抗过敏药

null抗组胺药在治疗过敏性疾病中的应用抗组胺药在治疗过敏性疾病中的应用中国医学科学院 北京协和医院 教授 张宏誉 2010年07月12日 首届全国中青年中西医结合 变态反应学术会议专用历史背景历史背景19世纪末，多种传染性疾病在欧洲大陆肆虐横行 当时没有有效的治疗药物 血清疗法广泛使用 经血清疗法治疗后，许多人获救，但有少数人出现了严重反应，这一现象引起广泛关注 过敏反应的提出 过敏反应的提出 1906年奥地利医师 克莱门斯•冯•皮尔凯(Clemens von Pirquet) 将这一现象称为Allergy，希腊文中，All意为不同，ergon意为反应，Allergy旧译为变态反应，现译为过敏反应对过敏认识的第一次飞跃对过敏认识的第一次飞跃二十世纪初，大量实验证明组胺与过敏有密切关系，这是人类对过敏发病机制认识史上的第一次飞越 至今，仍认为组胺是过敏反应中最重要的化学介质，但不是唯一的介质第一代抗组胺药第一代抗组胺药第一代抗组胺药的出现是过敏病治疗的里程碑 特点：疗效好、安全、价格低廉 至今仍占有重要地位 举例：氯苯那敏（扑尔敏）、苯海拉明第一代抗组胺药的美中不足第一代抗组胺药的美中不足中枢抑制作用 抗胆碱作用 作用时间短，需多次给药，不方便 快速耐药性（tachyphylaxis）第二代抗组胺药应运而生第二代抗组胺药应运而生经济飞速发展 生活节奏的加快 生活方式的改变 有车族的人数呈几何级数增长 开发第二代抗组胺药势在必行 上世纪70年代多种第二代抗组胺药问世，80年代相继进入我国null抗组胺药选择的依据以药效动力学为依据 用药代动力学的为依据 抗组胺药副作用 抗组胺药的相互作用 儿童用药 抗组胺药的化学结构分类 选择抗组胺药的十六条 null 以药效动力学 指导合理用药 药效动力学 药效动力学 药效动力学（Pharmacodynamics） 是研究药物对机体的作用、作用机制和作用规律的一门科学组 胺组 胺 组胺是介导过敏反应的重要介质之一，主要存在于肥大细胞和嗜碱细胞的颗粒中 除了过敏外，还有多种原因可引起肥大细胞脱颗粒 抗组胺药的作用机制抗组胺药的作用机制 抗组胺药只能与组胺竞争H1受体，对H2受体则无作用，故严格地说应称为H1受体拮抗剂 抗组胺药的其它抗过敏机制抗组胺药的其它抗过敏机制 拮抗白三烯的作用（如咪唑斯汀） 抑制粘附因子或细胞因子的表达（如氯雷他定） 抑制嗜酸性粒细胞的趋化和聚集（如西替利嗪）null 以药代动力学 指导合理用药药代动力学药代动力学 药代动力学（Pharmacokinitics） 就是以时间为函数来研究药物的吸收、分布、代谢、排泄规律的一门科学药代动力学指导合理用药举例药代动力学指导合理用药举例 药物的清除半衰期（t1/2β）对指导临床用药有重大意义，如确定给药频率 阿伐斯丁 1.5小时，故 tid 用药 特非那丁 8小时，故 bid 用药 依巴斯汀10-16小时，故 qd 用药 咪唑斯汀8-16小时，故qd用药 皮肤试验前需停药4个半衰期 以药代动力学指导合理用药举例以药代动力学指导合理用药举例了解代谢途径：代谢成什么化合物？该代谢物有无抗组胺活性？ 氯雷他定--地氯雷他定 特非那丁--非索那定 依巴司汀--卡瑞司汀 药物排泄：肝--胆--粪便 肾--尿 深入了解各种抗组胺药 副作用并研究其对策 深入了解各种抗组胺药 副作用并研究其对策抗组胺药常见的副作用抗组胺药常见的副作用l、中枢抑制作用 2、抗胆碱作用 3、心脏副作用 4、体重增加 中枢抑制不仅是困倦 中枢抑制不仅是困倦中枢抑制的表现不仅是困倦，而是影响机体的认知功能 认知功能就是获得知识和利用知识的过程包括感觉、知觉、记忆、想像、思维、推理、语言等中枢抑制的对策中枢抑制的对策 对于驾驶员、高空作业、危险工种、精细工种、脑力劳动者应避免使用传统抗组胺药 对于新型抗组胺药也同样注意中枢抑制的问（个体差异） 抗胆碱的副作用的对策抗胆碱的副作用的对策 不能将抗胆碱作用简单理解为口干、鼻干，对于以下患者更应予以注意： 闭角性青光眼 前列腺增生的老年人 　　　对上述患者应不用传统的抗组胺药，尽量选用抗胆碱作用轻微的新型抗组胺药物 心脏方面的副作用心脏方面的副作用 某些抗组胺药可引起严重的心面的副作用，即尖端扭转性室速，见于下列情况： 超量使用 肝功不良 药物相互作用 原有心脏病心脏副作用的对策心脏副作用的对策 对有器质性心脏病（特别是心律紊乱）的患者不使用某些抗组胺药如：阿司米唑、特非那定 对严重肝功能不全的患者不使用某些抗组胺药 不得超量用药，有些抗组胺药的剂量要调整，如特非那定的成人剂量能否改为30mg bid 注意药物相互作用 体重增加的副作用的对策体重增加的副作用的对策　体重增加是抗组胺药的另一种副作用，其中尤以阿司米唑，赛庚定，酮替芬较为明显 对策：缩短疗程了解药物的相互作用了解药物的相互作用药物相互作用药物相互作用 药物相互作用（Drug Interactions） 是指一种药物的作用由于其它药物或化学物质的存在而受到干扰，使药物的疗效降低或不良反应增加药物相互作用举例药物相互作用举例　　特非那丁与红霉素、酮康唑有药物相互作用，不能同时使用红霉素 酮康唑特非那丁×药物相互作用举例药物相互作用举例　　除了阿司米唑特非那定外，其它许多抗组胺药如：咪唑斯汀、依巴斯汀等，与红霉素、酮康唑等合用时也可使血药浓度升高，虽然没有导致严重不良反应的，也建议不要合并使用药物相互作用的原因药物相互作用的原因CYP3A4是一种最常见的药物代谢酶 某些抗组胺药的代谢主要是通过CYP3A4酶进行的 大环内酯类抗生素、唑类抗生素是该药物代谢酶的抑制剂 由于这些抗组胺药不能很好代谢，致使血药浓度升高儿童用药的“双重标准”儿童用药的“双重标准”传统抗组胺药物 — 老药老要求 “剂量－年龄” 或按体重给药 新型抗组胺药物 — 新药新要求 新法规要求提供儿童使用的临床试验资料，由于有困难，造成老药可用于儿童，新药反而不能用的误区误区妊娠用药：药物对胎儿的影 美国FDA的分类妊娠用药：药物对胎儿的影 美国FDA的分类A类：在动物试验和有对照的临床研究中，无危害迹象 B类：动物试验无影响，但不能提供有对照的临床研究结果 C类：动物试验有致畸、胚胎死亡，尚无临床资料 D类：临床研究证实，对胎儿肯定有影响，但孕妇用药后绝对有益，如挽救其生命 X类：对胎儿有危害，对孕妇也无益 妊娠B类的抗组胺药 妊娠B类的抗组胺药 西替利嗪 左西替利嗪 氯雷他定 苯海拉明 氯苯那敏 赛庚定妊娠C类抗组胺药妊娠C类抗组胺药氯马斯汀 异丙嗪 地氯他定 奥洛他定 特非那定 阿斯米唑 依匹斯汀 氮卓斯汀 吡嘧斯特钾 酮替酚 曲普利定抗组胺药的化学结构分类 抗组胺药的化学结构分类 　抗组胺药的化学结构分类　抗组胺药的化学结构分类抗组胺药可分为 1、单乙醇胺类：如苯海拉明 2、烷基胺类：如扑尔敏 3、乙二胺类：如派力苯 4、吩噻嗪类：如异丙嗪、美喹他嗪 5、哌嗪类：如羟嗪、去氯羟嗪、西替利嗪、左西替利嗪 6、哌啶类：如赛庚啶、开瑞坦、依巴斯汀传统的抗组胺药化学结构分类 传统的抗组胺药化学结构分类 R-X-C-C-N(CH3)2 R-带有苯环 X-由氧、碳、氮三类元素组成 如X为氧则为单乙醇胺类：苯海拉明 如X为碳则为羟胺类：氯苯那敏 如X为氮则为乙二胺类 哌嗪类（piperazine）哌嗪类（piperazine）羟嗪西替利嗪左西替利嗪哌嗪环哌嗪环哌嗪环吩噻嗪类（phenothiazine）吩噻嗪类（phenothiazine）吩噻嗪环异丙嗪美喹他嗪哌啶类（pipcridine）哌啶类（pipcridine）非索非那定赛庚啶氯雷他定地氯雷他定咪唑斯汀依巴斯汀了解化学结构的用途了解化学结构的用途了解药物与药物之间的关系，来龙去脉 羟嗪--去氯羟嗪 羟嗪--西替利嗪--左西替利嗪 合并用药：最好不同类别的药合并使用 如哌嗪类和哌啶类合并使用 替代：美喹他嗪--异丙嗪 新型抗组胺药的研发趋势新型抗组胺药的研发趋势新化合物：特非那定 衍生物：曲普利定--阿化司汀 代谢物：氯雷他定--地氯他定 旋光异构体：西替利嗪—左西替利嗪 缓释技术的应用：咪唑斯汀 剂型或剂量改变：外用、儿童用药 临床医师选择抗组胺药应 注意的十六条注意事项 临床医师选择抗组胺药应 注意的十六条注意事项选择抗组胺药的十六条注意事项选择抗组胺药的十六条注意事项1、是否为组胺介导的过敏性疾病？是否有指征？ 2、疾病的缓急？急症用起效快，半衰期短的 3、计划的疗程？长期用某些抗组胺药体重会增加 4、从事何种工作？是否为危险工种、精细工种、 脑力劳动、是否开车选择抗组胺药的十六条注意事项选择抗组胺药的十六条注意事项5、有无心脏疾患？心电图是否正常？有无心律紊乱 QT是否延长？ 6、有无电解质紊乱？有无低血钾？ 7、肝功能是否正常？所用药物是否在肝中进行首 关代谢？有几条代谢途径？ 8、肾功能是否正常？药物是否从尿中排出？选择抗组胺药的十六条注意事项选择抗组胺药的十六条注意事项9、是否合并其它疾病（如闭角型青光眼、前列腺良性增生） 10、是否合并哮喘？痰液是否粘稠不易咳出？ 11、是否因其它疾病正在应用大环内酯类抗生素（如红霉素）及唑类抗真菌药（如酮康唑）？ 12、有无药物过敏史？同类化学结构的抗组胺药可有交叉过敏反应？选择抗组胺药的十六条注意事项选择抗组胺药的十六条注意事项13、是否正值妊娠（月份）？是否正值哺乳？所用药物是否容易通过血乳屏障？是否易从乳汁排出？ 14、年龄：如是儿童，应选择适合的药物和剂型，如为老人应注意有无慢性病 选择抗组胺药的十六条注意事项选择抗组胺药的十六条注意事项15、是否需做过敏原诊断的皮肤试验？是否需做药物过敏试验（如青霉素皮试）？如正在应用抗组胺药，需停药四个半衰期 16、性价比及患者的经济承受能力？null谢 谢!