安徽医专大学生医保门诊费用报销申请表

安徽医专大学生医保门诊费用报销#申请# 以下由学生填写 年 月 日 学生姓名 身份证号 联系电话 校内发票校外发票 发票张数 发票张数 金额 金额 附件张数 辅导员 备注 以下由大学生医保办填写 核报发票数 核报医药费金额 千 百 拾 元 角 ,: 校内核报金额 校外核报金额 门诊挂号及校内单张发票门诊挂号及校外单张发票 超过200元以上部分总金超过200元以上部分总金 额(此部分金额不报销) 额(此部分金额不报销) 安徽医专大学生医保门诊费用报销申请表 以下由学生填写 年 月 日 学生姓名 身份证号 联系电话 校内发票校外发票 发票张数 发票张数 金额 金额 附件张数 辅导员 备注 以下由大学生医保办填写 核报发票数 核报医药费金额 千 百 拾 元 角 ,: 校内核报金额 校外核报金额 门诊挂号及校内单张发票门诊挂号及校外单张发票 超过200元以上部分总金超过200元以上部分总金 额(此部分金额不报销) 额(此部分金额不报销)