第18章 心血管病人手术的麻醉

null 心血管病人 手术的麻醉 （Anesthesia in cardiovascular surgery） 心血管病人 手术的麻醉 （Anesthesia in cardiovascular surgery） 目的和要求目的和要求熟悉心血管手术的麻醉前评估与准备； 掌握心脏病病人非心脏手术麻醉的原则； 熟悉非直视心脏及大血管手术麻醉的注意事项； 熟悉直视心内及大血管手术麻醉的注意事项； 了解体外循环基本内容； 了解快通道心脏手术麻醉的基本内容。 第一节 麻醉前评估与准备第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 ㈠心功能分级（见第二章） ㈡危险因素计分（见第二章） Goldman 9个危险因素计分法nullnull㈢常规和特殊检查 1.常规检查：ECG、胸片、彩色多普勒超声心动图、血气分析、血常规、血清酶学检查等 2.特殊检查：动态心电图（Holter心电图）、动态血压、经食管超声心动图、心血管放射及核医学检查（如CT、ECT、MR）、心导管、冠状动脉造影、漂浮导管检查、心内膜心肌活检、运动负荷实验等。 第一节 麻醉前评估与准备第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 1.先天性心脏病 ⑴左向右分流：严重性取决于分流量大小、肺动脉高压形成 ⑵右向左分流：以法乐氏四联症为例 ①Hb＞200g/L, Hct＞60% ②明显杵状指和紫绀，SaO2 ＜ 70% ③频繁蹲踞 ④主A骑跨＞50% ⑤肺血管发育差 ⑥缺氧性发作null 第一节 麻醉前评估与准备第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 2.瓣膜病 ⑴病变性质：狭窄比关闭不全危险性大； ⑵严重程度：狭窄程度、返流率大小； ⑶心肌损害：有无心衰；AS伴有晕厥、心绞痛、心衰三联症提示病情严重； ⑷肺动脉受累情况：是否伴有肺动脉高压； 第一节 麻醉前评估与准备第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 2.瓣膜病 ⑸综合因素如下： ① 瓣口狭窄程度 MS（cm2）轻：2.5~1.5；中：1.5~1.0；重：＜1.0； AS（cm2/m2）轻：＞0.8；中：0.5~0.8；重：＜0.5。 ② 反流率 MI 轻：＜30%；中：30~60%；重：＞60%。 第一节 麻醉前评估与准备第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 2.瓣膜病 ⑸综合因素如下： ③肺A 高压形成 ④心衰史及心功能低下 ⑤多种心律失常 ⑥心胸比例＞50% 第一节 麻醉前评估与准备第一节 麻醉前评估与准备一、麻醉前评估 ㈣心脏病的病情特征 3.冠心病 ⑴有无心绞痛 ⑵是否发生过心肌梗死，有无并发症 ⑶目前心功能状态 4.高血压 危险性取决于重要脏器受累情况以及血压的控制状态 第一节 麻醉前评估与准备第一节 麻醉前评估与准备二、麻醉前准备 ㈠调整心血管治疗用药 1.洋地黄类药物：至迟术晨停药 2.β-受体阻滞药和钙通道阻滞药： β-受体密度、血小板TXA2 释放、撤药综合症； 3.抗高血压药： 4.利尿药：术前2~3天停药 第一节 麻醉前评估与准备第一节 麻醉前评估与准备二、麻醉前准备 ㈡麻醉前用药 1.镇静催眠 2.抗胆碱药 3.相关治疗药第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则一、基本要求： 1.麻醉深度适当 2.血流动力学稳定 3.心肌氧供与氧需平衡 4.人工通气保持PaO2和PaCO2在正常范围 5.麻醉过程平稳 第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则二、依据病情和手术需要正确地进行麻醉选择； 三、尽力减轻气管插管所致的心血管反应； 四、注意麻醉药对全身血流动力学的干扰； 五、恰当的人工通气； 第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则第二节 心脏病病人非心脏手术 麻醉的基本原则六、保持液体平衡、水电解质酸碱平衡； 七、避免心律失常； 八、根据病情，恰当调控血流动力学状态。包括对心率、体循环阻力的调控等； 九、加强监测。第三节 高血压病人的麻醉原则第三节 高血压病人的麻醉原则一、对病人的病情作详细的评估； 二、认真进行术前准备； 三、术前充分镇静； 四、麻醉管理比麻醉选择更重要； 五、与一般麻醉一样，及时输血输液，维持内环境稳定； 六、注意继发性高血压的处理；第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉 ㈠病理生理 1.心包壁、脏层纤维化，厚硬，心脏舒张受限 2.心肌纤维化，收缩力下降 3.LVEDV↓而LVEDP↑ 4.CI和SVI均下降 5.体静脉系统淤血 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉一、缩窄性心包炎手术的麻醉 ㈡麻醉处理 1.术前改善全身情况：胸、腹水、淤血 2.控制心率，避免心肌抑制 3.体位 4.术中注意心包张力 5.适当控制输液量 6.局部刺激引起的心律失常的处理 7.呼吸管理第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉二、动脉导管结扎术的麻醉 ㈠病理生理 1.左心室容量负荷增多 2.肺血流增多，肺动脉高压 ㈡麻醉处理 1.控制性降压 2.试阻断肺动脉 3.必要时CPB辅助第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈠术前病情估计 ⒈心绞痛 ⑴稳定型 ⑵不稳定型 Ⅰ级： 日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。 Ⅱ级： 日常生活稍受限，平地行走>2条街区或蹬楼梯≥2层可诱发心绞痛。 Ⅲ级： 日常生活体力明显受限，平地行走1～2条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。 Ⅳ级： 稍活动甚或休息即发生心绞痛。 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈠术前病情估计 1.心绞痛 ⑶变异型 2.心脏功能 3.心电图 ⑴24小时动态心电图观察 ⑵结合血压，计算RPP 值 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈠术前病情估计 4.左室功能 一次心梗无心衰者，EF0.4~0.55；EF0.25~0.40，绝大部分病人心功能为Ⅲ级，EF＜0.25时，心功能为Ⅳ级。LVEDP＞18mmHg，表明左室心功能差。 5.冠状动脉造影 6.周围血管病第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈠术前病情估计 7. 综合因素： ⑴3~6月内急性心肌梗塞（美国心脏协会、美国心脏医师协会：＜6周） ⑵充血性心衰 ⑶顽固性心律失常 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈠术前病情估计 7. 综合因素： ⑷EF＜35% ⑸左主干或多支冠脉狭窄 ⑹心脏扩大，活动后有呼吸困难、应激超声心动图阳性 ⑺休息状态ECG缺血表现 ⑻伴有中~重度高血压第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈡术前药物治疗 1.改善冠脉血流 2.控制心率，降低心肌氧耗 3.治疗心衰 4.对有高血压的患者，积极控制血压 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈢麻醉处理 1.原则：心肌氧的供需平衡 2.监测： 3.注意事项： ⑴选择 ⑵药物选择 ⑶在严密的监测下实施麻醉诱导，并注意剂量和速度 第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉第四节 非直视心脏及大血管 手术的麻醉三、冠状脉旁路移植术的麻醉 ㈢麻醉处理 3.注意事项： ⑷避免低碳酸血症 ⑸把握好麻醉深度，维持循环稳定 ⑹注意体外转流过程中的应激反应 ⑺加强监测，及时处理病人血流动力学变化及心律的变化 ⑻注意对合并症的处理第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理 ㈠、左向右分流(Left-to-right shunt) 1.代表疾病 ⑴Patent ductus arteriosus PDA; ⑵Atrial septal defect ASD; ⑶Ventricular septal defect VSD。 2. 各种水平的分流 ⑴ 大血管水平 ⑵ 心房水平 ⑶ 心室水平第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理 ㈠、左向右分流(Left-to-right shunt) 3. 特点 ⑴ 肺血流↑ ⑵ 体循环血流↓ ⑶ 肺动脉高压 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理 ㈡、右向左分流(right-to-left shunt) 1. 代表疾病 Tetralogy of Fallot （TOF） 2. 分流水平 ⑴ 心室水平 ⑵ 大血管水平 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理 ㈡、右向左分流(right-to-left shunt) 3. 特点 ⑴肺血流减少 ⑵体循环血流增多 ⑶紫绀(cyanosis) 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理 ㈢、病理生理 1.反复呼吸道感染 2.发育落后 3.低氧血症、紫绀（中央型、周围型），TOF的病理生理特点。 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理 ㈢、病理生理 4.肺动脉高压形成 ⑴ 肺血流/体循环血流 ①比值＜1.5，病情较轻，活动耐量可无明显减少，可以不手术； ②比值＞1.5，往往需要手术，肺动脉压升高。第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理 ㈢、病理生理 4.肺动脉高压形成 ⑵ 病程发展 三尖瓣对于肺血流增多是一个制约因素，因而不同水平分流所造成的肺动脉高压形成将有所不同。如ASD的肺动脉高压形成较晚。 ⑶ 分型 动力型、阻塞型。（形成机制、活动受限情况、心衰发作情况、X-ray片表现、心导管检查：PAP、PVR、血流分流方向、吸氧试验、降压试验） 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉一、先天性心脏病（Congenital heart disease）病理生理 ㈢、病理生理 4.肺动脉高压形成 ⑷分级 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈠、瓣膜狭窄 1. 代表疾病： ⑴二尖瓣狭窄(Mitral valve stenosis MS) ⑵主动脉瓣狭窄(Aortic valve stenosis AS) 2.狭窄水平 ⑴二尖瓣口 ⑵主A瓣口第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈠、瓣膜狭窄 3.特点 ⑴ 体循环血流↓ ⑵ 静脉系统及肺循环系统淤血 ⑶ 狭窄部位以上的心室腔后负荷增大（阻力负荷增大）第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈡、瓣膜关闭不全 1.代表疾病 ⑴ 二尖瓣关闭不全(Mitral valve incompetence MI) ⑵主动脉瓣关闭不全(Aortic valve incompetence AI) 2.反流部位 ⑴反流入心房（LA） ⑵反流入心室（LV）第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈡、瓣膜关闭不全 3.特点 ⑴肺淤血 ⑵CO↓ ⑶心室腔容量负荷增大第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈢病理生理 1.MS ⑴LA压力和容量负荷过重（AF，心房首先发生衰竭） ⑵肺水肿 LAP＞12mmHg, 血管外肺水开始增多；LAP＞25mmHg, 血管外肺水100%增多 ⑶右心衰（往往有肺A 高压形成） ⑷左心受累（结构改变导致功能变化） ⑸HR与CO的关系第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈢病理生理 2.MI ⑴左心室慢性容量负荷过重 ⑵左房扩大，LAP↑，肺淤血 ⑶心机收缩性损害：收缩性下降早 期代偿为心脏扩大，随二尖瓣环扩大，反流率增多，心脏再度扩大，扩大越明显，心功能约差 ⑷前向性血流与SVR的关系，以及反流率与HR的关系。 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈢病理生理 3. AS ⑴左室收缩压负荷过重 ⑵左室肥厚，顺应性下降收缩性↑→↓;跨瓣压差(mmHg) 轻：＞40；中：40~75；重：＞75。 ⑶肺充血，LVEDP↑所致 ⑷心肌缺血：晕厥（3-4Y）、心绞痛（50%合并CAD）、心衰（2-3Y）三联症。AS是瓣膜病中最严重的一种。心脏骤停，必须电复律，心脏按压往往不能奏效。第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈢病理生理 4. AI ⑴左心室收缩期容量负荷过重，心脏显著扩大，临床上称之为“牛心”。 ⑵左室收缩性：到晚期才表现损害，且一旦出现，病情往往进行性恶化。早期心脏虽然扩大，肥厚，但LVEDP、LAP、PCWP仍保持正常，代偿期较长。 ⑶DBP较低时，也可能发生心内膜缺血，但比AS少。第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉二、瓣膜性心脏病(Valvular heart disease)病理生理 ㈢病理生理 5.瓣膜病的肺动脉高压形成 ⑴机制：LAP↑→肺静脉充血→肺静脉压↑→肺小A压↑→肺小血管壁增厚→PVR↑→PAP↑（在肺动脉高压形成过程中，一开始就朝着阻塞型肺动脉高压的方向发展） ⑵危害 ①CO↓ ②右心衰 ③影响瓣膜置换手术疗效 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉三、准备 ㈠先心 ㈡瓣膜病 1.抗感染 2.纠正心功能 3.调整水电解质酸碱平衡 4.心肌保护预处理（preconditioning） 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉四、术前用药及基础麻醉 ㈠东莨菪碱，胃长宁，吗啡，度冷丁 ㈡小儿实施基础麻醉 1.给药途径：滴鼻、口服、灌肠、肌注、静注 2.药物：氯胺酮、阿托品、东莨菪碱、度冷丁等 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈠、麻醉方法 1.大剂量芬太尼麻醉+间断吸入麻醉 2.以氯胺酮为主的静脉麻醉 ㈡、管理 1.诱导及维持 ⑴诱导用药：以大剂量芬太尼麻醉为例，选择咪唑安定或安定、依托咪酯或异丙酚、芬太尼、肌松药（阿端、潘库溴铵、维库溴铵等）。青紫型心脏病可加用氯氨酮。第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈡、管理 1.诱导及维持 ⑵诱导剂量：咪唑安定或安定0.05~0.1mg/kg；依托咪酯0.15mg/kg；芬太尼 20μg/kg 或更多；肌松药常规剂量。 ⑶维持： ①芬太尼：30~40μg/kg，切皮前达到60 g/kg； ②异丙酚：2~6mg/kg/h； ③吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等 ⑷指导思想：遵循药物受体动力学代谢规律，避免因CPB造成的麻醉深度波动。第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈡、管理 2.低氧血症的调控（TOF） ⑴以术前SPO2为度； ⑵尽力维护肺血流； ①右心流出道血流；（取决于左心与右心系统之间的压力平衡状态）） ②侧枝循环血流； 3.瓣膜病心律的调控及SVR的调控 ⑴HR； ⑵SVR；第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈡、管理 4.肝素化 ⑴肝素抗凝机制 ①抑制凝血酶原变成凝血酶 ②抑制凝血酶（使之变构） ③加强抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）作用 ④阻止血小板的凝集和破坏 ⑵肝素反应曲线及使用剂量nullACT（秒）肝素 （mg/kg）1.02.0800400120ab设体内肝素量为 y，ACT 为 x，则有： y = ax +b 其中 a 为斜率，b为截距，也就是体内肝素量为零时的 ACT第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈡、管理 4.肝素化 ⑶监测 ⑷肝素的拮抗 一般采用鱼精蛋白对肝素进行拮抗，拮抗的鱼精蛋白用量与体内肝素量之比为1.3~1.5：1。体内肝素量可根据实测的即时ACT值，通过肝素反应曲线计算出来。但要注意当ACT值大于十分钟时线性关系不好这一情况。第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈡、管理 5.CPB ⑴α-稳态、PH-稳态 ⑵低温 ⑶代谢状态的监测与调整及心肌保护 6.心脏复跳条件 ⑴温度 ⑵灌注压 ⑶水、电解质、酸碱平衡状态第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈡、管理 7.心功能的支持 ⑴机械支持 ①保持一定灌注压，心脏低负荷跳动 ②保持机械支持足够长时间 ③根据心肌张力和功能状态逐渐增加前负荷，并逐渐减少机械支持的力度 ⑵强心药物的使用 第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈡、管理 8.血容量的调整 ⑴PCV的调整（超滤、利尿） ⑵借助CPB机器调整血容量 ⑶扩血管药物的使用 ①使血管床开放 ②改善心肌血流，促进心功能恢复 ③降低心脏前后负荷第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉第五节 直视心内及大血管 手术的麻醉五、麻醉处理 ㈡、管理 9.抗纤溶药的应用 ⑴EACA ⑵抑肽酶 10.病人的转运 ⑴供氧（呼吸支持） ⑵监测 ⑶搬动（各种连接）第六节 快通道心脏手术麻醉第六节 快通道心脏手术麻醉 概念： 快通道心脏手术的麻醉（fast tracking cardiac anesthesia, FTCA）是指选择合适的麻醉处理方案，在心脏手术术毕即刻或早期拔除气管内导管（1~6h），缩短患者在ICU和病房的滞留时间，其目的为改善病人的预后和降低医疗费用。实施快通道心脏手术的麻醉的前提必须是首先保证病人的安全。第六节 快通道心脏手术麻醉第六节 快通道心脏手术麻醉一、临床意义 1. 大剂量芬太尼麻醉：术后常需较长时间机械通气，呼吸道并发症增加，延长ICU的滞留时间，增加医疗费用 2. FTCA：病人可早期拔管，缩短带管时间，减少呼吸道并发症，提高病人舒适度，降低医疗费用，提高医疗资源的利用率 第六节 快通道心脏手术麻醉第六节 快通道心脏手术麻醉二、病例选择 ㈠适应证：多用于冠脉搭桥手术，以及病人身体状况较好，心脏畸形矫形难度较小、手术顺利的病人。 ㈡不宜采用情形： 1 二次心脏手术 2 术前应用主动脉内气囊反搏； 3 严重肝肾疾病； 4 严重的COPD； 5 术前心源性休克；第六节 快通道心脏手术麻醉第六节 快通道心脏手术麻醉二、病例选择 ㈡不宜采用情形： 6 严重肺动脉高压； 7 病理性肥胖； 8 体外循环时间超过2.5小时； 9 血流动力学不稳定； 10 估计术后有并发症或快通道麻醉可能导致的并发症。第六节 快通道心脏手术麻醉第六节 快通道心脏手术麻醉三、麻醉实施要点 1.芬太尼总量通常为10~20μg/kg，一般不超过30μg/kg； 2. 用苯二氮卓类药物消除术中记忆； 3. 根据需要用吸入麻醉药控制血压； 4. 围术期合理使用液体，CPB应超滤； 5. 避免肌松药过量； 第六节 快通道心脏手术麻醉第六节 快通道心脏手术麻醉三、麻醉实施要点 6. 维持一定的温度，CPB复温至38℃，非CPB手术维持在36.5 ℃以上； 7.足够的术后镇痛和镇静； 8.早期活动； 9.手术次日患者可出ICU，术后4~5天出院。 第六节 快通道心脏手术麻醉第六节 快通道心脏手术麻醉四、FTCA的相关技术 1. 麻醉镇痛药：瑞米芬太尼、舒芬太尼镇痛完善，停药后作用消失快； 2.α2受体激动剂：调控血流动力学； 3. 丙泊酚：镇静完善，停药后苏醒快； 4. 合用胸段椎管内麻醉：麻醉平稳，利于早期拔管。第六节 快通道心脏手术麻醉第六节 快通道心脏手术麻醉五、并发症 1. 增加术后心肌缺血的危险； 2. 再次插管 1）年龄＞65岁 2）并存其他疾病或COPD 3）严重左心功能不全 4）再次手术 5）CPB时间＞120minnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnullnull思考题：思考题：在法乐氏四联症及瓣膜病的术前病情评估中，各应从哪几方面判断其严重程度？ 长期应用β-受体阻滞药和钙通道阻滞药患者突然停药会带来什么问题？ 心脏病病人非心脏手术麻醉的基本原则是什么？ 高血压病人的麻醉原则是什么？ 二狭和主狭病人的主要病理生理改变是什么？ 肝素抗凝的机制是什么？ 哪些情况不适合应用FTCA？