医药分家背景

我国“医药分家”的背景、现状及对策研究 导言：长期以来,我国的公立医院由于财政补助和医疗收入难以弥补医疗成本,使得药品加成收入成为医院的主要补偿方式,导致“以药养医”局面的形成,也成为医药费用过快增长的主要根源,同时引发了“看病难”、“看病贵”等诸多问。为了解决人民群众“看病贵”问题,全国各地纷纷以医药不分为突破口开展了“医药分开”的有益尝试,引起了社会对于“医药分家”的热切关注。 关键词：医药分家 现有模式 衍生问题 发展前景 正文：医药分家在当下已经是人们纷纷探讨的话题，十七大提出四个分开，即“实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性与非营利性分开”，作为医改方向。在四个分开中“医药分开”一直争议较大，也是医改的难点。“医药分开”要分到什么程度？医药分开后，医院失去的药品销售收入如何补偿？如何平衡医院与药房之间的利益关系？有的甚至高达20倍。如此高额的利润就是为了有足够的空间去支付回扣、公关等费用。药价虚高、老百姓看不起病等社会矛盾在很大程度上正归因于此。医生利用处方权收取回扣早已是“公开的秘密”。 高价药的生成 由于医药行业的特殊性——医患双方的信息不对称，也导致医生拿回扣的事件容易发生。在诊疗过程中，病人对于医学知识的匮乏使其在治疗过程中的各个环节都只能听从医生。因此，用什么药、用多少药完全取决于医生的处方，医生有机会选择价格高、回扣多的药品。目前我国药品生产、流通企业数量众多，导致医药流通领域中“回扣”等不正当竞争行为盛行。 在我国，“医药一家”由来已久。在经济时代，医疗界整体水平很差。医院需要大量资金生存发展，政府补助又少得可怜。为了保证医疗机构能继续发展，政府采取“以药养医”的政策。按照规定，凡是经销商卖给医院的药品，医院可以将价格上浮15％出售。这部分差价就是医院所得的利益。可以说，靠吃“药”这碗饭，全国大大小小的医院才得以生存下来。 目前我国的公立医院作为非盈利性机构，其一般补贴方法是：列入国家预算，通过国民收入的再分配给以支持。但现在几乎所有的医疗机构都直接从经营中得到收入。近年来，国内一些大、中型医院从药品采购和销售中获得的利润，一般要占到整个收入的50％－70％。虽然这种运行机制对我国卫生事业的发展曾经起过积极作用，但随着市场经济的逐步深入，这种机制的积弊也日渐显露出来。 从某种程度上来看，吃回扣现象是国家默许的，基于以药养医体制，物价部门在给药品定出厂价时，给了厂商足够的利润空间，几元的成本价能定到几十元的出厂价，厂家的利润可以给医院和医生回扣。而且这样的做法更隐秘，调查起来也较困难。 传统的格局打破需要严格的体制配合 医药分业是世界上大多数国家的选择，实践证明其对发展和提高医疗技术、保证合理用药是行之有效的。打破“医药合谋”需推进“医药分开”。实行医药分离是医疗卫生体制改革的核心和难点。尽快实行医药分离，从源头上切断医院、医生与药品经营之间的经济利益联系，保证医生因病施治、对症开药，这是医药卫生体制改革的必然选择。 在实践中，医药分业是一个世界性的难题，没有模式可以复制。尽管美国等极少数国家实行着医药分业，但这些国家在急诊和住院方面也并非完全彻底将医药分开，它们同样遭遇过医疗费用居高不下的难题。在亚洲部分国家，医药一体的体制更是普遍。韩国实行医药分业，出人意料的是医疗费用非但没有减少，反倒大幅增加，与韩国政府当初的预期大相径庭，后来以失败而告终。日本在这方面的改革也迟迟不敢推进。 现有医药分家的三种具有代表性的结构模式： “药房托管”之利弊 医院药房作为药剂科的重要组成部分，是医疗工作的重要组成部门，药房工作人员每天面对大量病人，其主要任务是负责审核医师处方是否合理及调配药品，交代病人正确的服用方法及注意事项。但是近几年来，看病难，看病贵，成为社会上大部分人的负担，于是政府和相关机构开始探寻各种方法来解决这一难题，于是他们决定从调整医院药房的管理模式下手——医药分家。做到医药分家并不是一蹴而就的事情，他需要一个过程，这个过程中的具体措施之一便是药房托管。2001年广西柳州中医院把医院的药房交给三九集团管理，这是我国首次实施医药分家的管理模式。 一、药房托管的内涵 药房托管是指医疗机构通过契约形式，在药房的所有权不发生变化的情况下，将其药房交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应风险的医药企业进行有偿的经营和管理，明晰医院药房所有者、经营者之间的权利义务关系，保证医院药房财产保值增值并创造可观的社会效益和经济效益的一种经营活动。[i]药房托管的主要目的是为了解决看病难、看病贵的问题，降低药品的价格，减少药品的流通环节，切断环节，切断医生的药品回扣，把药品的经营权和管理权交给医药企业，最终实现医院分家。 二、药房托管的模式 在医药分业的推进过程中，全国各地出现了多种以门诊药房与医院脱离为原则的试点模式。其中，药房托管是一种推行范围较广、较成功的模式。在目前医院的运营和补偿模式下，如果将药房从医院彻底分离出去，医院的生存可能受到严重影响。在这种两难情况下，药房托管改变“以药养医”为“以药补医”的良性模式，可以缓解医院补偿不足的问题，为医药分业改革提供了一种有效的过渡模式[ii]。 三、药房托管在南京的实施 中国的医院长期以来有一个怪现象，那就是所谓的"以药养医"。出现这种现象的主要原因是因为在中国，政府对医院的投入占所需经费的比例一般不足10%，剩下的需自行解决，所以药物收入一直都是医院利润最为重要的来源之一。医院为了增加医院的创收从而把药物价钱提高，这也使药价一直居高不下，而且提价风潮此起彼伏。 理想状态中，“药房托管”将通过给予医院补贴的形式解决医院生存问题，在政府所倡导的“医药分家”投入尚未到位的情况下，“药房托管”可以很好地解决医院“以药养医”的问题。[iii] “药房托管”制度在我国得到最广泛推广实施的城市是南京。“药房托管”是南京市推进医疗卫生体制和药品流通体制改革的重要举措，是政府行政主管部门将公立医疗机构的药品经营、药房管理、药学服务委托给具备相关资质的医药商业企业经营管理的医药分业改革模式，通过“药房托管”实现“防腐、惠民、增效”。 2006年底，南京医药股份有限公司成立的全资子公司———南京医药药房托管有限公司成为全国首家获得“药房托管”经营资质的企业。 四、药房托管的的利弊 （一）药房托管的益处 1、有助于控制要价虚高，减轻患者负担 目前在补偿机制实施不到位的情况下，医院缺乏参与医药分开改革的积极性，如果强行分开，会产生很大动荡。这也是我国迄今还未能做到医药分家而实施药房托管的重要原因。药房托管既不同于以往传统的医院药房的运营模式，也不同于彻底的医药分开。而是近于两者之间的一种“中间道路”。托管企业不但要给医院上缴利润，同时由于托管企业承担了药房和药库的库存资金，药房实现了药品的“零库存”，降低了医院成本[iv]。同时药房托管减少中间环节，利润空间增大，降低价格变得可能。从长远来看有助于控制药价虚高，减轻患者负担。 2、医院药房托管是一条“多赢”之路 　药物流通渠道一般这样：药厂——各级医药批发公司——医院。增加一个环节就产生一次加价。一般来说，医院将从医药公司批发来的药物按照一定比例加价卖给患者是被国家许可的。但问题是，有些医药公司为了增加药物的销售量，采用了给医生回扣、提成等种种“促销”手段。这样一来，药价高了，处方大了，药商、医院和医生富了，老百姓苦了。医院药房托管降低了药品进价，增加收入，提高管理水平，切断了药品“利益链”，有利于医院院风好转，给医院带来了好的经济效益和社会效益。医院药房托管净化了医药市场，使药品流通企业有序竞争，减少了生产的盲目性，从而降低了药品的总成本，这也给医药企业带来了经济和社会效益。从患者的角度来看，“利益链”的切断，医药成本的减低，用药费用的降低，减轻了患者的负担，实现了医院、企业和患者的“三赢”。 （二）药房托管的弊病 1、利润低的药品供货的及时性或连续性较难保证 任何公司来托管医院药房都是以利润为目标的，这也使药房托管的实际操作中遇到了不少困难，最大的问题是供货的及时性与连续性问题。公司追求利润，对于盈利性空间极小的药品托管公司往往不进货，或者进少量。这也就导致了低利润药品供货不及时。低利润药品不及时连续也是一些利润空间较大的药品常出在实施药房托管医院药房的原因。 2、药房托管可能导致医院药学服务质量降低 药房托管的市场随着药房托管的实施越来越被一些托管公司看重。为了占领这块市场，托管公司不惜以高比例利润给医院来谋求托管，同时为了保证自己的利润，托管公司必须要扩大销售额，通过多种途径促进医师开“大处方”或利润高的药品，而这种行为必然损害患者的利益。有些托管公司为了降低运营成本，甚至缩减药学技术人员、降低药学人员福利待遇、不提供临床必备而不常用的药品、不提供没有利润空间的药品、实行“零库存”造成药品供货不及时等，这些都可能导致医院药学服务质量降低，最终损害患者的利益。 3、药房托管可能导致医疗事业的退步，不利于药学人才的培养 国际上要求医院要“逐步建立临床药师制”。为此，一些知名度较高的医院成立了临床药学室，要药师下临床。但就目前而言，由于大部分学校没有真正意义上符合要求的临床药学专业，导致药师的相关临床知识不够丰富，从而无法胜任临床药师这一角色。为了尽快与国际接轨，建立临床药师制，药师就必须要丰富自己的知识结构，理论源于实践，这也就决定了临床药师的培养必须依靠医院，药师只有在在不断的临床实践中丰富自己知识。 但药房托管后，取消了医院药学学科和临床药学工作这些非盈利性岗位，随意解聘、开除药学人员把医院药学部门彻底地改造成单纯的社会药店。南京市药房托管已经得到了很广泛的实施，与此同时部分药房工作人员也因为药房托管制度对自身的工作没有安全感，觉得自己可能随时被开除等，工作没有得到保证。这些做法必然会导致医院物治疗水平的下降，使我国刚刚起步的临床药学被扼杀，导致医院药学事业的倒退，与国际先进的药学服务水平越来越远，与我们的政策和发展方向背道而驰。[v]随着医药技术的进步和社会分工的发展，医师是以正确的诊断和治疗为患者服务，有些人员甚至是医药复合型人才，肩负着提高医院药学水平和培养优秀临床药师的重任。 五、完善药房托管的对策和建议 （一）优选受托管企业 医院药房托管能否有序运作，实现共赢，选合格的受托单位非常关键。要通过公开招标或议标的形式，按照“公开、公平、科学、合理”的原则，对参与竞争的受托企业，按照事先设定的统一的准入条件和要求，如必须依法取得《药品经营许可证》，通过认证，商业信誉优良，具有较强的经济实力与市场运作能力等，进行全面衡量，从中选出较好的受托企业。[vi]医院要与托管企业进行有效沟通，达成共识，保证大型企业生产的名牌低利润产品能“常驻医院”，限制医师开“大处方”或利润高的药品。 （二）加强全程监管 要保证“药房托管”制度顺利有效运行，加强多层面监管非常重要。如南京市为确保药房托管工作的顺利进行，政府制定了一系列规章制度，加强监管，其具体措施为：1、医疗机构对用药安全进行监管；2、纪检监察机关对“药房托管”推行工作监管；3卫生行政部门对“药房托管”操作方面监管；4、成立市“药房托管”协调小组，并对“药房托管”工作综合监管。[vii]通过以上监管提高药房人员专业素质水平、保证药品质量、平衡药品品种、明确药品使用、把持药品价格、透明药品收费。 六、药房托管的走向 要清楚药房托管的走向，首先要明白我过实施药房托管的最初目的。我国实施药房托管的最初是为了降低药品价格，解决老百姓看病难，看病贵的问题。那为何药价居高不下，其主要原因还是国家对医院的投入少，国家的投入少了，医院为了维持生存而提高药价，“医药养医”，而国家却从制度上认可了“以药养医”这种本不合理的市场操作手段。也因如部分国有医院的服务意识这几年来大打折扣，不再注重“公益”，而是把重心放在“创收”上。 为了要解决“以药养医”这一现象，国家提出了医药分家，但是分家需要一个过程，而药房托管就是这个过程中提出的政策。通过药房托管的手段，逐渐实现医药分家。但是药房托管是否真的能解决老百姓看病难看病贵的问题呢？商家的最终目标是什么？是利润！药房托管后，看起来医院因为有了稳定的收入，可以不再关心药物的销售额了。药厂和医药公司呢？是不是因为省掉了一大笔的“公关费”、“进场费”、“推广费”而不用关心了？答案自然是否定的。作为商家，商业利益是首选的。只有药物的销售量上去，利润才有可能。提高药物的销售量，医生的支持又必不可少，如此一来，医药企业又和医生站到一条战线上了[viii]。所以，药房托管本质也只是换了一种方式的“以药养医”，药房托管不能从根本解决看病贵的问题，他只是一种过渡而已。 “药房剥离” 部分药品的销售不再被医院药房垄断，患者可凭医生处方选择到医院或者去零售药店、社区卫生服务中心（站）取药。有了竞争，药品价格也会随之下降。剥离医院门诊药房，希望通过取消门诊药房，从体制上切断医院收支与药品销售之间的联系，改变“以药养医”的现状。可通过医院内对医药收支分开核算，将门诊药房进行托管或剥离成独立经营的药品零售企业等方式实现。 在我国尚不具备完善的配套制度和健全的监管机制条件下，实施“医药分开”可采取一个循序渐进的过程，关键是要充分发挥社会零售药店在药品供应保障体系中的重要作用，引入市场竞争机制。通过有效的市场竞争使药品价格降下来，以解决“药价虚高”这一顽症。 要发挥零售药店的作用，首先要建立和完善医院处方面向社会零售药店的制度，此外要扩大医保定点药店数量。 城市社区医疗服务中心首先应实施医药分业。社区卫生服务中心不设药房，医生开具处方后由附近社会零售药店调配销售，并由医疗保险机构按规定报销，这样可使资源合理配置，节省财政投入。 由于政府投入不足，医疗服务的价格形成机制欠合理，医院和医生无法依靠向患者提供医疗服务的数量和质量得到合理收入，加上药企的药品提成引诱，以及医院药品价格政策性加成，医院门诊药房成了医院趋利性的集中体现。 目前，医院收入50%左右来自药品收入，门诊医生的报酬也与药品销售收入直接相关，因此很多医生的处方只有本院药房的药师才能看懂，处方中的药品，也只有在医院药房才能买到。 “药房协管” “没有了医药代表的干扰，百姓就诊费也下降了，还保护了一批医务人员，不会因为经济原因出大问题。”——苏州市吴中区甪直人民医院负责人的这番话，针对的是他们院试行两年的“药房协管”模式。按这位负责人的形容，“药房协管”治看病贵，“比什么都灵光”。 所谓药房协管是指在医院药房产权和药房职工人事关系不变的前提下，医疗单位将门诊及住院部药房、库房，委托给通过国家食品药品监督管理局GSP认证的医疗企业管理，实现所有权和管理权分离。受委托企业须保证医疗单位的临床用药供应，并将药品收入按比例返还给医疗单位。 刚开始实行药房协管时，对医院各方面的冲击力比较大，直接表现为业务量直线下滑。这主要是来自两方面的原因，一是新模式终断了药商和医生的联系，医生产生了一些抵触情绪；二是本来医院由上百家医药公司供货，转眼全投给一家医药公司进行采购，采购速度以及一些医院常用药得不到保证。 协管双方正摸索利益均衡点 一业内人士指出，目前已发现一些医药企业在第一年都处于“亏本”阶段，原因是实际工作中医院的主导地位无法动摇，医院的强势让医药企业动弹不得，乍一看是良好态势，这样可以避免企业的“私心”，但长期下去，企业肯定会想其他“出路”，比如逐步更换药品等，毕竟他们没有责任和义务不图名利地服务于患者。 专家暂不主张大面积地推行 针对老百姓提出的医药企业利益最大化，从而导致医院用不到好药和进口药的疑惑，潘小亮指出，为了将降低的采购成本尽可能地让利于民，保证患者用药安全，已有相关文件明确要求药品的使用要在当期全市药品政府采购（集中招标采购）的公开招标、网上限价采购及备案采购中标（成交）目录内，零售价格要严格执行国家的政策规定，同时严格执行当期全市药品政府采购（集中招标采购）后公布的临时最高限价，常用药品逐步实行“院店同价”。同时，药房协管后，卫生院的用药目录结构由院药事委员会确定，协管方可以在保证相同品质的前提下提出更换品种的建议。 对此，中国医药大学国际医药商学院专家们也曾指出，由于目前缺乏相关配套政策、托管双方利益均衡点难以确定、药品供应中存在缺货或供应不及时等因素，药房托管仍然存在较大风险。针对药房协管进程中出现的企业一厢情愿、医院相对被动的局面，专家们认为，政策上的支持显得尤为重要。比如努力调节对医院的财政补偿、医疗服务收费补偿和药品价格补偿三者之间的关系。长期以来，国内医生的诊疗费用一直较低，药房协管后，这类费用可相应提高，但前提是医生和院方应不断提高医疗技术和服务水平，尽最大努力为患者解除病痛[ix] 四、鹰潭中医院联姻南昌开心人首创全国医药分家改革之先[x] 鹰潭市中医院与南昌市“开心人”大药房强强联手，在鹰潭市环城路段投资200万元合办鹰潭“开心人”药房连锁店，这是全国第一家由大医院与大药商联手合办的平价药店，首创全国医药分家改革之先。 医药分家是国家医药卫生体制改革的目标。其实质是医、药要分开核算，分别管理。但国内医院、药品一直混杂在一起，长期形成 “以药养医”， 以药品差价收入来补偿医院经费不足的补偿机制和层层“吃回扣”拿好处费的不良体制，同时造成医疗制度落后与医药业的现状相脱离。 为了顺应国家医药卫生体制改革的要求，将医院更广泛、更深入地推向现代市场，鹰潭市中医院党组经反复研究，决定与南昌市“开心人”大药房联手，率先走出一条全国医药分家改革的探索之路。鹰潭市中医院早先只是月湖区卫生局的一个小型卫生院，后来在市场经济的引导下，率先在医院引进竞争激励机制，逐步推行一系列的改革。通过不断地努力和探索，鹰潭市中医院如今已跨入全国百佳医院行列，并先后获全国示范中医院、全国先进基层党组织、全国泪道病中心、全国卫生系统先进集体等荣誉，去年鹰潭市中医院年营业额已达1600多万，以26%的比率高速增长。 如今，鹰潭市中医院率先在全国试行医药分家，打破了医院“以药养医”的金饭碗，令很多同行惊诧不已。开张之日，“开心人”药房收入已逾2万多元，而鹰潭几乎所有医院药房收入大幅锐减，但到医院看病、检查的人却明显增多。医药卫生体制改革的目的就是要让更多的老百姓得到实惠。 药店开张之日，市民掀起了一股罕见的购药热潮，市民到鹰潭中医院或其它医院看病，可以不在医院药房买药，而是放心地拿着处方单到“开心人”药店或其它平价药店购药。一时间，这成为了街头巷尾的热门话题，“开心人”药店更是成了居民百姓争相采购的理想去处。者只要有医院执业医师开出的处方，在这里都可以买到比医院药房便宜一大截的处方药品。如今，推进医药分离改革已是大趋势，但很少有医院去探索和尝试。业内人士分析：一是我国的医药环境存在特殊性，国家短期内不可能全额拨款来支持医院的发展，如果把药房彻底划出去，医院根本无法生存，因此，医药分离的改革充满了艰辛和坎坷； 二是民营平价药店的出现尽管在一定程度上遏制了药价虚高，但国内医院药房仍有较大的利润空间，谁也不愿先拿自己开刀找苦吃；三是医院很难摆正眼前利益与长远利益的关系，再说，第一个吃螃蟹总是要冒风险的，决策者必须具有超前的眼光、过人的胆识和稳健的举措。着眼长远，医院不能在以药养医一棵树上“吊死”。合作开平价药店，引进企业先进的经营理念和管理机制，既可帮助医院及早转型，适应日趋激烈的市场竞争，又可自我遏制药价虚高，真正让利于民，让百姓得实惠。业内人士普遍认为，鹰潭市中医院与南昌“开心人”大药房合办平价药店的独特模式，对我国医院改革和发展的影响是深远的。 思考与对策研究： 医药分家后医院怎么活？政策尚未明确 第一公立医院体制改革不能脱离中国国情，改革开放32年，我们医改的5大难题中最难的是公有制医院体制改革。为什么最难？因为国家对公有制医院怎么改还没有说法，现在外部环境还不明确，小系统如果没有大系统的环境是改不了的。首先是政策投入问题，现在提出医改投入8500亿非常好，如果当年提8500亿的话，可能SARS就不是那种局面了。但是政府投入补需方，供方怎么补不知道，公有制医院的补偿机制不清楚，所以大气候还没有明确。医院原本40%多的收入是药，医药分家以后医院没有药的收入，医院怎么活下去还没有说清楚。药事费是怎么回事也不清楚，提出药师费以后似乎开药不和医生奖金挂钩了，但其实还是间接的挂钩，还是间接地鼓励医生多开药。 卫生资源在大城市畸形聚集 已造成浪费 第二我们国家的卫生资源不足，可是由于条块分割的行政体制，又造成了卫生资源的浪费。沿海大城市、大医院卫生资源还在畸形的聚集。因为医院没有良性补偿机制，所以大医院在设备上搞大战。我们都知道，达芬奇机器人几百万美元，但我们国家好几家医院都买了，但作用有多大呢，起码在心脏外科手术领域只能做极其简单的手术，可是价格连十倍都不止。虽然已经叫停，但最后肯定还要开放。在这方面看，北京、上海等沿海大城市的卫生资源，每千人口的床位，医生、护士、大型设备已经远远超过了亚洲四小龙，可是仍然在畸形的聚集，卫生资源总盘子的经费是在这里花掉的，中西部地区老少边穷地区肯定是不够的，这些方面都是政府责任。 卫生部门管医院管不好 需要NGO组织 关于监管，我们的医改提到四个分开，其中就包括管办分开，我们的医院仍然是卫生部门自己办，自己评价，自己管，所以管不好。我觉得海南有个好的苗头，但是他们做得还不够。我们可以找出一个权威的NGO组织，帮助政府来对医院的资质、准入进行监管，使它更有公正性。众所周知，美国的院长如果资质通不过，政府和保险公司都不给钱。我相信政府、卫生部、卫生部门制定政策，让监管部门帮助你来管可能更省心。 公立医院人浮于事 要像国企改革一样改 公有制医院体制改革院长改不了，政府下大决心像改革国企一样来改变公有制医院体制，这样就能改了。实际上大家都知道，计划经济下的公有制医院相当于老国企，人浮于事，效率低下。这种情况不是院长能定的，院长没有人权，人员没有流动。不管是自然科学还是社会科学，如果没有新陈代谢就没有生命，而我们的公有制医院在这方面没有新陈代谢，还是传统的计划经济体制笼罩了我们的人事制度。在这些方面政府应该痛下决心，像改革国企一样的改革我们公有制医院。工人阶级都能下岗，而我们当刚上工人阶级一部分的知识分子不能下岗。其实从总体来看，我们的卫生人力资源从全国来看是不够的，但是在大城市，如果国家大的科研院所和大的医院就设立岗位责任制，达不到岗位的可以到下级医院去工作。我们可以做到政府疏导、制定政策、下岗不失业，政府要下决心，不然院长动不了，你开除一个工人，难道让他明天去你家吃饭吗？没有办法。 在相当大程度上，医改计划反映了一种与日俱增的共识，即医疗是一种公共服务，不能完全按照市场经济的规则运行。在过去的十年里，医疗费用、药费和诊疗费用的高企，是私有化和将市场规则强加给医院和医生的直接结果。新医改是认识到过分市场化已经导致医疗服务门槛过高（国务院发展研究中心在一份报告曾经严厉批评医疗服务市场化）。早在1997年进行的医疗部门改革，因为缺少财政和政治支持，被视为形同虚设。在医疗改革计划制定过程中，官僚政治和部门职能的交叉，也阻碍了医疗改革的重大进展。 制度能力的问题有可能对医疗改革产生影响。我曾经在其他文章中指出，中国遵守贸易和人权方面对国际准则与否，取决于其选择性接轨和制度能力的规范和组织因素。在医疗改革方面，虽然规范因素可能主要是将这些国际标准解释为"可达到的最高程度的身体和精神健康"，但制度能力将更有可能成为主导因素。制度能力解决的是制度性能的运作因素，它受国内政治和社会经济状况的制约。 中国快速的经济社会和政治转型环境对制度能力构成了特别挑战，提出了一些特别问题，比如制度目标、制度定位、制度导向和制度粘合等。制度目标关注的是，机构的目标通过何种方式体现物质和意识形态背景、财政、人力和其他资源的可获性和性质，以及影响机构表现的各种限制条件。机构应对社会变化的能力，很大程度上是由制度目标所决定的。 新医改方案反映了努力改善普通民众和弱势群体的物质生活条件等一系列政策承诺。就像2007年围绕《物权法》改革所产生的争论一样，类似的社会福利目标往往与地方官员和政府机构习惯性崇拜的经济增长目标背道而驰。改革成功的关键标志是：将医疗列入官员年度政绩考核；医疗改革独立预算--特别是不受省市经济增长和投资扩张数字的影响；人员编制与地方医疗改革措施挂钩；要有可持续地在经济和政治层面执行医改计划的迹象。 制度定位涉及的是，地理分布如何影响观念和行为。新医改方案对地方治理机构的资金支持和实施有较强的依赖，这又导致地方资源的投入问题。正是这个问题，削弱了1997年的改革的成效。从全国层面上提高公众医疗服务不可避免地要注意沿海和内陆省份之间的收入和财富差距。 即使认识到要因地制宜，但基本政策目标仍优先考虑正式化的中央机关和监管机构。虽然通过医疗保健政策缓解贫困仍然非常重要，但解决方案似乎主要诉诸于新自由主义经济学方法，即关注积累、制度化和城市化，而很少注重维护地方文化和传统。中国的医疗卫生计划的导向似乎集中于预算分配、设施建设和卫生政策立法等正式程序。然而，在中国农村，社会发展的前景往往围绕非正式的家庭和村社网络。导向的差异影响着中国医疗卫生政策的长期持续性。 制度粘合因素包括机构内的个人自愿服从组织内外领导者的指令，并乐意执行组织目标。人们已普遍认识到在市场导向的医疗卫生体系中存在着腐败，但腐败问题能否通过新计划予以避免仍有待观察。 公众医疗服务的国际合作项目能够支持机构网络专注于特定的研究和政策问题，也可以建立平行的地方网络用于公共医疗服务的研究和政策开发。海外省级医疗卫生机构和中国对口单位可以在各多种结对协议框架内建立联系。协调机构的建立将有利于促进对口单位之间的平行联系和支持国家的报告。这种努力将围绕中国和国际伙伴共同确定的议题，致力于以研究为目标的政策开发。案例研究特别有助于检视多个方面的政策问题，比如为偏远地区提供公共卫生服务、贫困对公共卫生的影响、公共卫生中的环境因素、预防保健、协调中西方卫生管理战略中的标准和顺势疗法。这些举措将有助于解决影响中国医改计划实施的机构能力问题。[xi] 1、管办分离 全员聘用 压缩管理层 我们泰达国际心血管病医院在建院之初我们就确定了一个和现有体制不同的法人治理结构，取消行政级别，公有制医院的院长没有行政级别的，真正的是全院聘任制，所有权和经营权完全分离，所有权归开发区管委会，经营权由法人负责。在管理层面扁平。现在的公有制医院，行政管理层过于庞大臃肿，所以在这些方面我们下了很多功夫。 2、自创工资体系 医生不开大处方 在体制方面设定自己的工资体系，每级还有亚级，真正保证专家和护士之间的差别加大。先进生产力的代表应该是专家，而我们现在公有制医院的工资条上，顶级专家和护士之间的差别太小，管委会一年给我们一定的补助，这个钱怎么花我们自己来定，是买设备、修房屋还是发给职工做供给，由他们来审计和评定。 在这方面我们分成岗位工资、基本工资、绩效工资三个方面，同时高级管理专家和高级技术专家还有院长级别。我们的钱绝不是发得多，只占医院收入的27%。主要是把钱花得有效，花得好。我们从来都反对收减支，收减支这是企业的管理方法，搞生产可以，但是面对病人就会诱导多开方，多检查，多收费。尽管我们现在有每日清单，但我们是把工作的量、手术的难度、平均住院日、周转率、患者满意度以及成本比和奖金挂钩。和医院收入不挂钩，医生开药、检查、给医院带来的收入都不和个人奖金挂钩，但是每个操作过程，每个病种的成本要和奖金挂钩。这样就从根本上打消了向病人、向社会转嫁的动机，所有的员工都努力提高效率，降低成本，做高难度的收入，这样才能获得更好的利益，使医院不向社会转嫁危机，能够获得良性的发展机制。使我们的医护人员能够合法的、有尊严的获得他们应得的物质利益。 3、搞单病种结算 就没有前途 精细化的问题我们也做了很多的事情，我们和天津市医保局搞了单病种的单独核算，包括心脏搭桥等。单病种限价，我想这应该是医保的一个前途，如果不搞单病种没有前途。 4、医生和护士都要有临床路径 讲到临床路径，我们是最早开展临床路径的医院之一，我们不仅搞医生的临床路径也搞护理的临床路径，把所有治疗前、治疗中、治疗后的医疗护理、服务价格都量化。只有这样才能掌握整个流程，控制单病种。同时我们把现代的网络技术都应用到医院当中来，使网络的高速公路上能跑医疗的车，我们成立了医患通，搞家医在线很多的平台，使患者的看病难问题得到了解决。 推进医药分家可试行多种方法，主要包括以下这些举措。 一、按完善医院补偿机制要求，核定医院药品收入占业务收入的比重，采取超比重上缴的办法。 二、将医院门诊药房改为药品零售企业，可交医药企业托管、药房改制或独立核算等，并给予政策支持和鼓励。 药房改制后，可继续保留与医院的行政体制关系。此外，医院药房独立以后，可开展连锁经营，与社会药店平等竞争等。 三、坚持基层医疗卫生服务机构不得从事药品购销活动的改革方向，尽快制定社区卫生服务机构常用和急救药品目录，使社区卫生服务组织通过提供更多、更好的服务求得生存和发展。 小结： 当医院和诊所被迫通过出售处方药寻求预算资金的时候，特定的问题就会出现了。一个常见的例子是，因为医院和医生受到地方药物供应商的利诱，向病人开据未经测试的药物，从而导致在例行手术中出现患者免疫系统受损和潜在的生命威胁。医疗机构和医护人员被引诱忽视公众医疗服务的责任，而偏爱于向私人和有钱人提供服务。 因此，新医改方案的成功实施某种程度上取决于如何处理制度目标、制度方位、制度导向和制度粘合等问题。尽管新方案完全体现了一种良好愿望，但制度能力因素将继续决定其实施能否成功。 公众医疗服务的国际合作项目为中国的海外政策伙伴提供了诸多有用的机会来分享公共医疗领域的政策经验，同时也为医疗技术、数据管理和人力资源等私人医疗机构等创造了市场机会。由于医疗保健属于省级的权限责任，因此这类合作项目特别有利于建立中国地方政府之间的联系。中国的中央和地方政府将会从这类项目的政策和技术转让中获益，当然也将受益于国际公共卫生政策网络可能创造的外部联系。 参考文献 ________________________________________ [i] http://baike.baidu.com/view/66992.htm?fr=ala0 [ii] http://baike.baidu.com/view/66992.htm?fr=ala0#2 [iii]张科.药房托管“以药养医“改革前奏[J] 2007年04 [iv]林巍，张卫红.我院药房托管的利弊分析.Strait Pharmaceutical Journal Vo1 19 No 18 2007 [v]兰迎春，陈丽，徐秋云.医院药房托管经营研究综述.卫生经济研究2008，9：9-10 [vi]徐蓉，张期时，陈进兴.对医药代表注册制度的思考与建议[J].中国药房,2007 ,18(4):2411 [vii]邱雄泉，梅全喜.对“医院药房托管”的思考[J]2007年 18卷 [viii] http://tieba.baidu.com/f?kz=464363912 [ix] http://news.sina.com.cn/o/2006-08-28/02569862678s.shtml [x] http://hi.baidu.com/chenguorong408/blog/item/dabda91f774a3061f724e426.html [xi译自Dilemmas of Access to Healthcare in China