定量感觉检查对糖尿病周围神经病变的诊断价值

· 610 · 中华物理医学与康复杂志2005年 1O月第27卷第 1O期 Chin J Phys Med Rehabil，October 2005，Vo1．27，No．10 定量感觉检查对糖尿病周围神经病变的 诊断价值 贾晓凡 张木勋 郭伟 袁刚 金 霞 ． 临 床 研 究 【摘 要】 目的 探讨定量感觉检查中振动觉阈值(VPT)测定和 Semmes—Weinstein单丝检测(SWME) 对糖尿病的临床应用价值。方法 采用生物感觉定量测试仪、128 Hz分度音叉及 Semmes—Weinstein单丝检测 167例正常人和 172例 2型糖尿病患者的 VPT和触觉阈值 ，建立不同年龄正常人的 VPT和触觉阈值参考值 ， 并与糖尿病患者进行对比、分析。结果 正常对照组(对照组)和糖尿病组(DM组)的 VPT均与年龄相关 ，生 物感觉定量测试仪所测的 VPT 比较，DM组显著高于对照组，音叉测定 的 VPT 比较 ，DM组显著低于对照 组；SWME结果在对照组中与年龄无相关性，而在 DM组 中则与年龄显著相关。两种方法测得的 VPT均与 SWME显著相关，使用生物感觉定量测试仪对于糖尿病多发性周围神经病变及有发生糖尿病足潜在危险的患 者的检出率最高。结论 SWME和 VPT测定结合临床症状，能更方便 、可靠地诊断糖尿病多发性周围神经 病变。 【关键词】 糖尿病多发性周围神经病变； 振动感觉阈值； Semmes-Weinstein单丝； 定量感觉检查 Clinical application of quantitative sensory tests for the diagnosis of diabetic peripheral p0lyneur0pathy ‘，，H Xiao-fan ZHANG Mu—xlzn．GUO Wei YUAN Gang jIN Xia．Department ofEndocrinology Tongfi Hospita1 Tongfi Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China 【Abstract】 0bjective To investigate the clinical value of vibration perception thresholds(VPT)examina— tion and Semmes—Weinstein monofilament examination (SWME)in diabetic peripheral poly—neuropathy(DPN) screening． Methods The VPT and SWME were administered with 167 healthy control subjects and 172 type 2 dia— betic patients with biothesiometer，128 Hz graduated tuning fork and Semmes—W einstein monofilaments． Results We established normality data of VPT． VPT values were significantly correlated with ages in DM and non—DM sub— jects．Mean VPTl values measured by biothesiometer were significantly higher in DM subjects than in healthy control subjects，while mean VPT2 values measured by tuning fork were significantly lower in DM subjects than in heahhy control subjects．SWME values had no correlation with ag in heahhy control subjects，while had significant correla— tions with age in DM subjects．Those two kinds of VPT values were both significantly correlated with SWME values． Using biothesiometer could detect more patients with DPN and those at risk for diabetic foot complications than using tuning fork or Semmes—W einstein monofilaments． Conclusion The combined use of VPT detection，SW ME and other clinical features is useful and convenient for DPN screening． 【Key words】 Diabetic peripheral polyneuropathy； Vibration perception thresholds； Semmes—Weinstein monofilament； Quantitative sensory tests 多发 性周 围神经 病变 是糖尿 病 的常见并 发 症 ， 亦是糖尿病足部溃疡发生 的主要危 险 因素之一 。如 今 ，定量感觉检查 (quantitative sensory tests)已被越来 越 广泛地应用 于糖尿病多发 性周 围神经病变 (diabe— tic peripheral polyneuropathy，DPN)的临床诊断中。在 定量感 觉 检 查 中，振 动 觉 阈 值 (vibration perception thresholds，VPT)测定 和 Semmes．Weinstein单丝 检 测 (Semmes-Weinstein rnonofilament examination，SWME) 已在国际上得 到认可 ，能较稳 定地评 价糖 尿病 周 围 神经 病 变 的 程 度 ，并 预 测 糖 尿 病 足 发 生 的 危 险 作者单位：430030 武汉 ，华中科技大学同济医学院附属同济医院内 分泌科 性 。 。但国内 目前 尚鲜 见这 2种 检测方 法在 临床 应用 中的研 究报 道。为此 ，我 们使用 生物 感觉定 量 测 试 仪 (biothesiometer)、Semmes—Weinstein单 丝 及 128 Hz分度 音又 对 167例正 常 人 和 172例糖 尿 病 (diabetes mellitus，DM)患者进行 检测 ，旨在建立 VPT 及 SWME的参考值 ，并探讨该检测方法在临床上的 应用价值 。 对象与方法 一 、研究对象 糖尿病组 (DM组 )：选取 2004年 4～9月间在我 院内分泌科住院的 2型糖尿病患者 172例，均符合 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华物理医学与康复杂志2005年 1O月第 27卷第 1O期 Chin J Phys Med Rehabil，October 2005，Vo1．27，No．10 ·611· 1997年美国糖尿病学会提出的糖尿病诊断标准，同时 排除一般状态差、酗酒、有精神或心理疾患、有其他原 因所致中枢或周围神经病变、有肢体畸形、外伤或水肿 者。正常对照组(对照组)：选取同期住院患者的家属 及医护人员 167例，均排除糖尿病、严重肝肾疾病、中 枢及周围神经精神病变、末梢血管病变及有外伤史者。 2组年龄、性别 比较，差异无统计学意义 ，具 有可比性 (表 1)。 表 1 对照组和 DM组一般情况 比较 二 、检查方法 被检者在安静、轻松的状态下接受检查，室温(24 ±2)℃，检测过程中被检者不能看到所测试的部位，所 有检查均由同一操作者使用相同仪器完成。 1．SWME方法 ：应用美 国产 WESTTM 单丝神经测 试器检测被检者双手及双足的触觉阈值。测试器由5 根标准强度的柔软细丝组成 ，分别为 0．5 g、2 g、10 g (5．07级)、50 g和 200 g。测试部位为双手食指、中 指 、无名指指腹和双足底第 1趾及跖骨头区(避开胼胝 部位)，选择各测试部位中阈值最高者作为手或足的感 觉值。采用快速阈值测定法 ，阈值代表 50％的可感 知水平，每当被检者感觉到有单丝时(例如 10 g)，就回 答“有”，然后换一根力度较小的单丝 (2 g)。如果被检 者感觉不到2 g的单丝，则重新换以 10 g单丝，若被检 者再次回答“有”，则阈值为(10+2)g／2=6 g；若回答 “无”，则阈值为 10 g。如此可将测试水平分为 11级， 即0．25 g为 1级 ，0．5 g为 2级 ，1．25 g为 3级 ，2 g为 4 级 ，6 g为 5级 ，10 g为 6级 ，30 g为 7级 ，50 g为 8级， 125 g为 9级，200 g为 10级．200 g 为 11级。 2．VPT测定方法：采用生物感觉定量测试仪(美国 XILAS医疗公司)和128 Hz分度音叉进行测定。生物 感觉定 量测试 仪 的振 动钮与皮 肤 的接触 面积为 1．77 cm ，重量为 2．04 kg，振动频率为 120 Hz，测试部 位为双手拇指末关节背面及双足躅趾末关节背面，随 着电流的增强 ，振动钮 的振幅亦逐渐增大 ，直至能为被 检者所感知，读出此时的伏特数 (0～90 V，精确至 0．1)，测试3次取平均值，作为 VPT (数值越大说明振 动感觉阈值越高)。128 Hz分度音叉的操作方法是将 音叉垂直放于测试部位并敲击一下，询问被检者是否 能感觉到振动，并要求其于振动消失时示意，由操作者 读出此时音叉的振幅刻度(0～8，数值越小振幅越大， 精确至 1)，测试 3次取平均值，作为 VPT (数值越小说 明振动感觉阈值越高)。 三、DPN的评定方法 根据 1988年美 国糖尿病协会 和美 国神经病学会 联合推荐的糖尿病神经病变诊断标准 ，在症状、体 征、定量感觉检查、心血管自主功能检查或电生理诊断 这5项中有一项异常，即可诊断为糖尿病神经病变。 我们将 DM组中与下列任意一项相符的患者诊断为 DPN：①症状——主诉双侧性足趾尖及足底麻痹、疼痛 或异常感觉者；② SWME异常——手 >0．5 g，足 > 1．25 g；③应用生物感觉定量测试仪或者 128 Hz分度 音叉检测示 VPT异常——VPT 大于相应年龄组的正 常均值 +2倍标准差或 VPT，小于相应年龄组的正常 均值 一2倍标准差 。其中 SWME>10 g或者 VPT > 25 V的 DM 患 者 被认 为是 发 生糖 尿 病 足 的高 危人 群 。 四、统计学分析 计量结果用 (元±s)表示 ，应 用 SPSS 11．0统计分 析软件。对照组与 DM组间相应指标比较采用 t检验， 检测值与年龄的相关性分析采用 Pearson相关分析，各 年龄组间 VPT差异的比较采用 SNK检验。 结 果 一 、SWME结果分析 如表 2所示 ，对照组手 SWME≤0．5 g，足 SWME ≤1．25 g。经 Pearson相关分析，对照组 swME结果 与年龄无显著相关性 ，手 r=0．178(P>0．05)，足 r= 一 0．042(P>0．05)；而 DM 组 SWME结果与 年龄显 著相关，手 r=0．248(P<0．o1)，足 r=0．314(P< 0．01)。 表2 对照组与 DM组手、足 SWME结果 比较(例) 组 别 n 1级 2级 3级 4级 5级 6级 7级 8级 9级1O级11级 对照组 167 手 152 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 足 12 81 74 0 0 0 0 0 0 0 0 DM 组 172 手 136 19 14 3 0 0 0 0 0 0 0 韪 6 48 66 8 22 3 10 5 2 1 1 二 、VPT分析 1．生物感觉定量测试仪测定结果：经 Pearson相关 分析 ，对照组手和足 的 VPT。均 与年龄显著相关 ，相关 维普资讯 http://www.cqvip.com · 612· 中华物理医学与康复杂志 2005年 1O月第 27卷第 1O期 in 旦eh ，Q! ! ， ． !， ． 系数分别为 ：手 r=0．466(P<0．01)，足 r=0．588(P< 0．01)；DM组手和足的 VPT 也与年龄显著相关 ，相关 系数分别为：手 r=0．394(P<0．01)；足 r=0．423(P< 0．01)。对照组各年龄组 V P11 比较 ，差异有统计学意 义 『手 F=11．108(P<0．01)，足 F=17．570(P< 0．01)]；DM组各年龄组 VPT 比较 ，差异也有统计 学 意义[手 F=18．178(P<0．01)，足 F=22．033(P< 0．01)]。经 t检验，DM组 中各年龄组手 和足的 VPT 均明显高于对照组(P<0．05或0．01)。具体数据见 表 3。 表 3 对照组与 DM组生物感觉定量测试仪 测定 VPT．值比较(V， ±S) 组 别 n 手 足 对照组 3O～44岁 45—59岁 6O一75岁 DM组 3O～44岁 45～59岁 6O～75岁 62 62 43 35 73 64 注：与对照组相应年龄组比较， P<0．05， P<0．01 2．分度音叉(128 Hz)测定结果 ：对照组手和足 的 VPT，与 年 龄 的 Pearson相 关 系 数 分 别 为 ：手 r= 一 0．131(P>0．05)，足 r=一0．131(P>0．05)，差异均 无统计学意义 ；对 照组 中各 年龄组 VPT 比较 ，差异无 统计学意义[手 F=1．349(P>0．05)；足 F=1．393(P >0．05)]，说明 VPT，与年龄无显著相关性。 对照组 VPT，为：手(7．1±0．5)，足 (6．4±0．7)； DM组 VPT，为：手(6．8±0．7)，足(5．7±1．6)；经 t检 验，DM组手和足的 VPT，均显著低于对照组[手 t= 一 4．166(P<0．01)，足 t=一6．053(P<0．01)]。 三、DM组 SWME与 VPT的相关性分析 DM组 SWME与 VPT，呈显著正相关，与 VPT 呈 显著负相关，VPT 与 VPT 呈显著负相关(表4)。 表 4 DM组 SWME与 VPT的 Pearson相关分析 (r) 注 ： <0．01 四、DPN的评定 各项指标中，足的异常率均高于手。VPT，的异常 率最高，提示其灵敏性最好(表 5)。18例 DM患者仅 有 SWME异常而无 VPT异常。联合应用 上述检测指 标(即症状、SWME、VPT中存在任何一项异常)，DPN 总检出率可达 66．3％。 表5 DM组各项检测指标的异常率分析(例) 五、DM组患者发生糖尿病足的危险性 根据 SWME与 VPT 检测结果对 DM组患者发生 糖尿病足危险性的分析见表6。提示VPT >25 V可较 SWME>10 g更为敏感地检测出有潜在发生糖尿病足 风险的患者。 表 6 SWME与 VPT。检测糖尿病足危险性的比较(例) 讨 论 DM患者特别是并发神经病变的患者会出现 VPT 升高 ，这在我们 的研究 中也得 到证 实。VPT升高与 糖尿病视网膜病变、蛋白尿以及心电图缺血性改变 ¨ 相关，也是发生糖尿病足的独立危险因素之一 。然 而 ，由于缺乏标准的检测方法和难于建立正常值范围 ， 临床上常忽略了 DM患者 VPT水平的异常增高。 VPT的测量有多种方法，如分度音又、计算机辅助 感觉评估系统、生物感觉定量测试仪等。128 Hz分度 音又虽便于携带且价格较低，但从敲击音又即振动开 始，到被检者判断振动停止、操作者读数，被检者的判 断会受初试振 幅大小 的影 响，且操作者读数只能精确 到 1，因此存在读数不准确、可重复性差的缺点。对于 一 些神经病变较重的患者，甚至感觉不到振动的开始， 因而难以对其做出定量评估。计算机辅助感觉评估系 统虽然能获得可靠的结 果 ，但设备 昂贵 、操作费时 ，临 床上难以普及 。相比之下，生物感觉定量测试仪则 较为方便和可靠，振动频率为 120～200 Hz，可用以评 价触觉小体(Meissner小体)、环层小体(Pacinian小体) 以及相关 的大神经纤维的功能。 Hodge等 报道，不同种族 间的 VPT存在差异。 因此本研究选取的 176名正常对照组成员均为 中国人 (武汉地区)，应用生物感觉定量测试仪建立 了不同年 龄组的 VPT正常参 考值 。许多研究发现 ，在 DM人 群 和非 DM人群中，VPT均随年龄的增 长而增加 ’ ，与 我们的研究结果相 符，考虑这和 与年龄相关的周围神 经功能退 行 性 改 变 有 关 。本 研 究 应 用 音 又 测 得 的 VPT：与年龄无相关性 、在各年龄组间差异无统计学意 7 6 5 ； +一 ± ± 4 3 4 7 8 9 ± ± ± 5 0 4 8 加 # # 3 3 2 5 4 5 ● ● ■ ● ■ ■ { 1 2 4 ± ± ± ± ± ± 8 4 1 4 7 8 ● ● ● ● ● ● 4 5 6 5 6 8 维普资讯 http://www.cqvip.com 中华物理医学与康复杂志2005年 10月第 27卷第 10期 Chin J Phys Med Rehabil，Oct0ber 2005，Vo1．27，N0．10 ·613- 义，这可能与音叉的操作缺陷所致的测量不准确有关。 Semmes—Weinstein单丝检 测亦 可评价大神经纤维 的功能。10 g(5．07级)单丝在检测糖尿病足保护性感 觉丧失 中被认 为是 十分有 效 的工具 ⋯ ，然而 在检 测 DPN时的敏感性较低，使得 10 g单丝的临床应用受到 局限。因此，越来越多的研究将 10 g单丝与其他定量 感觉检查方法联合应用⋯ ，或使用较细的单丝 来检 测 DPN。本研究使用 5根既定标准强度的单丝半定量 检测触觉阈值，最细的单丝仅为0．5 g，提高了检测的 敏感性。此外，小纤维神经病变可导致轻触觉下降，这 意味着较细的单丝可能检测出 VPT不能发现的小纤维 病变。本研究结果也发现，DM组中有 18位患者仅表 现为 SWME异常而无 VPT异常。但 与生物感 觉定量 测试仪相比，SWME对 DPN的检出率较低 (分别为 57．6％和31．4％)，这可能与 SWME为半定量检测，敏 感性较低有关。相关分析显示，SWME与 VPT。和 VPT，均显著相关；对照组的 SWME结果与年龄无相关 性，而在 DM组中与年龄显著相关，考虑与 DM患者的 年龄分布、病程、血糖水平等多种因素有关。 DPN是发生足部溃疡的独立危险因素，也是最终 导致下肢截肢的危险 因素 ’” ，早期诊 断和处理可以 防止或延迟不 良后果的发生。前瞻性研究 表明，足的 保护性感觉丧失，即不能感觉到 10 g单丝以及 VPT。> 25 V均是发生足部溃疡的独立危险因素 。本研究 显示 ，DM组中已发生或者 曾经发生过足部溃疡／坏疽 者 14人(表6)，其 VPT。值均大于25 V，但其中2人的 SWME结果小于 10 g，后证实这 2例患者属于血管性 溃疡(发生足部溃疡／坏疽之前无足部麻木感 ，血管彩 超显示下肢大动脉闭塞性改变)，说明有单纯血管性溃 疡的糖尿病足患者有可能感觉到 10 g单丝，但其 VPT。 仍显著增高。这两种方法对于不同类型的糖尿病足部 溃疡的检测还有待进一步研究。DM组中未发生足部 溃疡／坏疽者 158人，其中 SWME>10 g者 7人，VPT。 >25 V者 24人，说明VPT。>25 V对于检出有潜在发 生糖尿病足危险的患者更敏感。 DPN作为糖尿病常见并发症，可严重影响 DM患 者的生活质量，缩短生存时间。早期 DPN并无临床表 现，如果门诊医生仅根据患者的症状来诊断，很可能延 迟 DPN的诊断与早期干预。SWME和 VPT测定与传 统的 DPN诊断方法联合应用，有助于提高 DPN的检出 率，预测糖尿病足的发生，且耗时较少、价格较低，因而 在 DM 门诊及住院患者的诊疗中具有较高的应用价 值，应予临床推广。 · 肖 皂、- 《中华物理医学与康复杂志92006年扩版通知 为进一步缩短稿件发表周期 ，扩大载稿量 ，加快康复医学信息传播，更好地推动康复医学事业发展，应广大读者、作者的强烈要 求，经报请中华医学会杂志社审批 ，《中华物理医学与康复杂志》将从 2006年第 1期起 ，由原来的 64页扩增至 72页，价格保持不 变，每期定价 1O元 ，全年共 120元整。欢迎广大读者、作者踊跃订阅。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 O 1 2 3 维普资讯 http://www.cqvip.com