室性期前收缩

室性期前收缩 室性期前收缩(premature yentricL,lar’beats)，这是一种最常见的心律失常。 【病因】 正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性期前收缩的机会随 年龄的增长而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性 刺激而发生室性期前收缩。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前 常先有室性期前收缩出现。电解质紊乱(低钾、低镁等)、精神不安、过量烟、酒、咖啡 亦能诱发室性期前收缩。 室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。 ; 【临床现】 ; 室性期前收缩常无与之直接相关的症状;每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期 } 前收缩的频发程度不直接相关。患者可感到心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇 ; 后有力的心脏搏动。 ， 听诊时，窒性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能 } 听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的a波。 【心电图检查】 心电图的特征如下: l 1(提前发生的QRS波群，时限通常超过o(12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与 垂 QRS主波方向相反。 l 2(室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期(称为配对间期)恒定。 耋 3(室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干 攀 扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性 l 搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之 譬 间，不产生室性期前收缩后停顿，称为问位性室性期前收缩。 。 4(室性期前收缩的类型室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏 动后跟随一个室性期前收缩;三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩;如此类 推。连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室 性心动过速。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩;形态不同 者称多形性或多源性室性期前收缩(图3—3—21)。 5(室性并行心律(yentricular parasystole) 心室的异位起搏点规律地自行发放冲动， j攀攀ij心燮繁常j冀梦 图3-3-2l室性期前收缩 A(?导联第4、9个QRS波群提前发生，明显增宽畸形，其前无P波，其后有完全性代偿间歇; B(?导联第3个窦性搏动后连续提前发生两个宽阔畸形的QRS波群，其前无P波，第2个畸形 QRS波群的sT段可见窦性P波;c(、，3导联第3、6个QRS波群提前发生，增宽畸形，形态各 异，配对间期不等，为多源性室性期前收缩 并能防止窦房结冲动人侵。其心电图表现为:?异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒 定;?长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动问期的整倍数;?当主导心律 (如窦性心律)的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合 波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间(图3—3—22)。 【治疗】 首先应对患者室性期前收缩的类型、症状及其原有心脏病变作全面的了解;然后，根 据不同的临床状况决定是否给予治疗，采取何种治疗以及确定治疗的终点。 (一)无器质性心脏病 室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用 药物治疗。如患者症状明显，治疗以消除症状为目的。应特别注意对患者作好耐心解释， 说明这种情况的良性预后，减轻患者焦虑与不安。避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激 等。药物宜选用B受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。 二尖瓣脱垂患者发生室性期前收缩，仍遵循上述原则，可首先给予口受体阻滞剂。 (二)急性心肌缺血 在急性心肌梗死发病开始的24小时内，患者有很高的原发性心室颤动的发生率。过 去认为，急性心肌梗死发生室性期前收缩是出现致命性室性心律失常的先兆，特别是在出 现以下情况时:频发性室性期前收缩(每分钟超过5次);多源(形)性室性期前收缩; 成对或连续出现的室性期前收缩;室性期前收缩落在前一个心搏的T波上(R_on-T)(图 第三篇循环系统疾病 ; i—i ;#??ij?ijiiii j 图3?3?22室性并行心律 同一患者心电图。?导联第3、5、7个搏动，V1导联第1、3个搏动为室性并行心律，频率为35次, 分。V1导联第1个搏动为室性融合波(FB) 注意各异位搏动之配对间期明显不恒定，下方测定为异位搏动间期(单位:ms) 3—3—23)。因而提出，所有患者均应预防性应用抗心律失常药物，首选药物为静注利多卡 因。近年研究发现，原发性心室颤动与室性期前收缩的发生并无必然联系。自从开展冠心 病加强监护病房处理急性心肌梗死患者后，尤其近年来成功开展溶栓或直接经皮介入干 预，早期开通梗死相关血管的实现，使原发性心室颤动发生率大大下降。目前不主张预防 性应用抗心律失常药物。若急性心肌梗死发生窦性心动过速与室性期前收缩，早期应用8 受体阻滞剂可能减少心室颤动的危险。 图3—3—23 R_ol卜T现象及多形性室性心动过速 监护导联第5、10个QRS波群为室性期前收缩，配对间期仅O(24s，落在前一窦性搏动的T波上(R_or卜T 现象)。第2个室性期前收缩引发多形性室性心动过速，QRS波群宽阔畸形，形态不一致，频率达375次,分 急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍，同 时注意有无洋地黄中毒或电解质紊乱(低钾、低镁)。 (三)慢性心脏病变 心肌梗死后或心肌病患者常伴有室性期前收缩。研究表明，应用I A类抗心律失常药 ;?参,《,壁垂疆爨霎雾 jj jj:0jjjjj j j 粒章心律攀常濡箩 韧、借灯心肌稷夕匕后窒性期前收缩，尽管药物能有效减少室性期前收缩，总夕匕亡率和猝夕匕的 风险反而增加。原因是这些抗心律失常药物本身具有致心律失常作用。因此，应当避免应 用工类药物治疗心肌梗死后室性期前收缩。p受体阻滞剂对室性期前收缩的疗效不显著， 但能降低心肌梗死后猝死发生率、再梗死率和总病死率。