不完全川崎病的临床诊治

gamma-globulin for Kawasaki disease:effects on cardiac sequelae ［J］． Pediatr Cardiol，1997，18:19-23． ［4］李永柏，易岂建，李 秋，等． 优选静脉免疫球蛋白剂量治疗 川崎病临床与免疫学效应研究［J］． 中华儿科杂志，1999，37: 97-100． ［5］覃丽君，王宏伟，胡秀芬，等． 静脉注射不同剂量丙种球蛋白 治疗川崎病的临床研究［J］． 中华儿科杂志，2006，44(12) : 891-895． ［6］Du ZD，Zhao D，Du JB，et al． Effects of three intravenous gamma globulin regimens on Kawasaki disease and relevant coronary complication rates in pediatric patients:a comparative study［J］． Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2007，87(44) :3119-3121． ［7］Sakata K，Hamaoka K，Ozawa S，et al． A randomized prospective study on the use of 2 g-IVIG or 1 g-IVIG as therapy for Kawasaki disease［J］． Eur J Pediatr，2007，166:565-571． ［8］Shirley M， Earl D， Brian W， et al． Early treatment with intravenous immunoglobulin in patients with Kawasaki disease ［J］． The Journal of Pediatrics，2002，140(4) :450-455． ［9］Hiromi Muta，Masahiro I，Kimiyasu E，et al． Early intravenous gamma-globulin treatmrnt for Kawasaki disease:The nationwide surveys in Japan［J］． The Journal of Pediatrics，2004，144:496- 499． ［10］Fong NC，Hui Y，Li C，et al． Evaluation of the efficacy of treatment of Kawasaki disease before day 5 of illness［J］． Pediat Cardiol，2004，25:31-34． ［11］谢利剑，马晓静，俞岑妍，等． 不同 IVIG治疗对川崎病 冠状动脉病变影响的多中心回顾性研究［J］． 临床儿科杂志， 2010，28(7) :624-627． (编辑:梁颖文) (收稿日期:2011-01-31) ·专家论坛· 不完全川崎病的临床诊治 易岂建(重庆医科大学附属儿童医院，重庆 400014) ［中图分类号］R725． 97 ［文献标识码］A ［文章编号］1672-108X(2011)01-0002-02 Diagnosis and Treatment of Incomplete Kawasaki Disease Yi Qijian (Children's Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400014，China) 川崎病(Kawasaki Disease，KD)又称皮肤粘膜淋巴 结综合征(mucocutaneous lymphnode syndrome，MCLS)。 2002 年第五届国际川崎病会议修订的川崎病诊断标准 为［1］:①持续发热 5 天以上(含经治疗 5 天以内退烧的情 况) ;②双眼结膜充血;③唇和口腔所见:口唇发红、草莓 舌、口腔和咽喉粘膜弥漫性充血;④多形性红斑、皮疹; ⑤四肢末梢变化: (急性期)手足硬性肿胀、掌跖及指趾 端充血，(恢复期)指趾端甲床皮肤移行处有膜状脱皮; ⑥急性期出现非化脓性颈部淋巴结肿胀。不完全川崎病 (incomplete KD，iKD)的定义为［2］:具有发热≥5 d，仅有 其它 2 项或 3 项临床特征，但心脏彩超(UCG)或冠脉造 影(ANGIO)证明有冠状动脉瘤(多见于 ＜ 6 月婴儿或 ＞ 8 岁儿童) ;或仅有其它 4 项临床特征，但可见冠状动 脉壁辉度增强(此型冠状动脉扩张少见)。除外猩红热、 渗出性多形性红斑(Stevens-Johnson 病)、中毒性休克综 合征、出疹性病毒感染等发热性疾病。 在川崎病急性期，冠脉瘤形成及冠脉扩张并不多见。 易岂建，男，医学博士，教授 /主任医师， 博士生导师。现任重庆医科大学附属儿童医 院心脏中心暨重庆医科大学先天性心脏病介 入诊治中心主任，中华医学会重庆分会内科 专委会委员，重庆市医疗事故鉴定专家组成 员，中华医学会心血管分会第八届委员会结 构性心脏病专业学组成员，中国医师协会心 血管内科医师分会先天性心脏病工作委员会 第一届委员会委员;担任《中国实用儿科杂志》、《小儿急救医学杂 志》、《儿科药学杂志》、《重庆医科大学学报》等杂志编委。承担 科研项目 10 余项，获四川省政府、重庆市政府、重庆市卫生局等 科技进步奖五项。发论文 70 余篇，参编论著 8 部。曾赴新加 坡、日本、香港、澳大利亚、英国、美国等进行学术交流。E-mail: qjyi2003@ yahoo． com． cn。 超过半数的川崎病患儿，整个病程中冠脉并没有显著的 超声心动图形态改变。不完全川崎病诊断以冠状动脉病 变作为必要条件，虽然有效避免了川崎病临床诊断的扩 大化，但也造成对部分不完全川崎病的漏诊。川崎病缺 乏具有确诊意义的临床特征和特异性实验室检查项目， 主要临床表现也不是在病程的同一时点呈现，因此不完 全川崎病的早期诊断颇为困难。 1 发生率 Rowley［3］报道，iKD 的发生率为 10%～ 36%，国内王 俐［4］报道为 19． 4%。 2 临床特征 发热、皮疹、恢复期肢端脱屑多见，杨梅舌、手足硬 肿、颈淋巴结肿胀少见。一组报道［5］iKD 临床特征出现 ·2· 儿科药学杂志 2011 年第 17 卷第 2 期 Journal of Pediatric Pharmacy 2011，Vol． 17，No． 2 频率为发热 75%，皮疹 50%，口唇变化 65%，肢端改变 70%，结膜变化 75%，颈淋巴结肿胀 35%。亦有猝死病 例尸检发现冠脉血栓及冠脉破裂而诊断 iKD。有的 iKD 在发热第五天已发现冠状动脉瘤，而轻度的口唇发红、细 小丘疹及四肢末端改变随后才出现。 3 实验室特点 iKD 实验室检查指标:炎性指标(如 CRP、ESR)、低 蛋白血症、低钠血症、BNP等与典型 KD表现一致。 美国儿科学会(AAP)、美国心脏病学会(AHA)和欧 洲 KD专家均认为:对于发热 ＞ 5 d，表现 2 ～ 3 项 KD 临 床特征的患儿，须评价其炎性指标:C反应蛋白(CRP)显 著增高 ＞ 30 mg /L;血沉(ESR)显著增快 ＞ 40 mm/h;发病 7天后血小板计数显著增多超过 450 × 109 /L;急性期白细 胞计数增多≥15 ×109 /L，以成熟及未成熟粒细胞为主。 不明原因的贫血;低白蛋白血症≤30 g /L;血清谷丙 转氨酶和谷草转氨酶升高;无菌性脓尿，尿 WBC 计数 ≥10 个 /高倍视野;血清谷氨酰基转肽酶升高;脑脊液淋 巴细胞增多;关节腔滑液白细胞增多;发病初期脑钠肽 (BNP)明显增高。不完全川崎病的实验室检查特点与典 型川崎病很相似，上述实验室检查指标虽然是非特异性 的，但对确定和排除疑似病人很有帮助。 发热时间长和仅有部分川崎病临床表现患儿，若超 声心动图发现血管周围辉度增强、膨胀、冠状动脉未见逐 渐变细提示冠状动脉炎(冠状动脉瘤前表现)、左室收缩 功能降低 、心包积液等，要考虑不完全川崎病;小婴儿可 以表现发热而没有川崎病主要临床表现，所以任何 ＜ 6 月的小婴儿，发热≥7 天，有全身炎症反应的证据，不能 用其它发热性疾病解释者应进行超声心动图和实验室检 查协助诊断。 4 治疗 4． 1 初期治疗 4． 1． 1 阿司匹林 剂量 30 ～50 mg /(kg·d)，退热 48 ～72 h 减量至 3 ～ 5 mg /(kg·d) ，如无冠脉病变疗程 6 ～ 8 周，有 冠脉病变者用至正常为止。 4． 1． 2 双嘧达莫 剂量 3 ～ 8 mg /(kg·d) ，分 3 次口服， 如无冠脉病变或血小板正常，疗程 6 ～ 8 周，有冠脉病变 者用至正常为止。 4． 1． 3 静脉丙种球蛋白(IVIG) 剂量 2 g /kg 静脉输注 12 h以上，一次性完成，时间应在起病 10 d内。 4． 1． 4 己酮可可碱 为甲基黄嘌呤化合物，特异性抑制 TNF-α转录。初期治疗的疗效不确定。 4． 2 初期治疗失败怎么办? 初期IVIG治疗后持续发热或复发，超过 36 h，称为 IVIG不敏感，大约占≥10%。 4． 2． 1 再次 IVIG 1 ～ 2 g /kg。 4． 2． 2 激素 如再次 IVIG 仍然无效，可考虑甲沷尼龙 5 ～ 10 mg /kg，疗程 1 ～ 3 d。 4． 2． 3 血浆置换 可将患儿体内炎性因子置换。仅少 数报道。 4． 2． 4 乌司他丁 为尿中提取的人胰蛋白酶抑制剂，效 果未得到证实。 4． 2． 5 阿昔单抗 为血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体抑制 剂，与标准的阿司匹林 + IVIG 治疗急性期或亚急性期 KD伴巨大冠脉瘤。 4． 2． 6 英夫利昔单抗 TNF-α 的单克隆抗体。用于 IVIG +激素不敏感者。 4． 2． 7 细胞毒制剂 环磷酰胺与激素治疗顽固性 KD。 但风险大于收益。 4． 3 防止 KD血栓形成 巨大冠脉瘤需用抗血小板、抗血凝、溶栓治疗药物， 见表 1。 表 1 抗血小板、抗血凝、溶栓治疗药物 药物 途径 剂量 阿司匹林 po 抗血小板 3 ～ 5 mg /(kg·d) ，qd 氯吡格雷 po 1 mg /(kg·d) 双嘧达莫 po 2 ～ 6 mg /(kg·d) ，分 3 次 肝素 iv 负荷量 50 u /kg，输液 20 u /(kg·d) 低分子肝素 sc ＜ 1 岁，治疗 3 mg /(kg·d) ，分 2 次，预防 1．5 mg/(kg·d);＞1岁，治疗2 mg/(kg·d)， 分 2 次，预防1 mg /(kg·d) 阿昔单抗 iv 0． 125 μg /(kg·min)for 12 h 链激酶 iv 1 000 ～ 1 500 u /(kg·h) 组织纤溶酶原激活物 iv 0． 1 ～ 0． 5 mg /(kg·h)for 6 h 尿激酶 iv 4 400 u /(kg·h) 华法令 po 0． 1 mg /(kg·d) ，qd 参考文献: ［1］Ayuswa M，Sonobe T，Uemura S，et al． Revision of diagnostic guidelines for Kawasaki disease (the 5th revised edition) ［J］． Pediatr Int，2005，47:232-234． ［2］ Freeman AF，Shulman ST． Issues in the diagnosis of Kawasaki disease［J］． Prog Pediatr Cardiol，2004，19:123-128． ［3］Rowley AH． Incomplete Kawasaki disease［J］． Pediatr Infect Dis， 2002，21:563-565． ［4］王 俐． 283 例川崎病的临床［J］． 中华儿科杂志，2004， 42:609-612． ［5］芫部友良．不完全川崎病的临床特征［J］． 小儿科诊疗，2006， 69:981． (编辑:梁颖文) (收稿日期:2011-03-09) ·3·儿科药学杂志 2011 年第 17 卷第 2 期 Journal of Pediatric Pharmacy 2011，Vol． 17，No． 2