户籍地计划生育证明

计划生育证明 育龄人员情况 姓  名 性别 出生年月 婚姻状况 结婚年月 身份证号码 户籍地详细地址 （夫） （妻） 生育（抱养）子女情况 落实节育措施、超生处理情况记录 姓  名 性别 出生年月 政策内/外           年  月  日落实（上环□、 女结扎□、男结扎□）。 超生子女  个；应征收社会抚养费      元；       年  月  日发出征收社会抚养费决定书；       年  月  日已征收社会抚养费      元； （是□/否□）征收完结。 户籍地乡镇计生办联系人：                    联电话： 户籍地证明意见 户籍地村（居）委会（或单位）意见 户籍地乡镇（街道）计生办意见 户籍地县级以上计生部门意见 经办人签名：       年  月  日（盖章） 经办人签名：       年  月  日（盖章） 经办人签名：       年  月  日（盖章） 说明：     1、本表为我市统一格式的户籍地计划生育证明，申请人须按要求如实填报相关内容，并携本证明到户籍地村、镇、县三级计划生育部门加具意见并盖公章； 2、如申请人户籍地另有格式，亦可按当地格式出具计划生育证明，但须包括以下内容：   ⑴基本资料：本人或夫妻双方的姓名、性别、民族、出生日期、户籍地址、身份证号码。 ⑵婚姻状况：包括“未婚”、“初婚”、“再婚”、“丧偶”、“离异”，注明结婚日期。 ⑶生育情况：已生育子女的，注明子女数量、各子女的出生日期和政策属性；未生育子女的，注明“已婚未生育子女”或“未婚未生育子女”。 ⑷落实措施情况：落实措施的类型和日期。 ⑸是否违反计划生育政策：如违反计划生育政策，注明社会抚养征收决定书发出日期、应征金额、已征金额、征收日期、是否征收完结。 ⑹户籍地县级以上计划生育行政部门加具意见并盖公章。