纱布填塞用于腹部手术难以控制的大出血

·282 · 2011年第 4卷第 5期 Fu BuwaiKe，Oct．2011，Vo1．24，No．5 纱布填塞用于腹部手术难以控制的大出血 胡宁 江艺 张小进 【摘要】 目的 探讨纱布填塞法用于腹部手术难以控制的大出血的价值。方法 对 15例腹部 手术中大出血病人采用纱布填塞法。其中腹膜后肿瘤 1例，创伤性肝破裂2例，肝癌行肝右三叶切除 肝创面渗血 1例，门静脉高压症行断流术食管旁、脾窝渗血3例，急性肝功能衰竭行原位肝移植术中 肾上腺区域、肝裸区腔静脉旁后腹膜创面广泛渗血 8例。结果 15例术后腹腔引流量均逐日减少， 填塞纱条术后5～10 d内拔出，2例因感染继发多器官衰竭死亡。结论 对于腹部手术难以控制的大 出血，纱布填塞止血方法仍不失为一项重要的、简单有效的止血手段。 【关键词】 外科纱布；止血 ；夕 科手术；腹部；出血 Gauze packing for uncontrolled bleeding of abdominal surgery HU Ning，JIANG Yi，ZHANG Xiao- jin．Department of Abdominal Surgery，Fujian Medical University，Fuzhou General Hospital of Na fing M ilitary Command，F“zhou 350025，C ina Corresponding author：JIANG Yi，E-mail：jiangyi183 yahoo．corn．c71 [Abstract] Objective To explore the value of gauze packing for uncontrolled bleeding of abdom— ina1 surgery．Methods Fifteen cases of massive haemorrhage during abdominal surgery were treated with gauze packing method．Among them，there was 1 case of retroperitoneal tumor，2 cases of trau— matic rupture of the liver，1 case of liver wound oozing blood in hepatocellular carcinoma after resec— tion of hepatic right 3 lobes，3 cases of paraesophageal，splenic fossa oozing blood in portal hypertension after devascularization，8 cases of retroperitoneal wound bleeding extensively in the adrenal region and the bare area of the liver next to inferior vena cava in acute liver failure after orthotopic liver transplan— tation．Results In 15 cases，postoperative peritoneal drainage volume was decreased daily．The packed gauze was pulled out 5-10 days after operation．There were 2 cases of multiple organ failure to death due to secondary infection． Conclusion For uncontrolled massive haemorrhage in abdominal surgery． gauze packing method was still a major means of simple and effective hemostasis． [Key words] Surgical sponges；Hemostasis；Surgical procedures，operative；Abdomen；Hemor— rhage 在腹部手术中，如肝脏严重损伤、大肝癌切除、 腹膜后巨大肿瘤切除、门静脉高压症手术、肝移植手 术等有可能发生难以控制的大出血，此时止血是一 个非常艰巨的难题，为保全生命，必须迅速做出决 定，迅速止血，才是明智的选择。纱布填塞止血方法 多年来一直存有争议。诸多学者认为纱布填塞止血 方法增加感染机会、并发症较多，而且仍有可能再次 出血，故强调止血应依靠确切的手术操作。但近 1() 年来，随着“控制损伤(damage contro1)”这一创伤处 理新概念的产生，肝周纱布填塞作为控制损伤的一 种有效手段被重新列为治疗严重肝外伤的重要措施 之一[1 ]。现结合自2006年 5月至 2011年 3月南 D()I：10．3969／j．issn．1003—5591．201 1．05．012 作者单位：350025 福州，福建医科大学福总临床医学院(胡 宁)；南京军区福州总医院肝胆外科(江艺，张小进) 通信作者：江艺，E-mail：jiangyi183@yahoo．corn．cn 京军区福州总医院收治的 15例临床病例资料，对纱 布填塞用于腹部手术难以控制的大出血的应用进行 讨论。 临 床 资 料 1．一般资料：本组 15例中，男性 12例，女性 3 例；年龄 23~68岁，平均46．5岁。其中，腹膜后肿瘤 1例，肝外伤破裂 2例(肝右叶粉碎性破裂及星状破 裂、肝正中裂伤及腹膜后创面渗血)，肝癌行肝右三 叶切除肝创面渗血 1例，门静脉高压症行断流术食 管旁、脾窝渗血 3例，急性肝功能衰竭行原位肝移植 术中肾上腺区域、肝裸区腔静脉旁后腹膜创面广泛 渗血 8例。 2．填塞方法：①止血纱布条(6 cm×200 cm)， 用聚维酮碘(碘伏)浸透拧干；②术中将活动出血点 结扎或缝扎，尽量吸净血液，迅速将明胶海绵或可吸 收止血纱布贴于创面，或同时再填入带蒂大网膜；③ 2011年第 24卷第 5期 FuBuWaiKe，Oct．2011，Vo1．24，No．5 ·283 · 按顺序逐层叠加填压纱布条，直至创面受到适当压 力压迫，将纱布条尾端从切口引出；④创面旁安置引 流管。 3．结果：本组死亡 2例，1例为肝移植术后10 d 因肺部感染继发多器官衰竭死亡，1例因肝外伤合 并颅脑外伤术后4 d死于脑水肿并脑疝。并发胆汁 漏 2例、膈下脓肿 1例、腹腔感染 1例，经引流后治 愈。所有存活病人均于术后 5～7 d内逐渐取出肝 周填塞的纱布。切 口甲级愈合 10例，乙级愈合 3 例。住院时间为 20～62 d。存活病人在出院前进 行肝功能、B型超声、X线胸片检查，均正常。 讨 论 1．纱布填塞适应证：van Herwaarden等[33报道 纱布填塞止血的成功率约为77 ，并发症发生率约 为27’9／6。有学者[4]报道，在肝周纱布填塞治疗严重 肝损伤 11例中，全部发生并发症，包括膈下脓肿、腹 腔感染、再出血、胆漏、切 口感染等。因此使用纱布 填塞必须要严格掌握其适应证。只有在紧急情况下 抢救病人生命时采用：①严重肝外伤大出血，失血性 休克的垂危病人，术中肝脏损伤严重，病情危重，伴 有明显血流动力学改变而又不能耐受较大手术者， 暂以纱垫填塞以求保住生命。②广泛肝双叶挫裂伤 或广泛肝包膜下血肿不断扩展者。③肝清创、肝切 开血管结扎或肝叶切除后继续出血不止者。④创伤 后并发低温、酸中毒、凝血机能障碍者。面对这种病 人，即使是一位经验丰富的外科医生，止血也是一个 非常棘手的问题。迅速地填塞止血才是明智的选 择。⑤当地条件有限需请专家会诊，或因医院设备 和技术力量不足，出血量多、需血量大而血源紧张不 宜继续手术或特殊情况下为了转诊的需要[5，u一。 2．纱布填人注意事项 ：①在纱布填人时创面尽 可能清理干净；对于失活组织尽可能清除，以防堵塞 引流管或引流不畅导致感染；②填塞止血纱布条的 制作宽度、长度要适 宜，本 中心 经验 以6 cm x 200 cm较适宜，纱布条用碘伏浸透拧干；③在纱布 条与创面之间先垫以大块明胶海绵[7]、带蒂大网膜 等，不使纱布与创面直接接触，可降低拔出纱布条时 创面再次出血的概率；④由于加压的纱布条引流效 果差，且其本身又为异物，可刺激组织产生渗液，因 而我们体会在创面旁安置 1根或多根引流管，以防 积液和脓肿形成；⑤填塞纱布条时必须做到位置准 确、可靠，松紧要适度，且创面不能留有死腔，同时必 须注意不能压迫肠管、下腔静脉等组织器官；⑥使用 多个纱布条时，每个都要作好确切标记，以防术后错 拔；⑦术后应严密观察，必须待病情平稳以后方可开 始拔出纱条。 3．术后纱布护理：根据腹腔引流的量和性状，病 人生命体征，全身恢复情况等掌握拔出纱布条的最 好时机。若过早拔除纱布条有可能再次出血，过迟 拔除则易引起感染等并发症。一般为术后 5～7 d， 待病人一般情况好转，病情平稳时，开始分次拔出纱 布条。拔纱布条前备血以防不策，拔出动作要轻柔， 每次不能拔出过多，同时要边拔边注意观察病人的 症状及体征；隔日拔出少许并剪断，同时要准确记录 拔出的长度，并送细菌培养；5～10 d拔完。术后每 日均要更换敷料 1次或多次；术后要加强应用抗生 素预防感染。本文 8例肝移植病人中的前 2例因腔 静脉旁后腹膜广泛渗血，应用多块大纱布条压迫止 血；术后第 5天，再次开腹成功取出纱布，均顺利恢 复。 4．小结：腹部外科工作中，不可避免地会遇到难 以控制的腹腔大出血，应遵循损伤控制外科的原则， 应力保生命为先，必要时，纱布填塞止血，仍不失为 一 项重要的止血措施。选择好纱布填塞的时机和适 应证以及严密的术后护理尤为关键。 参 考 文 献 1 Stone HH，Storm PR，Mullins RJ．Management of the major co- agulopathy with onset during laparotomy．Ann Surg，1983，197： 532． 2 黄志强．肝外伤治疗观念上的转变(二)．中华创伤杂志，2000，16： 317—319． 3 Van Herwaarden JA，van Vroonhoyen TJ．Abdominal packing for surgically uncontrollable hemorrhage in ruptured abdominal aor— tic aneurysm repair．J Vasc Surg，2001，33：195-196． 4 李保红，刘海亮，刘欣．肝周纱布填塞治疗严重肝损伤 11例．河南 外科学杂志，2003，9；68—69． 5 李叶臣，孙卫红，张作峰，等．肝周纱布填塞在重度肝损伤中的应 用．中级医刊，1996，31：401—403． 6 刘承训，刘峥蝾，张锦瑜．纱布填塞在肝外伤中的应用．中国实用 外科杂志，1999，19：393—395． 7 严以群，杨甲梅，徐峰，等．肝肿瘤术中大出血纱布填塞止血成功 17例．中国实用外科杂志，1997，17：31—32． (收稿日期：20l1_074)5)