良性前列腺增生合并慢性前列腺炎的研究进展

·综述· ［作者简介］高卫军(1982—) ，男，硕士研究生 ［通讯作者］王养民，男，主任医师，硕士研究生导师，Tel:0931 － 8994291 良性前列腺增生合并慢性前列腺炎的研究进展 高卫军1，王长海1综述，王养民2审校 (1．兰州大学第二临床医学院，甘肃 兰州 730030; 2．兰州军区兰州总医院全军泌尿外科中心) ［关键词］ 前列腺增生; 慢性前列腺炎; 流行病学; 炎症因子 ［中图分类号］ R 697． 32 ［文献标识码］ B ［文章编号］ 1007 － 8622(2012)04 － 0453 － 02 良性前列腺增生(BPH)和慢性前列腺炎(CP) 是泌尿外科常见病，多发病。但是对于 BPH和前列 腺炎的诊断均没有一个让人满意的“金”，需结 合症状、体征及实验室指标方能做出临床诊断。对 这两种疾病之间的关系虽然目前尚无准确的定论， 但是近年来，越来越多的研究明，良性前列腺 增生常与炎症改变并存，并且具有相互诱导的关系。 有研究发现，良性前列腺增生并发慢性前列腺炎的 比例高达 78． 3%，并且随着前列腺增生程度加重， CP发生率逐渐增高［1］。在临床诊疗中，BPH 与 CP 在临床表现上有诸多相似之处，所以极易造成误诊 或漏诊，使患者得不到及时有效地治疗。因此，了解 BPH和 CP之间的联系，对于我们诊断和治疗有着 重要的意义。 1 BPH合并 CP的流行病学研究 前列腺增生好发于老年人，而慢性前列腺炎多 见于青壮年，两者在发病上是否有联系?Kramer［2］ 通过研究发现，前列腺增生组织中有 T 细胞、B 细 胞、CD4 +、白细胞介素等免疫细胞表达，因此提出免 疫炎症反应有可能参加了 BPH 的发病。REDUCE (reduction by DU tasteride of prostate cancer e- vents)［3］曾做了一项长达 4 年临床资料研究，结果 发现所研究人群中，78%前列腺活检标本中有炎症 表现，而且 IPSS 得分较高。Gerstenbluth 等［4］研究 经尿道前列腺电切术后的标本中，发现至少 87． 5% 的患者合并有前列腺炎，移行带高达 95%。Nickel 等［5］研究发现前列腺的炎症改变是 BPH 患者最常 见的组织学改变，即使在没有前列腺炎临床症状的 BPH患者也是如此，80 例无前列腺炎症状的 BPH 患者 TURP 切除的前列腺组织中，100%存在炎症。 虽然上述研究不了是慢性前列腺炎促进了前列 腺增生的发展，还是前列腺增生导致了腺体炎症的 发生，但是可以说明二者之间有一定的关系，即患 BPH或 CP之一的患者比普通人群有更高的概率患 另一种疾病。 2 BPH 合并 CP 与免疫反应以及炎症因子的关系 研究 前列腺既被认为是内分泌性器官，还被认为免 疫源性器官。这样就使得前列腺在体内形成了局部 免疫，免受外界微生物的侵入，从而维持前列腺导管 内的无菌状态和产生少量前列腺特异性抗原 (PSA)、以及部分免疫球蛋白对抗前列腺内的抗原 作用［6］。一般在正常前列腺腺体内，有细胞免疫和 体液免疫维持前列腺内的无菌状态。假如受到外界 微生物的侵入，就会有 T细胞、B细胞等参与炎症反 应，其通常分布在上皮导管周围及上皮细胞之间。 T细胞主要激活细胞免疫，产生中性粒细胞，IL － 2、 IL － 4、IL － 8 等。而 B 细胞主要参与体液免疫，刺 激前列腺产生 SIgA、IgG 等免疫球蛋白。有研究证 明在 BPH合并前列腺炎的前列腺组织中，免疫细胞 的数量比正常前列腺组织高 28 倍，其中 60%是激 活的 CD4 细胞，CD4 /CD8 细胞的比值为 2 ∶ 1［7，8］。 谢辉等［9］研究前列腺增生合并慢性前列腺炎患者 组织中 IgA的表达，表明 IgA 在患者的组织中明显 比正常人有所升高，IgA 可能导致的局部免疫反应 也参与了前列腺增生的病理变化。IgA 分血清型和 分泌型 2 种，血清型 IgA 可介导调理吞噬 ADCC 作 用;分泌型 IgA(SIgA)是机体黏膜防御系统的主要 成分，局部免疫系统受到刺激后，无需中央免疫系统 的参与，自身就可进行免疫应答，产生分泌型抗体， 即 SIgA。免疫炎症主要是激活 T 细胞，致使间质细 胞生长结构发生改变，导致前列腺增生的关键原因。 Sciarra等［10］认为，在前列腺增生中促炎症 T细胞产 生的生长因子、促炎症细胞因子的表达高度上调是 间质细胞、上皮细胞过度生长，越来越多的证据支持 炎症免疫反应在 BPH发生与进展中起着关键作用。 炎症免疫反应在 BPH发生、发展的病因研究中有介 354西北国防医学杂志 2012 年 8 月 30 日 第 33 卷 第 4 期 Med J NDFNC，VOL． 33，NO． 4，August，2012 导的炎症反应，促进 IL － 6，IL － 8 和 IL － 15 继发性 分泌，Th2 淋巴细胞主要产生 IL － 4、IL － 13，受 IFN － γ负调节，参与抗原抗体反应和过敏反应。比如 前列腺上皮细胞产生的 IL － 8 可诱导成纤维细胞生 长因子(FGF － 2)生长。成纤维细胞生长因子可强 有力地促进基质和上皮细胞生长，从而逐渐促使发 展为前列腺增生，所以在组织性 BPH的发病机制中 T细胞额度长期浸润，通过多种生长因子、促炎症细 胞因子途径，导致前列腺组织的增生与 BPH 的进 展。 3 BPH合并 CP的临床特点研究 3． 1 年龄:有研究证明，合并有 CP 的良性前列腺 增生患者年龄较单纯良性前列腺增生患者较小， Gerstenbluth等［4］对行经尿道前列腺电切术的 40 例 前列腺增生患者标本进行研究，结果单纯 BPH患者 平均年龄(61． 4 岁)明显大于合并有前列腺炎的平 均年龄(54． 4 岁)。主要是因为人体免疫系统随着 年龄的增加，其抵御外界微生物的能力下降，所以随 着年龄的增加，老年男性患前列腺疾病的可能性增 加。其次，由于前列腺增生患者最长见的症状为下 尿路症状，比如尿潴留，此时由于尿液反流更容易引 起前列腺感染泌尿系炎症，再加上老年人运动较少， 久坐导致前列腺长期充血以及个人卫生习惯影响， 都促进或者加重了临床症状。以上原因导致前列腺 炎时前列腺受到炎症因子的化学刺激，激活细胞免 疫系统，T细胞释放刺激炎症因子(IL － 2、IL － 6、IL － 8 等)活化，前列腺上皮细胞产生更多成纤维细胞 生长因子(FGF) ，促进前列腺细胞增生，凋亡细胞因 子被抑制，最后导致前列腺的细胞增殖。所以合并 有慢性前列腺炎患者年龄会较小。 3． 2 前列腺体积:有研究表明，与单纯 BPH 相比， 合并前列腺炎的 BPH患者前列腺体积更大，前者前 列腺体积较小，平均重量 30 g，而后者平均为 42 g［11］。有学者认为其原因可能为:①前列腺炎症时， 刺激前列腺充血，长期的充血致使腺体体积增大。 ②前列腺增生时，加上炎症反应导致成纤维细胞生 长因子的释放，外周带和中央带以及前列腺间质细 胞的增生，挤压前列腺腺管，使前列腺炎排出受阻， 长期的阻滞，更诱发了前列腺感染的可能。③男性 生殖系统解剖比较复杂，前列腺腺管细长弯曲，内生 殖系统比如精囊腺、输精管、射精管的精密相连，外 界致病微生物进入这些器官后，不易排出，加大了前 列腺感染的可能。④前列腺增生时由于排尿不畅， 残余尿增加和尿液长期在膀胱内存放，也增加了前 列腺感染的可能。 3． 3 临床症状:国际前列腺症状评分(IPSS)是 BPH症状式评估法，作为世界性前列腺疾病的症状 评分法，其是由患者根据有关排尿症状的 7 个 问题而给予评分，每个问题都分为 6 个评分标准，患 者选出符合自己病情的一个评分，总的评分范围是 0 ～ 35 分。按照评分分为轻、中、重 3 度，0 ～ 7 分轻 度症状，8 ～ 19 分中度症状，20 ～ 35 分重度症状。其 判定标准为得分越高，说明其临床症状越重。Nick- el［12］临床研究证明，BPH 合并有慢性前列腺炎的患 者患有 LUTS可能性更大，可以认为导致 LUTS的最 主要原因是前列腺炎症，这一点在临床上往往容易 被忽视。而在单纯性前列腺增生患者中，部分患者 有排尿异常，但其并发会阴疼痛综合征的概率较小。 引起 LUTS症状主要认为是 α受体在膀胱颈部分布 较多，当前列腺增生时，前列腺内 α 受体增多，从而 引起下尿路交感神经兴奋性增高，导致出现尿频、会 阴部不适等下尿路症状。因此，临床上治疗慢性前 列腺炎或前列腺增生时用 α 受体阻滞剂，使前列腺 及膀胱颈和后尿道平滑肌松弛，从而使后尿道阻力 下降，减少尿液前列腺反流，从而达到治疗的目的。 还有研究表明，合并有 CP 的前列腺增生患者 PSA 比单纯性 BPH高，主要由于前列腺炎症破坏了前列 腺腺管及原有生理屏障完整性，使腺管及腺泡内的 PSA渗漏进入血液循环，从而引起血清 PSA 浓度升 高［13］。 3． 4 临床治疗:目前临床对良性前列腺增生合并慢 性前列腺炎的治疗主要采取综合治疗方法。有手术 适应证的采取手术治疗后给予药物辅助治疗。临床 上应用最多的是 α1 － AR 阻滞剂。α1 － AR 阻滞剂 不仅能改善因前列腺增生引起的尿道狭窄梗阻，而 且还对各型慢性前列腺炎也有作用。其药理作用主 要是由于阻断了 α1 － AR 的兴奋性，改善了逼尿肌 的稳定性。Nickel［14］在临床上应用 α1 － AR 阻滞剂 治疗前列腺炎所致下尿路症状，发现尤其对Ⅲ型慢 性前列腺炎效果好，认为 α1 － AR 阻滞剂是治疗伴 有下尿路症状必不可少的药物。 综上所述，众多的文献报道了关于 BPH 与 CP 两者之间的关系，但仍缺乏准确的定论，很多理论有 待于进一步的研究证明。目前有学者提出，在治疗 老年性 BPH过程中，一定要注意是否合并 CP 的存 在。与单纯性 BPH相比，合并 CP的 BPH患者前列 腺体积更大，症状较明显，在一定程度上前列腺症状 与前列腺体积呈正相关。一方面，前列腺炎可促进 454 西北国防医学杂志 2012 年 8 月 30 日 第 33 卷 第 4 期 Med J NDFNC，VOL． 33，NO． 4，August，2012 前列腺增生的发展，另一方面，前列腺增生又可进一 步诱发前列腺炎的发生和发展。较重的前列腺增生 患者并发感染的可能性更大。因此我们认为，有效 防治前列腺炎可以减低 BPH 的发生率和减缓 BPH 的进展，在治疗时也要同时注意两者的存在，以达到 最佳疗效。 【参考文献】 ［1］詹朱坤，屈维龙，田 峰，等． 良性前列腺增生与慢性前 列腺炎发病特点的相关性分析［J］．中华泌尿外科杂志， 2009，30(2) :124 － 126． ［2］Kramer G，Mitteregger D，Marberger M，et al． Is benign hy- perplasia an immune imflammatory disease［J］?Eur Ural， 2007，51:1202 － 1216． ［3］Nickel JC，Roehrborn CG，O’Leary M，et al． Examination of the relationship between symptoms of prostatitis and hiato- logical:baseline data from the REDUCE chemoprevention trial［J］． J Urol，2007，178(3 Pt 1) :896 － 900． ［4］Gerstenbluth RE，Steftel AD，MacLennan GT，et al． Distribu- tion of chronic prostatitis in radical prostatectomy specimens with upregula － tion of Bcl － 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