创伤后应激障碍的心理学效应和心理康复

创伤后应激障碍的心理学效应和心理康复 　　 摘要 　　创伤后应激障碍是指由异乎寻常的痛苦事件引发的精神障碍，也即对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟或持久的反应，是目前第4个最常见的精神疾病。典型表现是有与痛苦记忆或与创伤性事件有关的噩梦，试图避免创伤的提及物以及生理性唤醒的提高。人们对应激事件出现"惊吓-否认-侵入-不断修正-结束"这样一个典型的心理反应过程，临床上PTSD最常见的是否认和侵入两个时相。PTSD的首选治疗尚无一致意见，对各种应激障碍，心理治疗至为重要，已发现各种方法如暴露疗法、认知疗法和药物疗法对PTSD治疗是有效的。 　　主题词：创伤和损伤G 并发症；创伤和损伤G 治疗；心理疗法；康复 引言 　　自从美国"9.11"袭击事件发生以后，美国研究中心公布的一份民意调查结果显示，有十分之七的人感到情绪沮丧，有将近一半的人声称难以集中精力，有1/3的人失眠，这些事件已经影响正在寻求健康医疗服务患者的临床表现，创伤后应激障碍将在相当多的人中发生，是第4个最常见的精神疾病。由于5678患者最容易去内科初诊，因此初诊医师在鉴别和治疗这种疾病中将发挥重要的作用。本文对PTSD的临床特点、心理学反应及心理康复进行综述。 　　1.PTSD定义 　　PTSD始见于1980年版的《美国精神障碍诊断与统计手册》（第三版），是指由异乎寻常的痛苦事件引发的精神障碍，也即对异乎寻常的威胁性、灾难性事件的延迟或持久的反应。它能够诱发恐惧、无助或对损伤、死亡威胁反映出的恐怖。直接和间接经受创伤性事件者发生PTSD、重症抑郁症、惊恐症、焦虑症的危险性增加。还可以出现全身和躯体疾病，特别是原发性高血压病、哮喘和慢性疼痛综合征。 　　2.病因及危险因素 　　2.1 病因 　　在极度的压抑下引起精神变态，产生创伤后应激障碍。成为病因的压力可以是来自躯体的或情感的，可以是单独的或重复的，范围可以从自然灾害、事故到刑事暴力、虐待、战争，这种压力即可以是直接经历，如被打伤，也可以是间接经历，如亲眼目睹他人死亡或受伤，而有关症状可以立即出现，也可以延迟发作，如在事件发作至少6个月以上才出现。; 　　2.2 危险因素 　　包括精神障碍的家族史与既往史，童年时代的心理创伤（如遭受性虐待、10岁前父母离异），性格内向及有神经质倾向，创伤性事件前后有其他负性生活事件，家境不好，躯体健康状态欠佳以及由个体人格特征，教育程度，智力水平，信念和生活态度等形成个体易患性的影响等。导致对精神性创伤经历的反应强度的因素包括控制力、预见性和觉察威胁的程度，尝试对自身或其他人最小损伤的能力以及现实的困惑。如果患者被伤害或出现疼痛、发热或感冒，能够加剧生物和心理的体验。 　　3. 临床特点 　　3.1 分型 　　根据DSM-Ⅲ将PTSD分为3种亚型：(1)急性PTSD:指症状持续至少3个月。(2)慢性PTSD:指症状持续3个月或更长。(3)延迟发生PTSD:指在创伤性事件后至少< 个月出现症状。 　　3.2临床特点 　　(1)必须经历过威胁或灾难性的应激事件或情境，并出现弥漫性痛苦。(2)以各种方式不断地回想或重新体验创伤性事件或情境。>& ? 回避创伤性事件的提醒物。(3)过度唤醒症状。 　　受伤害者由于上述症状可以导致明显的痛苦或社会、职业或其他功能损害。初诊医师要迅速识别5678 的症状，因为PTSD和抑郁症及其他焦虑障碍的症状之间有许多重叠，除非对创伤性事件特殊问诊，否则容易延误诊断。医师经常不愿意询问患者痛苦的或可能涉及羞耻或隐私的事件，患者经常也不谈论此话题，如果医师给患者提供了述说此类事件的机会，即能解释非特异性症状（如心悸、呼吸急促、震惊、恶心、失眠、不能解释的痛苦和情绪波动），以及行为（如不坚持治疗可能是逃避的表现），进行某种类型的检查（如强奸受害者进行妇科检查）。因此有其他方面不能解释的躯体症状或行为，内科医师试图询问患者创伤性经历的可能性和5678 的特殊症状。影响事件评分是对PTSD的有效的测量工具，对治疗随访也是有价值的。 　　4. PTSD的心理学反应 　　地震、火灾、飞机失事、亲人死亡、不治之症等重大生活事件时，人们对应激事件出现"惊吓-否认-侵入-不断修正-结束"这样一个典型的心理反应过程。这是人们对生活事件的正常应对反应，只有当这种心理反应过程强烈时才属于病理性的。 　　临床上最常见的是否认和侵入这两个时相，5678 可以出现一系列特征性症状，患者以各种形式重新体验创伤性事件，有驱之不去的创伤性回忆，频频出现的痛苦梦境，有时可见患者仿佛又完全身临创伤性事件发生时的情境，重新表现出事件发生时所伴发的各种情感，患者面临、接触与创伤性事件相关联或类似的事件、情景或其他线索时，通常出现强烈的心理痛苦和生理反应。事件发生的周年纪念日、相近的天气及各种场景因素都可能促发患者的心理与生理反应。 　　对创伤性事件的心理和生物反应是由这个事件和所涉及的个体两者的特点决定的。恐惧的初始反应是固有的生物反应，而且受到人们对事件的主观解释的影响，其次，受到以前经历和其他危险因素的影响，其发生和发展也有一定的病理生理学基础，许多学者进行了研究，Kaufman等对儿童强奸与重症抑郁症高发生率相关性的研究中，指出在生命早期阶段中的应激可能改变了多种神经递质并且引起了与成人抑郁症相似脑区域结构和功能变化，Bremn等的研究提示下丘脑-垂体-肾上腺轴与去甲肾上腺轴功能障碍是导致PTSD的病理学基础。 　　经历或着获悉创伤性事件是对人的安全感、易患病性和软弱性的挑战。事件的恢复包括用促进恢复的方法面对人的易患病性，不过，躯体对创伤性性事件后果的生物反应，可使恐怖状态延长，阻止了安全感的恢复，在恐惧延迟状态下生活，要使他或她避免去想和感受与创伤性事件有关的事，避免减少或消除对恐惧反应的机会。 　　创伤反应还能出现恐怖、愤怒、悲哀和犯罪。许多人因为不能在已避免的事件或事件的缓和情况下做事而自责，不管什么情绪反应，在康复过程中都可以有因创伤性事件的发生而引起的变化，尽管许多受到创伤的人试图避免与他们经历有关的痛苦情绪，但是，能够面对它们一段时间后，他们对事件的情绪反应将减轻。 5.心理康复治疗 　　PTSD的首选治疗尚无一致意见，比较肯定的是心理治疗合并药物治疗的效果更佳。对各种应激障碍，心理治疗至为重要。个体对心理社会应激源的估价和认识，与反应的强度及持续程度颇有联系，随着时过境迁，应该淡化消除，如应激过程持续下去，应求助于心理咨询或精神科医生，避免产生PTSD。 　　5.1 急性创伤后应激障碍 　　主要采用危机干预的原则与技术，这是一种短程或紧急性的治疗。危机形成之后的时期是最适于立刻进行心理干预的时期，它是为解决或改善个体当时的困境而发展起来的。即以解决问题为主，不涉及当事人的人格朔造，能够有助于帮助受创伤者摆脱危机，避免产生PTSD。 　　心理康复治疗的程序：（1）治疗受创伤者的重点是了解教育程度、安全感和忍受力，由初诊医师完成。帮助教育患者了解疾病性质和恢复过程，认识到他们的症状是对过度抑制应激的心理生物反应，而不是衰弱无力的征象。临床医师应采取非批评性的倾听，并且向患者强调他不是孤单的。（2）会晤有助于与受创伤者建立治疗同盟，并且有助于患者了解治疗的必要。由于引起他们的症状与创伤事件有关，或部分患者觉知的缺乏，或由于他们将被视为"受伤害着"或"情绪不稳定"的担忧，故很不愿意对他们的症状寻求帮助，特别是精神健康医师。（3）侧重于提供支持，帮助患者接受所面临的不幸与自身反应，鼓励患者面对事件，表达，宣泄与创伤性事件相伴随的情感，避免形成压抑。（4）治疗者要帮助患者认识其所具有的应对资源，以合理的思维方式分析问题，制定切实可行的，并同时学习新的应对方式。（5）治疗中不仅要注意'()* 的症状，还要识别与处理好其他并存的情绪，如相当比例创伤性事件的幸存者有强烈的内疚与自责。及时治疗对良好的预后具有重要的意义。 　　5.2 慢性和迟发性PTSD 　　除采用特殊的心理治疗技术外，为患者及其亲友提供有关创伤后应激障碍及其治疗的知识也很重要，还需要注意动员患者家属及其他社会关系的力量，强化社会支持。 　　5.3 心理康复方法 　　减轻PTSD的症状经常需要应用特殊技术，降低与记忆事件有关的痛苦水平和减轻引起的生理反应。研究已经证实了一些技术的有效性。（1）暴露疗法：帮助患者面对痛苦的记忆和感受，控制情绪，理性处事，正视现实，最大限度消除不合理理念。（2）认知疗法：帮助患者提高他们的思想和信念的认知，并通过认识的改变，以合理的理念代替消极因素。（3）焦虑处理和个体间疗法：帮助患者了解创伤性事件可继续影响相互关系和生活中的其他方面。（4）小组疗法：可以有助于降低孤独感，扩大交往，充实内心世界。 　　6. 药物治疗 　　各类抗抑郁剂的报告最为多见，除改善睡眠、抑郁、焦虑症状外，抗抑郁剂能减轻侵入和回避症状。随机临床试验结果证实，药物象选择性5-羟色胺再摄取抑制剂，三环抗抑郁剂，单氨氧化酶抑制剂能减轻PTSD的症状，并且与所有上述症状的改善有关。PTSD患者应避免或很慎用苯二氮卓类，随机双盲试验发现慢性PTSD患者与安慰剂组比较阿普唑仑（佳静安定）无明显效果，创伤性事件后立即用阿普唑仑或氯肖西泮与安慰剂组比较也无效果。除了患者有过度兴奋或暴力行为，一般不主张使用抗精神病药物。   灾后心理援助常见问题问答 　　1、 人在突然遇到巨大地震等灾害事件时，通常会出现什么样的身心应激（PTSD，包括情绪、行为等）反应？这种反应随着时间的推移，会发生怎样的变化？ 　　首先，我们需要区别一下PTSD（创伤后应激障碍）和正常的应激反应。现在心理学知识比较普及，很多人心理安全意识很强，于是就会有一种担心，把很多正常的应激反应认为是PTSD、“精神疾病”、或者“心理障碍”的前兆，对此高度紧张，实际这是不必要的。 灾害事件结束之后，正常的应激反应包括： 情绪上：恐惧担心（害怕地震再次来临，或者有其它不幸的事降临在自己或家人身上）、迷茫无助（不知道将来该怎么办，觉得世界末日即将到来）、悲伤（为亲人或其他人的死伤感到悲痛难过）、内疚（感到自己做错了什么，因为自己比别人幸运而感到罪恶）、愤怒（觉得上天对我不公平，觉得自己不被理解，不被照顾）、失望和思念（不断地期待奇迹出现，却一次次地失望），等等。 　　行为上：脑海里重复地闪现灾难发生时的画面、声音、气味；反复想到逝去的亲人，心里觉得很空虚，无法想别的事；失眠，噩梦，易惊醒；没有安全感，对任何一点风吹草动都“神经过敏”，等等。 　　需要再次强调，以上这些反应都是正常的。 　　大部分反应随着时间的推移，都会渐渐减弱，一般在一个月以后，我们就可以重新回到正常的生活。像哀伤、思念这样的情绪可能会持续得更久，伴随我们几个月甚至几年，但不会对生活造成太多影响。我们要学会带着我们的哀伤继续生活。 　　对于少数人，问题可能持续存在，如果出现第10题中列举的问题，而且持续时间长，严重影响了个人的工作和生活，则需要注意寻求心理卫生专业人员的帮助，看其是否罹患PTSD（创伤后应激障碍）和/或其他心理障碍。 　　2、 在遇到灾难事件时，镇定和冷静是能做到的吗？如果保持镇定和冷静，会有什么样的作用？ 　　经历重大灾难之后，出现恐惧、担心、悲伤、愤怒等情绪反应都是正常的，大多数人并不能在第一时间保持绝对的“镇定和冷静”。因此，不应当刻板地要求别人和自己保持镇定和冷静。 　　当然，若能在情绪反应出现之后，调整心态，恢复镇定和冷静，则具有非常积极的作用，它可以帮助人们更加理性地思考和分析。 　　3、对于灾难中的幸存者、死难者家属以及救援人员，当面对和处理自己的这些心理反应时，如何处理是不合适的？ 不合适的处理包括： 　　（1）“我得想办法，让自己别再这样下去。”——过于担心。因为自己有了某些心理反应（比如失眠、噩梦、强烈的惊恐和悲伤）而误将其当作“病态”，从而刻意地去试图压抑，反而对自己没有好处； 　　（2）“我没事，我挺好的。”——隐藏感觉。更好的做法是试着把情绪讲出来，让周围的人一同分担； 　　（3）“别哭了，我们不要难过了。”——阻止亲友的情感表达。事实上，引导他们说出自己的痛苦，是帮助他们减轻痛苦的重要途径之一； 　　（4）“怎样才能把这件事忘掉？”——试图遗忘。其实伤痛的停留是正常的，更好的方式是与我们的朋友和家人一同去分担痛苦。 　　4、 不是所有的人都能及时获得心理咨询师或治疗师的救助，在此情况下，我们可以学习的一些心理自助方法是什么？ 　　面对如此大的冲击，在灾难发生后，尽速让我们回复日常的生活状态是重要的。以下就是一些简便的方法让我们可以用来帮助自己。 　　（1）保证睡眠与休息，如果睡不好可以做一些放松和锻炼的活动 　　（2）保证基本饮食，食物和营养是我们战胜疾病创伤，康复的保证 　　（3）与家人和朋友聚在一起，有任何的需要，一定要向亲友及相关人员表达 　　（4）不要隐藏感觉，试着把情绪说出来，并且让家人和朋友一同分担悲痛 　　（5）不要因为不好意思或忌讳，而逃避和别人谈论自己的痛苦，要让别人有机会了解自己 　　（6）不要阻止亲友对伤痛的诉说，让他们说出自己的痛苦，是帮助他们减轻痛苦的重要途径之一 　　（7）不要勉强自己和他人去遗忘痛苦，伤痛会停留一段时间，是正常的现象，更好的方式是与我们的朋友和家人一起去分担痛苦。 　　5、不是所有的人都能及时获得心理咨询师或治疗师的救助，在此情况下，作为陪伴者，我们可以学习哪些与灾难幸存者交谈的技巧？ 　　当灾难刚刚发生时，在努力去理解和感受灾难幸存者的基础上， 　　要说： 　　? 对于你所经历的痛苦和危险，我感到很难过。 　　? 你现在安全了（如果这个人确实是安全的）。 　　? 这不是你的错。 　　? 你的反应是遇到不寻常的事件时的正常反应。 　　? 你有这样的感觉是是很正常的，每个有类似经历的人都可能会有的很好的反应。 　　? 看到／听到／感受到／闻到这些一定很令人难过／痛苦。 　　? 你现在的反应是正常的，你不是发疯了。 　　? 事情可能不会总是这样的，它会好起来的，而你也会好起来的。 　　? 你现在不应该去克制自己的情感，哭泣、愤怒、憎恨、想报复等都可以，你要表达出来。 　　不要说： 　　? 我知道你的感觉是什么。 　　? 你能活下来就是幸运的了。 　　? 你能抢出些东西算是幸运的了。 　　? 你是幸运的，你还有别的孩子／亲属等等。 　　? 你还年轻，能够继续你的生活／能够再找到另一个人。 　　? 你爱的人在死的时候并没有受太多痛苦。 　　? 她／他现在去了一个更好的地方／更快乐了。 　　? 在悲剧之外会有好事发生的。 　　? 你会走出来的。 　　? 不会有事的，所有的事都不会有问题的。 　　? 你不应该有这种感觉。 　　? 时间会治疗一切的创伤。 ? 你应该要将你的生活继续过下去。 6、我没有救下我的亲人，如何减少负罪感？ 　在严重的灾难之后，人们比较容易出现内疚或负罪感。人们会恨自己没有能力救出家人，希望死的那个人是自己而不是亲人；因为比别人幸运而感觉罪恶；感到自己做错了什么，或者没有做应该做的事情来避免亲人的死亡。亲人死亡对幸存者而言是一种严重的丧失，因此有上述提到的负罪感是一种正常的反应。通常这些反应都会在一个月之内缓解，若一个月后，这种负罪感仍强烈存在，则需要寻找心理专业工作人员的帮助。 7、亲人丧失后，该如何承受突如其来的丧亲之痛？ 丧失亲人之后，通常都会经历如下四个心理反应过程： （1）休克期：可能会出现情感麻木，否认丧失亲人的事实； （2）埋怨：有些人会自责，后悔自己没有救出亲人，有些人会愤怒，对灾难造成的亲人丧失感到非常生气； （3）抑郁期：有些人会出现情绪低落，不愿意见人，特别是丧失了孩子的家长特别不愿意看到与自己孩子同龄的儿童；有些人什么都不想干，对什么都没有兴趣，夜间噩梦，失眠等； （4）恢复期：不再做噩梦, 开始适应新生活。 在居丧过程中，可有以下一些心理自助方法： （1）对于丧亲者而言，出现以上的心理反应是正常的。若如上反应持续时间超过半年或者过于强烈，则应寻求专业人员的帮助； （2）应当尝试表达哀伤、自责、愤怒等情绪。哭泣、向他人倾诉、写日记等方式都有利于情感的表达。 （3）可以寻求家人和朋友的帮助和支持，向他们表达自己的需要，让大家一同分担悲痛。 8、灾难后，如何帮助我们的孩子们？ 本次地震中不少儿童遭受了严重的创伤。除了需要应对外伤、饥饿、寒冷等他们不熟悉的情况外，儿童同样会经历心理上的创伤。由于儿童比成人更为脆弱，因此此时更需要关注儿童的反应，及时地保护儿童。 首先，需要留意孩子的如下反应：（1）情绪反应：感到恐惧、害怕，有的会哭泣，有紧张、担忧、迷茫、无助的表情；有的逃生出来的孩子会因为同学老师的伤亡产生自责；警觉性增高，如难以入睡、浅睡多梦易惊醒；头痛、头晕、腹痛、腹泻、哮喘、荨麻疹等，这可能是紧张焦虑的情绪对身体造成的伤害。　　（2）行为反应：发脾气、攻击行为；过于害怕离开父母或亲人，怕独处；有些长大的孩子好像又变小了，出现遗尿、吮手指、要求喂饭和帮助穿衣等幼稚行为；有些儿童会情绪烦躁、注意力不集中、容易与其他人发生矛盾等。 其次，需要更为关注以下可能在灾害中更容易受到心理伤害的儿童：在地震中身体受伤的儿童；以往遭受过灾难或创伤事件的儿童；女童；患躯体疾病、残疾的儿童，包括智力障碍儿童；或者以前曾经有过情绪、行为问题的儿童；有精神疾病家族史的儿童。 第三，在保证儿童身体和环境安全、预防潜在的危险方面，需要注意以下几个方面：　 （1）优先保证儿童身体安全，对于受伤儿童立即给予医疗救护； （2）优先给儿童提供清洁的饮用水、安全食品以及夜间保暖； （3）尽量把儿童安置在远离灾难现场和嘈杂混乱的场所，避免孩子走失或因环境拥挤不能入睡； （4）要指导孩子观看新闻报道，因为低年龄儿童可能会对电视画面中重现的镜头感到害怕和恐惧。鼓励孩子用力所能及的方式表达对灾区灾民的关爱，不鼓励孩子做力所不及的事情。 第四，在心理保护方面，需要注意以下几个方面： （1）促进表达：鼓励并倾听儿童说话，允许他们哭泣，尽量不唠叨孩子，告诉孩子担心甚至害怕都是正常的，条件允许的情况下鼓励孩子玩游戏，不要强求儿童表现勇敢或镇静； （2）多做解释：不要批评儿童那些出现幼稚行为的孩子，这些暂时出现的“长大又变小了的行为”，是儿童对突发灾难对常见的心理反应。对孩子不理解不明白的事情要用他们能够理解的方式解释。同时要给予希望，向儿童，地震会过去，政府会安排大人来帮助我们，帮我们重建家园。 （3）本次灾情重大，直接受影响的孩子多，要及时发现问题，积极请求精神科医生的帮助，必要时进行治疗，避免问题延续。　　　　（4）成年人应尽量不要在儿童面前表现出自己的过度恐惧、焦虑等情绪和行为，及时处理自己的压力和调整情绪。成年人稳定的情绪、坚强的信心、积极的生活态度会使儿童产生安全感。 （5）如果儿童因为受灾引起的心理问题持续存在，应该及时到医院精神科或心理门诊就诊。 附：保护受灾儿童简单口诀： 先医疗，救生命；保温暖，供饮食； 睡好觉、防丢失；防疫病，手勤洗； 找玩具，讲；莫惊恐，多解释； 鼓信心，要重视；指导下，看电视。 心烦躁，情绪低；找医生，健心理。 9、我一直无法安睡，处于惊恐中，我该怎么办？ 　　地震之后，出现恐惧、担心、失眠等心理反应是正常的。个别人由于逃生过程和救助别人的过程消耗了大量的体力，造成精神的崩溃：有的人会凭空听见有人叫自己的名字、与自己说话或者命令自己做事，比如把衣服脱掉，把东西给人等等；还有的人凭空怀疑周围的人是坏人，要抢劫或谋害自己，因此感到十分害怕恐惧；还有的人感觉周围变得不清晰，不真实，如在梦中，走到危险的地方也没有察觉。还可能出现幻觉，“看到”去世的亲人、“听到”不在身边的亲人的呼唤。他们经常夜不能寐、食不甘味、噩梦频频，灾难场景不断在脑海萦绕而挥之不去，听到灾难相关的消息即悲痛不已或恐惧不安。这些急性应激反应一般在灾难发生后48-72小时后逐渐减轻，多数在30天内明显缓解。出现这些情况，首先应当尽可能保证睡眠与休息，如果睡不好可以做一些放松和锻炼的活动；其次应当保证基本饮食，食物和营养是我们战胜疾病创伤，康复的保证；另外，与家人和朋友聚在一起，有任何的需要，一定要向亲友及相关人员表达。 　　但是少部分人在遭遇灾难后的心理反应则会延续数月、数年，而表现为“创伤后应激障碍”。灾后尽管时过境迁，他们仍睹物思人、触景生情，灾难片段在脑海中、梦中反复闪现，甚至不愿在原来的环境中生活，不愿和人交往，表现的过于警觉等。若有上述情况发生，则需要寻求心理专业工作人员的帮助。 　　（部分摘自中国疾控中心精神卫生中心、北京大学精神卫生研究所、全国联合抗震救灾心理救援专家组《心理自救互救宣传手册二：抗震救灾中儿童心理应激反应的预防与处理》） 　　10、 如何判断自己和家人必须去找心理咨询师或治疗师？ 　　如前所述，人们在严重灾难之后，通常都会出现一系列的诸如恐惧、悲伤、愤怒等正常的心理应激反应。但若体验到强烈的害怕、失助、或恐惧，或者同时具有如下表现，严重影响了工作与生活，则可能需要寻求心理卫生专业工作人员的帮助： 　　（1）彻底麻木、没有情感反应、经常发呆，对现实有强烈的不真实感，对创伤事件部分或全部失去记忆； 　　（2）脑海中或者梦中持续出现灾难现场的画面，并且感到非常痛苦； 　　（3）回避跟灾难有关的话题、场所、活动，对生活造成了严重影响； 　　（4）经常出现难以入睡、注意力不集中、警觉过高以及过分的惊吓反应。 此外，若上述反应并不强烈，但持续时间长，也应当注意寻求专业人员的帮助。除了上述情况之外，有些人可能还会表现出其他心理问题，包括酗酒、性格改变等等，这些情况均应寻求心理卫生专业人员的帮助。   为心灵撑起的绿洲：地震后的心理辅导 　　地震后，灾民当然首先需要的是物质上的援助，物质上的援助本身就可以产生极大的积极的心理效应。但他们不仅需要物质的援助，也需要直接的心理的援助。震后的心理辅导就是一种直接的心理援助。适当的心理援助应该可以帮助其减轻压力，尽快地进入灾后重建。我没有专门研究，更没有直接做过灾后的心理辅导，但我在工作坊上曾经数次处理过创伤后的个案。查一些资料，加上我掌握的知识，我理解：这个时候的心理辅导，关键还是与灾民通心。而与他们通心，首先是理解他们的情绪。 　　地震后灾民的情绪应该至少有：1、 恐惧；2、 哀伤；3、 焦虑； 　　震后惧怕是什么 　　教师作这项辅导工作，必须对强震或意外灾害的恐惧有所了解。恐惧有两个来源，其一是灾害来袭时的强烈震撼与冲击，它直接威胁安全，伤及生命，身心同时受到创痛；致命的重创，恐惧的声音，就像要把人吞蚀一样。其二是周边的人在受灾时的恐惧，尖叫和呼喊，特别是平时被认为能保护全家安全的父母或家人，顿时变得惊恐、哀号和脆弱，给孩子的惧怕更甚，其安全感因而受到破坏。 　　人类遇到大灾难，无论大人或小孩，都会在这两个因素下，产生强烈的惧怕和惊恐，这是生命的自然现象，也是人承受的压力极限的表露。所以教师在作辅导时要认识：把恐惧视为身心自然的反应，要设法纾解而不是压抑。在辅导时，要避免把自己的害怕和不安的想象，传输给孩子，而加深其惧怕的心理。引导孩子表达恐惧和不安，对他同理的支持，进而引导孩子认清过度不安的不合理，让惧怕得到缓解。教孩子面对现实，越能了解真实，越不容易受制于非理性的惧怕。 关怀孩子，愿意聆听他们的忧虑、不安和困扰，并设法解释、厘清和安慰。正确的行动会带来积极的想法，同时也引发好的情绪反应，把握这一点，辅导就会成功。 遵守这些原则之后，教师要能与孩子同理，站在孩子的立场聆听他的话，看他的遭遇和心情。支持他，爱护他，孩子就能从创伤的心结中走出来。现在，以下提供几个简单易行的班级辅导方式，供教师参考使用。 　　澄清恐惧情结 　　第一种方式是澄清地震的恐惧。我们所面对的大灾难，如果一味想逃避或隐讳不说，就不能浮出意识表层，把它看清楚，那会使孩子更害怕。佛教有一则寓言故事说，有一只兔子在睡梦中，被树上掉落的果子惊醒，大喊着「灾难来了！大灾难来了！世界末日到了！」森林的动物，一片惊恐声中都在奔跑，不断地传开来，结果所有的动物都在惊恐逃难。这时，一位觉者来到森林，逐一追问他们从那里听来「世界末日到了！」终于追问到兔子。觉者问： 「你怎么知道大灾难，世界末日到了？」 「我在睡觉时，听到砰的一声，令我惊吓非常，我以为世界末日到了。」 「你能带我去看看吗？」于是兔子带领觉者去看个究竟。结果却发现原来是树上掉落一个果子。于是，平伏了一场恐惧的逃难。 　　强烈的惧怕总是挟杂着消极和不安的臆测。如果老师能在大地震之后，带领儿童厘清惧怕，认清现实，就能使理性发挥功能，而不会陷入无谓的焦虑，或情绪违常的后遗症。于是，教师可以来一次《班级情绪纾解交谈》活动。它的过程是： 　　教师引言（五分钟）：教师用平静的口语，简单介绍这次大地震的状况，造成的损害和伤亡。并举一个温馨、机智、救人的故事当对比。引发儿童说出心中的惧怕（三十分钟）：例如「小朋友！你在大地震时看到、听到、感受到什么？最害怕的是什么？」老师可以简短说一下自己张惶失措、害怕的情形和余悸，引导孩子一起说出来害怕什么？并请注意： 把孩子惧怕的原因或想法，逐项写在黑板上。逐项检讨它是否合理，是否符合现实；把不符合的打×，把符合的打○。 老师要引导孩子认清惧怕是由于消极的想法，而非现实，因为现实是可以努力改善的。对于合理惧怕事项，应讨论如何克服它，如何预防它。 整理班级交谈结论（十分钟）： 由老师作结论，区隔值得害怕和不值得害怕的事。值得害怕的事要如何预防，才不会发生危险。 带领孩子作一行动-如何做好预防措施，或帮助家人重建家园的要点。（以上时间安排可视需要调整） 　　情绪纾解交谈活动的主要目的在引导孩子缓解惧怕的心结，它的要领是从发觉到宣泄；从讨论惧怕事件中认清哪些值得担心，哪些不是；并启发解决问题的思考，采取预防和安全措施，从而把惧怕转移到理性的积极行动上。 　　类似的过程，也可用在讨论「如何赈灾」、「如何帮助受灾家庭的儿童」。从引发酝酿气氛，到热心的讨论，找出方法和实践行动，能激发儿童的爱心和生命的活力，让心理得到健康和良好的自我功能。 　　孩子从宣泄到认知，由认知到正确的行动，是他们在多挫折的现实环境中，最好心智成长的教育。 　　嘲笑自己的惧怕 其次，教师可以设计一个《一起来嘲笑自己的惧怕》；心理学家告诉我们，受到强烈惧怕压力时，可以透过嘲笑自己的害怕来解开心结，例如「啊！我怕得两脚发软，笑了起来，连胆子也被震碎了！」然后哈哈大笑，「当时我怕得魂不守舍，差点把尿都急出来了！」然后哈哈大笑。班级老师可应用自嘲表露，带领儿童自嘲情绪等！比比看谁自嘲得最有趣。大家轮流对自己担忧的事自嘲，有助于孩子澄清惧怕。举办前，教师要先说明：「每一个人都会惧怕，怕是自然的事，正因为有怕，我们才会预防危险，会去思考解决问题。我们把心中的怕说出来，对于不合理的部分，由本人加以嘲笑，可以带来更理性的态度和心理健康。不过，我们绝不嘲笑别人的惧怕。」最后，教师作个结论，说明自嘲是无伤大雅的事，而且有助于情绪纾解和压力的清除。但要特别强调：不可互相嘲笑，只可以自我嘲笑。 维持不伤害自尊的气氛，让自己不合理的惧怕情绪宣泄。 教师可以带领先作惧怕的自我嘲笑，引发每一位同学参与。 教师结论时，要说明惧怕的非合理性和自我嘲笑的价值。 生命的关怀 　　其三是《生命的关怀》，当班上有同学或同学的父母罹难时，老师应将父母罹难的儿童列入个案辅导，并应设计一些团体活动，引导孩子产生水平思考，转移其哀思和伤痛。哀思和伤痛一旦陷入垂直思考，就会不断联想，作白日梦，孩子会更加孤立，受到消极情绪的困扰。如果能转移思考的事件，做点别的事，参与团康、游戏等活动，则能转移原来困扰的思考线路，朝向具有积极意义的思路，这就称做水平思考。 　　行动(activating)会产生想法或信念(belief)，想法引发出情绪的结果(consequence)，心理学上称它为ABC理论，因此，教师要设计一些适当的活动，带领班级活动，帮助孩子转移哀伤，这些活动例如： 　　把教学活动设计为团体活动，如表演、讨论、合作学习、角色扮演等等。(对于灾区转来的学生，更需采取合作学习，协助其适应环境和学习活动) 找时间作团康活动，例如歌唱、游戏、运动等。在生命关怀的活动中，每个人讲一段祷词；祈求上苍的保佑(可依家庭不同信仰祷告)，并祝福罹难者在精神世界安乐。写一封信给在天之灵的罹难者，请他放心，对于父母罹难的儿童，全班同学都会跟他作朋友、帮助他、跟他一起玩，请他放心，并朗诵出来。 　　在教室里祷告、祈福、写信给罹难者，目的不是传教，而是要每一个孩子，依其宗教信仰，或想象的精神世界，让他们表露情感，透过写信和口头的祷词，让孩子们纾解情绪。念祷词和写给亡者的信，教师要举例引导儿童的重点是： 　　诚心的祝福罹难者，并说出自己会珍重自爱，创造光明的人生。 怀念往事的美好，并说出往事已成过去，自己会更努力向上，做个好孩子。 陈述感恩的心情和珍惜生命，并表达同学们会互相友爱、支持和合作；发挥慈悲和爱。 　　引导学生作《生命的关怀》不免触及宗教，但教师要严守宗教中立，不涉入宗教仪式，而只做情绪和情感的宣泄，并超然引导学生珍惜自己的生命，努力做一个有爱有智慧的人。 　　班级进行祷词和宗教朗诵的活动，只能在孩子来上课的一周内实施，时间过去就失去价值，教师要特别把握其时效性。 　　个别辅导： 　　其四是《个别辅导》，当教师发现班上同学，有父母或至亲罹难者，要对孩子做个别辅导，建立彼此的依赖，了解他的心情和遭遇，给予必须的协助和安慰。 　　所谓个案必有其个别性和隐私性，除了辅导室指定的教师或级任老师之外，其他老师要表示关心或协助，应尽可能与负责个案的老师洽商，避免太多老师都找他个别谈话，否则会造成儿童的压力和困扰。 　　个案辅导一定要建立师生的信赖关系，教师必须真心关爱孩子。教师与孩子情意沟通中，语词只占百分之七，语调和语气占百分之三十八，表情和态度占百分之五十五。教师只有在真心关怀孩子，了解他的创伤和困难，坚定协助意愿时才能传递爱的力量。因此教师要注意： 　　自己要学习热爱生命和生活。 懂得处理自己和积极性情绪，保持平稳开朗的心情。 实现自己做为一位教师的责任感和教育目标。教师有了这个基本的期许和条件，就能建立与学生的良好关系，传递生命力和温暖，滋润大地震过后受灾的孩子，教师与孩子谈话时要注意： 　　适时自然的情境，给孩子信心和安全感。 聆听、接纳、同情、支持、了解孩子的困境。 引导孩子找出克服困难的方法，作成行动计划。就辅导的情形作适当的评估，修正以达成辅导目标。 教师要多听，多开启孩子思考解决问题的空间，例如「震灾之后，你住在阿姨家，你想怎样才能配合他们的生活步调呢？」由学生来思考，老师协助作整理，形成行动方案。 　　此外，教师要把握社会资源，为受灾的儿童申请救助或补助。对于过度惊吓，有较深的身心创伤者，应协助其就医。教师要与受灾的儿童建立信赖，让他觉得教师是他稳定和安全感来源。 　　防震教育 　　其五是妥善安排《防震教育》，地震随时可能来袭，各校都应办理防震的教育和演习。如果大地震受创的孩子，压力未得到纾解，在防震演练时，会造成严重情绪反应。我小时候，学校经常办理防空演习，许多受过二次大战空袭惊吓的孩子，会慌张失措，嚎啕大哭起来，甚至产生歇斯底里的症状。 　　大地震后，学校作防震演习要尽可能先做情绪纾解。演习时，如有孩子因而惊吓，回过头来，要做情绪纾解与辅导。 　　学校不能因为孩子有惊吓的反应而不作防震演习，但要有一套正确的做法。 　　防震教育的实施，应属于父母及家庭。父母在地震时惊慌抱着孩子，张惶失措的表情，会给孩子带来更大的惧怕。父母亲和教师，在地震时要控制情绪，这与如何避免防震一样重要。 　　我在不同地区抽样访问，发现这次大地震对儿童的心创很大，甚至青少年亦同。在听他们谈话中，发现孩子们都会隐瞒自己的心创和情绪。他们说：「大人比我们紧张，我并不紧张。」我请他们选出「谁是你家最害怕的人？」他们选出来的多是父母亲。他们认为父母亲紧张和惧怕的原因是：张惶失措，大声呼喊他们。 妈妈冲过来抱紧我，他吓得发抖。 爸爸自己害怕，却像雷声一样骂我们「你还睡！」 我很担心妈妈会那么害怕。 另一方面，和这些孩子的父母交谈，却发现孩子们在大地震中，受到的惊吓非常强烈。归纳他们所说的： 　　念国小#一#的小英吓得呕吐了，紧张得脸发白，(但我跟这群孩子交谈时，小英却表现得泰然自若，说她没有什么害怕。) 念国小六年级的小明笑了，他发抖抱紧我！ 念国中三年级的小美吓得大叫，转过来抱住我，哭了。有些孩子从大地震那夜开始，晚上一直拉着父母，走到那里跟到那里。 　　总之，这场大地震，已惊醒我们对防震教育的重新检讨和重视，希望教育部能编辑「防震手册」，而且要包括心理准备和情绪调解的部分。 从观察中发现，大地震过后对儿童的心理辅导较为重要，于是写了两篇文章，一篇针对父母，一篇针对学校，陈述最简要的辅导方法，这些方法，同样可以适用于国中和高中学生，只要稍作调整即可使用。希望它能给学校教师带来帮助，增进辅导孩子的政策。