松果体区肿瘤的临床应用解剖与显微外科治疗

松果体区肿瘤的临床应用解剖与显微外科治疗 松果体区肿瘤的临床应用解剖与显微外科 治疗 ? 516?鱼臣药杂志2009年6月第38卷第6期上半月 Shan~MedJ,June2009,Vo1.38,No.6theFit ? 研究生论坛? 松果体区肿瘤的临床应用解剖与显微外科治疗 南方医科大学附属南方医院(510515) 邹鹏漆松涛方陆雄邱炳辉 松果体区肿瘤位置深在,与中脑,丘脑,大脑大静脉,大 脑内静脉,四叠体等重要结构有着密切的关系,因而松果体 区的手术富有难度和挑战性_3].松果体区肿瘤手术的重 点是对大脑深静脉系统的保护,因而熟悉松果体区的显微 解剖无疑对降低手术病死率和病残率具有重要意义. 1资料与 1.1临床应用解剖的研究:8例经甲醛固定保存良好的成 人头颅标本,分别经颈内动脉和颈内静脉加压灌注红,蓝乳 胶.研究发现大脑大静脉及其属支主干面增厚的蛛网 膜,是由于双层蛛网膜包绕大脑大静脉及其属支主干所致. 大脑大静脉,双侧基底静脉末段,双侧大脑内静脉末段像一 个罩在松果体区上方的伸开的"五爪",腕部是大脑大静脉 入小脑幕穹隆顶和大脑镰汇合处.因此在分离此部位增厚 的蛛网膜时可不采用以前传统的锐性分离方法,可以先沿 小脑幕向上返折找到大脑镰与双侧小脑幕形成的穹隆顶的 前汇合点即大脑大静脉注入直窦处,在逆行向下分离蛛网 膜,尽可能保持蛛网膜的完整性,将此处增厚的蛛网膜一起 分离开,以增加静脉间隙之间的显露.大脑大静脉,大脑内 静脉及基底静脉之间形成了可供手术利用的4个间隙; 第3间隙即一侧的基底静脉与大脑大静脉间所形成的间 隙,相对较宽大,呈钝角结构,它是枕部经小脑幕入路进人 的主要间隙.第2间隙即基底静脉内侧间隙,由一侧的大 脑内静脉与同侧的基底静脉之间所组成的间隙,是枕部经 小脑幕人路第1常用的间隙. 1.2手术治疗:我院2006年9月至2008年9月松果体区 肿瘤患者采取枕部经小脑幕入路手术切除21例,其中男性 19例,女性2例,年龄3,27岁.所有患者均有颅高压表 现,以头痛为主,1O例伴有呕吐,7例伴视物模糊.听力下 降2例,视物重影4例,肢体麻木或无力3例.眼球垂直运 动障碍12例,性早熟1例.患者采取俯卧位,枕部马蹄形 切口,骨瓣开颅,骨瓣内侧到中线,下方达横窦,显露横窦, 矢状窦及窦汇区."X"字形剪开硬脑膜,将枕叶向外向上 牵开,达到小脑幕游离缘,一般于直窦旁1cm处平行直窦 切开小脑幕,长约3cm,最近我科多采用激光刀"U"形切开 小脑幕,在第3间隙(为主)和第2间隙切除肿瘤.一般先 从外侧开始,逐渐分离肿瘤界面,阻断供血动脉,进而分离 肿瘤与大脑大静脉,大脑内静脉的粘连,最后游离对侧肿 瘤.如肿瘤较大,且脆软,需先行囊内切除,电凝及棉片压 迫控制出血,后按上述步骤分离切除肿瘤. 2结果 病理结果示:松果体生殖细胞肿瘤l7例,分别为:生殖 通信作者:漆松涛 细胞瘤5例,非成熟畸胎瘤1例,成熟畸胎瘤5例,混合型 生殖细胞肿瘤5例,胚生殖细胞瘤部分呈肉瘤样分化1例. 松果体胶质瘤3例:混合型胶质瘤(WHO?级),胶质母细 胞瘤,室管膜瘤透明细胞型(WHO?级)各1例.松果体表 皮囊肿1例.术后早期复查头颅磁共振成像(MRI)示肿瘤 全切除.术后出院所有患者恢复良好,颅高压症状消失,听 力及共济运动改善,但7例仍存在眼球垂直运动障碍,2例 视物模糊. 3讨论 目前大多数学者认为松果体区肿瘤若能达到全切,再 根据准确的病理结果辅以必要的辅助治疗,是可以改善预 后的_5].但松果体区肿瘤病例类型复杂,根据肿瘤起源 及神经系统WHO分类,松果体区肿瘤可分为4种主要类 型:?生殖细胞肿瘤,包括纯生殖细胞瘤,畸胎瘤,绒毛膜 癌,卵黄囊肿瘤,胚胎性癌,混合性生殖细胞肿瘤;?松果体 实质肿瘤,包括松果体细胞瘤,松果体母细胞瘤;?神经胶 质肿瘤,包括星形细胞瘤,少突胶质细胞瘤,室管膜瘤等;? 其他类型的肿瘤,包括脑膜瘤,皮样和表皮样囊肿等.且其 中混合型肿瘤的比例高,术甑影像学检查和血清免疫学检 查定性极为困难.生殖细胞瘤对放疗高度敏感,仅依靠放 疗即可达到良好的效果[1],但单独接受放疗的患者效果不 如手术加放疗的效果好_7].随着现代显微外科技术和设备 的发展,已使松果体区肿瘤的全切除率大幅提高,国内外 文献[5,8]报道松果体区肿瘤死亡率已下降到5以下. 对大部分松果体区肿瘤直接手术治疗安全有效,是基本治 疗手段,应积极开展. 目前常用的松果体区肿瘤切除的手术入路以下:枕部 经小脑幕入路,幕下小脑上人路,经侧脑室三角区人路,经 胼胝体后部入路,经胼胝体前部入路,经额叶皮质入路及联 合入路等.最常用的是枕部经小脑幕入路和幕下小脑上人 路.不同的人路有各自不同的优缺点,具体到每1例患者 手术人路的选择是多种因素综合取舍的结果,根据肿瘤相 对于深静脉的位置,肿瘤扩展的方向和累及的结构,术者对 特定手术入路的熟悉程度,术者自身条件及手术室的设备 等来综合选择.我科大部分松果体区肿瘤采用枕部经小脑 幕入路,这除与个人习惯及手术医生对手术人路的熟悉程 度有关外,还具有以下一些明显的优点_5]:该入路属于接 近全能性的入路,不论肿瘤位于深静脉上方还是下方均可 采用,尤其适合于巨大的,向上生长的,或向侧方生长的肿 瘤.该入路充分利用了颅内自然间隙,且大多无需牺牲桥 静脉.术中可直接穿刺侧脑室枕角和在手术早期控制处理 供血动脉.术中通过切开小脑幕,调整脑牵开方向和通过 山西医药杂志2009年6月第38卷第6期上半月ShanxiMedJ,June20010l:!!he旦 塑! 可调节手术床调整体位,可多角度多方向切除肿瘤.对于 长入对侧的肿瘤,可切断后部下矢状窦,在直窦上方切开大 脑廉和对侧小脑幕以切除肿瘤.采用俯卧位,头托固定,术 中利用手术床调整体位,术者操作时手臂自然下垂,不容易 疲劳,助手配合方便.幕下小脑上人路优点:?在深静脉下 方操作,深静脉对操作的影响明显小于经枕经小脑幕入 路踟;?术中的血液,冲洗液随体位自然引流,术野清晰. 缺点:?坐位下,术者双臂处于伸直位置,在个子矮小的 术者长时间操作容易疲劳;?在个别患者,可能出现空气 栓塞,小脑水肿梗死的严重并发症.本组患者全部采用枕 部经小脑幕入路,无手术死亡,手术全切率100. 综上所述.枕部经小脑幕入路手术切除松果体区肿瘤 视野开阔,暴露范围广泛,可在直视下保护好深静脉,及时 处理肿瘤的供血动脉,适合于切除任何大小及生长方向的 松果体区肿瘤,是切除松果体区肿瘤的理想入路. 参考文献 1KonovalovAN.PitskhelauriDI.Principlesoftreatmentofthe pinealregiontumors.SurgNeurol,2003,59(4):250—268. 2ReisF,FariaAV,ZanardiVA,eta1.Neuroimaginginpineal tumors.JNeuroimaging.2006,16(1):52-58. ? 517? 3BruceJN,OgdenAT.Surgicalstrategiesfortreatingpatients withpinealregiontumors.JNeurooneol,2004,69(1—3):221— 236. 4林宜生,梁树立,漆松涛,等.松果体区手术人路与手术间隙的 显微外科解剖.中国神经精神疾病杂志,2002,28(4):273—275. 5漆松涛,方陆雄,邱炳辉,等.枕部经小脑幕人路切除松果体区 肿瘤(附68例报告).中国神经精神疾病科杂志,2007,33(8): 498—500. 6漆松涛.松果体区肿瘤的争论及其治疗策略.中国神经肿瘤杂 志.2007,5(2):77—83. 7UtsukiS,OkaH,TanizakiY,eta1.Histologicalfeaturesof intracranialgerminomasnotdisappearingimmediatelyafterra— diotherapy.NeurolMedChir,2006,46(9):429—433. 8GerhardP.Managementofpinealregiontumors.Neurosur— geryQuarterly,2002,12(4):279—298. 9AndewegJ.Consequencesoftheanatomyofdeepvenousout— flowfromthebrain.Neur0radiology.1999,4i(4):233—241. (收稿日期:2009-02—28) 作者简介:邹鹏,男,1982年5月生,在读硕士,南方医科大 学附属南方医院,510515 美托洛尔和比索洛尔对大鼠胸主动脉的作用 山西医科大学(030001) 许慧玉戚晓静任俊杰张轩萍 受体阻滞剂是一类广泛用于I临床的降压药物.盎格 鲁斯堪的维亚心脏终点事件试验一降压部分(anglo-seandi— naviancardiacoutcomestrial—bloodpressureloweringarm, ASc0T—BPIA)的分支研究传输动脉功能性终点(conduit arteryfunctionalendpoint,ASCOT—CAFE)l_l试验结果发 现,阿替洛尔组与氨氯地平组对肱动脉收缩压和脉压影响 的差异很小,但是二者对中心动脉收缩压和脉压影响的差 异则较大,阿替洛尔组中心动脉收缩压与脉压分别高于氨 氯地平组.ASCOT-CAFE研究中的8一受体阻滞剂以阿替 洛尔为代表,而不同的p一受体阻滞药存在异质性,受体阻 滞药之间的差异在于对心脏选择性.是否存在内在拟交感 活性及相对脂溶性大小.而美托洛尔和比索洛尔对离体血 管的作用是否一致,目前尚未见报道.本实验建立大鼠离 体胸主动脉环实验系统,研究美托洛尔和比索洛尔对血管 张力的影响及其差异. 1材料与方法 1.1药品与试剂:酒石酸美托洛尔(阿斯利康制药有限公 司,批号H32025391).富马酸比索洛尔(MerckKgaA, Darmstadt,批号H20060100).其余试剂为市售分析纯. i.2大鼠离体主动脉环标本的制备:Sprague-Dawley(SD) 大鼠,雄性,月龄2,3个月,体质量280,300g,由山西医 科大学动物试验中心提供.用钝器击昏大鼠,颈椎脱臼处 现在山西省心血管病医院 死后,迅速打开胸腔,分离胸主动脉,将取下的胸主动脉放 入4?的HEPES液中.去除血管周围的脂肪及结缔组 织,将动脉剪成2,3mm的小段.血管环用两根不锈钢微 型挂钩贯穿血管管腔,横向悬挂在10mL恒温浴槽(37?) 内,下方固定,上方以一细钢丝连于张力换能器,调节静息 张力为2g,使用BL一42OF计算机生物信号分析系统 (成都泰盟科技有限公司)记录血管环张力变化.浴液为 HEPES液,浴槽中通以1000,37?平衡Ih,每15min 换液1次. 1.3大鼠离体胸主动脉张力变化测定:采用内皮完整的胸 主动脉环,置于浴槽内,分别观察KC1(60mmol/I)预收缩 大鼠离体胸主动脉环后美托洛尔和比索洛尔的作用.分别 加入KCI(60mmol/I)待血管环收缩达到稳定后,累积加 入不同浓度的美托洛尔和比索洛尔(浴槽中的终浓度依次 递增为1O,1O,,10,,10'mol/I),观察血管环反应性的改 变.以KC1诱发的血管环的最大收缩幅度为100,分别 计算各浓度美托洛尔和比索洛尔血管环张力变化的百分 比.同法观察去甲肾上腺素(NE,10mmol/L)预收缩胸主 动脉环后累积浓度的美托洛尔和比索洛尔对血管环张力的 改变,以NE诱发的血管环的最大收缩幅度为100,分别 计算各浓度美托洛尔和比索洛尔血管环张力变化的百分 比.同法以只加磷酸盐缓冲液(PBS)为对照组重复上述试 验6次. 1.4统计学处理:结果以?s表示.应用SPSS13.0作