【精品】肺血栓栓塞症的诊断PPT课件 医药

【精品】肺血栓栓塞症的诊断PPT课件 医药 肺血栓栓塞症的诊断 北京同仁医院 王吉云 血栓栓塞性疾病 ——―漫山遍野‖ 妇产科 骨科 血管外科 创伤外科 普通外科 介入科 神经外科 血栓 呼吸科泌尿外科 动脉及静脉 外科和内科 神经科 心胸外科 心脏科 ICU 肿瘤科 儿科 内分泌 老年科 血液科 肾科血栓性疾病 动脉粥样硬化性血栓形成 急性冠状动脉综合征 缺血性卒中和TIA(一过性脑缺血) 急性下肢缺血、坏死(PAD) 心腔内血栓形成 左心源性、动脉源性、反常栓塞 静脉血栓栓塞(VTE) 深静脉血栓形成(DVT) 肺栓塞(PE) 全身的血栓形成 弥散性血管内凝血从 DVT 到 PTE 2003 Icon Learning Systems 肺栓塞流行病学特点―三多一少‖– 多发性– 多不规范治疗– 多学科性– 少诊断 静脉血栓形成 病理生理 VIRCHOW 三角(19世纪德国病理学家VIRCHOW提出血栓 形成三大原因) 血流 改变 血管壁 血液成分 静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素:(1)血液淤滞(2)血液高凝(3)内膜损伤但也有6找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素 原发性:遗传变异引起 – V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺 乏…… 继发性 – 年龄与性别:随年龄增加而上升， 血栓性静脉炎与静脉曲张:30DVT发生症状女性深静脉血栓 病比同龄男性高。 – 性 PE，包括无症状性则达50,60，PE的82存在 DVT – 心肺疾病，特别是房颤、心衰。 下肢DVT临床现 患肢肿胀周径增粗疼痛或压痛 ——注意测量双侧大小腿周径 – 浅静脉扩张 – 皮肤色素沉着 – 行走后患肢易疲劳或肿胀加重 20 有症状DVT静脉血栓形成最严重临床后果:血栓脱落 血栓沿着静脉向近端生展 深静脉血栓形成 静脉损伤 PTS 肺栓塞 PE Prandoni P et al. Haematologica 1997 82:423–428.深静脉血栓形成常见原因 与 VIRCHOW 三角有关的临床因素 静脉瘀血 血管壁 血液成分异常 卧床 创伤 手术后阶段 手术后 烧伤 妊娠期 产后 下肢手术 口服避孕药 妊娠期 败血症 癌症 肥胖 静脉曲张 肾病综合症 血栓形成后 创伤、烧伤 感染 高凝状态 遗传性凝血蛋白质缺陷 糖尿病 血液疾病住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别 DVT(,) 致命PTE (,)普通内科 15 1普外和妇科手术 15,20 1神经外科 15,20 1泌尿外科 15,20 5全膝置换 40,70 5髋关节置换 40,70 1,2髋部骨折 40,70 1,5 Chest 198995:38s 病理与病理生理 PTE的血栓来源 – 下腔静脉径路 86 源于腘静脉至髂静脉DVT最常见(50- 90) – 上腔静脉径路 2.79 – 右心室 3.15 – 多径路 8左右对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响 – 阻塞20-30 : PAP开始升高 – 阻塞30-40 : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 – 阻塞40-50 : MPAP 40mmHg LREDP升高 – 阻塞50-70 : 持续的严重肺动脉高压 – 阻塞 85 : 出现―断流‖征，猝死 临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取 决于栓子大小、数目、部位、多个栓子 的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功 能，加上机械、体液和神经反射的作 用，使临床表现错综复杂，表现各异。症状 ——非特异性，务需提高警惕 呼吸困难 (84,90) –劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、 持续时间、诱因及是否是突然发生等。 –以胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞 痛相鉴别。 胸痛(40-70) – 胸膜炎性胸痛 – 心绞痛样胸痛 晕厥(11-20) –可为首发症状。 –急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺 动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 咯血(11-30) 休克 烦躁不安、惊恐 其他，深静脉血栓表现等体征 呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺实变 / 肺不张征心血管体征 心动过速 右心扩大征 肺动脉 瓣区第二心音亢进及分裂 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢 水肿深静脉血栓的相应体征下肢静脉 75,90肺栓塞的栓子来源于下肢静脉系统(包 括股髂静脉)，50左右的下肢深静脉血栓形成的患者 可并发肺栓塞，因此，下肢深静脉血栓形成(DVT)是 肺栓塞的标志(marker)。 腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵 塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应 明显;慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮 肤色素沉着，甚至溃烂。 水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿， 两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50下肢静 脉血栓形成患者物理检查正常。