾和脊髓的耐受量 。为了提高肿瘤剂量 保超过小肠 、 、 7 小结护正常组织 可采用术中放疗 。术中放疗可在术中对瘤床 综上所述 腹膜后 软组织肉瘤的综合治疗还需要可靠一次给予高达 25Gy的大剂量照射 。这对腹膜后软组织肉 的临床证据 。但由于该病少见 单中心的随机分组研究比瘤可能是一种较 适合的放疗技术 。术中照射的优点在于 较困难 。在美国也曾试图开展多中心的 临床试验 。如美国放疗时正常组织可被推开或屏蔽 能提高治疗比 而且术中 肿瘤 放射治疗研究组 RTOG曾开展了一项 ?期临床试验放疗能直视靶区 准确照射高 危残存病变的部位 提高治疗 RTOG S - 0124 拟对中高分级的腹膜后软组织肉瘤进 行 低剂量率或高剂量的精确性 。目前 已有电子线术中放疗 、 包括术前放疗在内 的综合治疗 。 异环磷 术前先予阿霉素 、率近距离放疗的初步报道 术中放疗常与 术前或术后外照 酰胺化疗 然后术前外放疗和手术 并在术中或术后放疗补射同时 使用 。 量 拟入组 48 例病人 。因为病人入组缓慢而于 2003 年 7 对腹膜后软组 织肉瘤的惟一一个随机临床试验就是对 月终止 无法为综合治疗的可行性和毒性提 供信息 。 20 术中放疗的研究 。 35 例行肉眼肿瘤全切的病人 有 20 2004 年 8 月 美国外科肿瘤学会开展了一个腹膜后软例接受 50 ,55Gy的术后体外放疗 大 野 35 ,40Gy小野补 组织肉瘤的 ?期临床试验 ACOSOG Z9031 拟比较术前量 15Gy 15 例接受术中电子线照射 20Gy和术后体外照 放疗加手术和单纯手术的治 疗结果 拟入组 370 例病人 。 ?328? 中国实用外科杂志 2007 年 4 月 第 27 卷 第 4 期该研究也因为病人入组缓慢而于 2006 年 2 月终止 。 13 Pawlik T Pisters PW M ikula L et al Long2ter results of two M . m 总之 腹膜后软组织肉瘤的标 准治疗是手术完整切除 p rospective trials of p reoperative external beam radiotherapy for完整切除的病人应用辅助放疗对降低局部复发率的作用尚 localized intermediate2 high 2grade retroperitoneal soft tissue or sarcoma J . Ann Surg Oncol 2006 13 4 : 508 - 517.不肯定 。如果肿瘤残存 可考虑术后放疗 。应用三维适形 14 Jones JJ Catton CN O ’ . Sullivan B et al Initial results of a trial放疗或调强放疗 提 高靶区的照射剂量 或放疗同时给予同 of p reoperative external2beam radiation therapy and postopera2步化疗药增敏是未来研究的方向 。 tive brachytherapy for retroperitoneal sarcoma J . Ann Surg On2参 考 文 献 col 2002 9 4 : 346 - 354. 15 Gieschen HL Sp iro I Suit HD et al Long2term results of intra2 J . 1 Lewis JJ Leung D Woodruff JM et al Retroperitoneal soft2tissue . operative electron beam radiotherapy for p rim ary and recurrent sarcoma: analysis of 500 patients treated and followed at a single retroperitoneal soft tissue sarcoma J . Int J Radiat Oncol B iol institution J . Ann Surg 1998 228 3 : 355 - 365. Phys 2001 50 1 : 127 - 131. 2 Stoeckle E Coindre JM Bonvalot S et al Prognostic factors in . 16 W hite JS B iberdorf D D ifrancesco LM et al U se of Tissue Ex2 . retroperitoneal sarcoma: a multivariate analysis of a series of 165 panders and Pre2operative External Beam Radiotherapy in the patients of the French Cancer Center Federation Sarcoma Group Treatm ent of Retroperitoneal Sarcoma J . Ann Surg Oncol J . Cancer 2001 92 2 : 359 - 368. 2007 14 2 : 583 - 590.3 王淑莲 刘新帆 李晔雄 . 75 例腹膜后软组 织肉瘤的临床分 17 Kremp ien R Roeder F Oertel S et al Intra.