2.胸痛腹痛腹泻

null疼 痛 疼 痛 湖南中医药大学西诊教研室概 述 概 述 疼痛是机体对体内外伤害性刺激产生的 一种不愉快的主观体验。 疼痛具有保护作用。 疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克。发 生 机 制发 生 机 制 各种刺激（物理或化学性） 致痛物 游离神经末梢 大脑皮质第一感觉区 痛觉 痛觉传导途径痛觉传导途径(头面)三叉神经 三叉神经丘脑束 (躯干)外周神经 (内脏)交感神经 脊髓后根 (气管、食管)迷走神经 脊髓丘脑束大 脑 皮 质 第 一 感 觉 区致痛物质：引起疼痛的刺激物致痛物质：引起疼痛的刺激物乙酰胆碱、5羟色胺、组织胺 （改变毛细血管通透性，引起局部水肿 或缺血 疼痛） 缓激肽及其同类的多肽类 钾离子、氢离子、酸性产物 疼痛的类型 （根据发生部位和传导途径）疼痛的类型 （根据发生部位和传导途径）（一）皮肤疼痛 定位明确 双重痛感：先刺痛 后烧灼痛 （二）内脏痛 类似内脏痛：如胸膜、腹膜受到炎症、压力或手术 等刺激导致的疼痛 真性内脏痛真性内脏痛特点真性内脏痛特点 位于深部，呈钝痛、酸痛、烧灼痛或绞痛 发生较慢而持续 无”双重痛感” 定位不准确，范围弥散 （三）牵涉痛（三）牵涉痛1、概念：内脏或深部组织的疾病引起的疼痛，可在体某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 2、发生机制： null牵涉痛 是由于体神经的传导和机体某一器官内脏神经 的传导进入了脊髓同一节段所支配的皮区引起的。 持续而强烈的内脏疼痛的冲动，经传入纤维使相应脊髓节段的神经元兴奋，痛阈降低，以致由同一皮节传入的正常冲动引起痛觉或痛觉过敏。 更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 发 生 机 制 (Mechanism) null临床特点临床特点1.发病的特点 2.疼痛部位 3.疼痛的性质与特点 4.牵涉痛放射部位 5.诱发与缓解疼痛的因素 胸 痛胸 痛 主要由胸部疾病引起,少数可由其它部位病 变导致。 痛阈个体差异大，胸痛的剧烈程度与原发 病的病情轻重不平行。 发生机制发生机制 肋间神经感觉纤维 心脏、主动脉交感神经 各种刺激因子 产生痛 气管、支气管迷走神经 觉冲动 膈神经感觉纤维 病因及临床特点病因及临床特点（一）胸壁疾病 特点：①、部位固定于病变处；②、局部有压痛；③、深呼吸、咳嗽、扩胸、举臂运动使之加剧。 1、皮肤软组织病变：炎症、外伤、流行性胸痛； 2、骨骼病变：骨折、骨髓炎、骨结核、骨肿瘤； 3、肋间神经病变：肋间神经炎、带状疱疹等。 null（二）呼吸系统疾病 特点：①、局部无压痛；②、咳嗽、深呼吸时加重； ③、有原发病的症状和体征。 1、肺组织病变：肺炎、肺结核、肺栓塞、肺梗死、肺癌（肺尖部肺癌）等。 2、胸膜本身的病变：各种胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤等。null（三）心血管系统疾病 1、冠心病：最常见 ①典型心绞痛： 诱因——寒冷、饱食、劳累、激动。 部位——胸骨后、心前区。 性质——压榨（迫）性 牵涉——左颈、面颊、肩、臂、手内侧 时间——短 缓解——休息，含服硝酸甘油 ②心肌梗死 null 2、心包疾病： 心包炎、心包积液、心包肿瘤等。 3、其他： 主动脉狭窄、主动脉关闭不全、夹层胸主动脉瘤破裂等。 null（四）纵隔及食管病变 纵隔炎、纵隔肿瘤——呼吸困难、吞咽困难、咳嗽、声嘶、上腔静脉阻塞等。 食管炎、食管肿瘤——胸骨后痛，吞咽时加重、吞咽困难。 null（五）胸外疾病 1、上腹痛累及胸部： 肝胆疾病、隔下脓肿等累及壁层胸膜。 2、血液病： 急性白血病（常有胸骨中下段压痛）问诊要点问诊要点1一般资料：发病年龄、急缓、诱因、加重、与缓解方式 2胸痛表现：部位、性质、程度、持续时间、放射痛 3伴随症状：呼吸、心血管、消化及其他系统症状和程度问诊要点问诊要点（一）病史 1.发病年龄、既往史: 青壮年---胸膜炎、自发性气胸、心肌病 老年人---心绞痛,心肌梗塞 2.胸痛部位: 胸壁疾病固定于病变部位 带状疱疹---成簇的水疱沿一侧肋间神经分布 自发性气胸、胸膜炎、肺梗死---腋前线、腋中线附近 null3.胸痛性质: 刀割样痛,烧灼痛,压榨性伴窒息感,闷痛等 4.影响胸痛的因素: 劳累、强体力活动、精神紧张---诱发心绞痛 大力呼吸、咳嗽---胸膜炎,心包炎胸痛加重 null（二）伴随症状 1.胸痛伴吞咽困难者：食道疾病 2.伴有咳嗽或咯血者：肺炎、肺结核或肺癌 3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液小 结小 结1、引起胸痛的常见病因及其特点。 2、典型心绞痛发作与心肌梗死的区别。 3、胸痛的问诊要点。腹 痛（abdominal pain）腹 痛（abdominal pain） 是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹 痛 腹 痛 腹痛是消化道常见的重要症状。 对腹痛的性质、部位、时间、程度、放射痛、诱发及缓解因素的掌握对诊断及治疗是至关重要的。 null急 性 腹 痛1.腹膜炎症 胃肠穿孔、自发性腹膜炎 疼痛特点:疼痛一般位于炎症所在处, 腹痛常因加压、体位改变而加剧, 呈持续性锐痛, 病变处有压痛、反跳痛与腹肌紧张 ---腹膜刺激征, 肠鸣音/消失. 病因 Etiology ↓null急 性 腹 痛2. 腹腔脏器急性炎症 病因 Etiology 急性胃炎 急性肠炎 急性胰腺炎 急性出血性坏死性肠炎 急性胆囊炎null急 性 腹 痛3.空腔脏器阻塞或扩张 病因 Etiology 肠梗阻 胆道结石 胆道蛔虫症 泌尿系结石梗阻null急 性 腹 痛4.脏器扭转或破裂 病因 Etiology 肠扭转 肠绞窄 肠系膜或大网膜扭转 肝破裂、脾破裂 卵巢扭转、异位妊娠破裂 null急 性 腹 痛5.腹腔内血管阻塞 缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤 6.腹壁疾病 腹壁挫伤、脓肿、腹壁带状疱疹 病因 Etiology null急 性 腹 痛7.胸腔疾病所致腹部牵涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎 8.全身性疾病所致的腹痛 腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒 病因 Etiology null慢 性 腹 痛1.腹腔脏器的慢性炎症 反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、炎性肠病、结核性腹膜炎等。 2.空腔脏器的张力变化 胃肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍等。 病因 Etiology null慢 性 腹 痛3.胃、十二指肠溃疡 4.腹腔脏器的扭转或梗阻 慢性胃、肠扭转、十二指肠壅滞 5.脏器包膜的牵张 肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等 病因 Etiology null慢 性 腹 痛6.中毒与代谢障碍 铅中毒、尿毒症等。 7.肿瘤压迫及浸润 8.胃肠神经功能紊乱 病因 Etiology null发 生 机 制 (Mechanism) 内脏性腹痛 躯体性腹痛 牵涉痛 null内脏性腹痛：腹内某一器官受到刺激，疼痛信号经交感神经通路传入脊髓。 疼痛特点: 疼痛部位不确切； 疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、灼痛； 常伴恶心、呕吐、出汗等。 发 生 机 制 (Mechanism) null躯体性腹痛：是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，疼痛就反映到该脊髓节段所支配的皮区 。 疼痛特点 定位准确； 程度强烈而持续； 可有局部腹肌强直； 腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 发 生 机 制 (Mechanism) null牵涉痛 是指内脏器官或深部组织疾病引起的疼痛,可 在体表的某一部位也发生痛感或痛觉过敏区。 是由于体神经的传导和腹部某一器官内脏神经 的传导进入了脊髓同一节段所支配的皮区引起 的。更多具有体神经传导特点，疼痛剧烈，部 位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。 发 生 机 制 (Mechanism) null发 生 机 制 (Mechanism) null牵涉痛的临床意义 牵涉痛与病变的内脏有一定解剖相关性，故对病变部位的判断有一定帮助。 胆囊疾病由右上腹痛牵涉至右肩痛； 心绞痛牵涉至左上肢内侧； 阑尾炎早期疼痛在脐周，疼痛可转移至 右下腹麦氏点（McBurney point）。发 生 机 制 (Mechanism) null1.腹痛部位 region 临 床 表 现( Clinical manifestation) 中上腹部 右上腹 右下腹McBurney点 脐部或脐周 左下腹部 下腹部 弥漫性或部位不定的疼痛 null胃 ： 病变压痛区肝、胆 ： 病变压痛区盲肠、阑尾 ： 病变压痛区null肾脏：病变压痛区 输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区nullnull2.腹痛的性质和程度 quality & severity 临 床 表 现( Clinical manifestation) 突发的剧烈刀割样、烧灼样、持续性中上腹痛，常被迫静卧以减轻疼痛--胃、十二指肠溃疡穿孔 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧--急性胃炎、急 性胰腺炎 阵发性绞痛，相当剧烈，病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓--胆石症或泌尿系结石、肠梗阻null2.腹痛的性质和程度 quality & severity 临 床 表 现( Clinical manifestation) 阵发性剑突下钻顶样疼痛--胆道蛔虫症 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直--急性弥漫性腹膜炎 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛--胃肠张力变化或轻度炎症 胀痛--实质脏器的包膜牵张绞痛的鉴别诊断绞痛的鉴别诊断肠绞痛 多位于脐周、下腹部 常伴有恶心、呕吐 、腹泻或 便秘、肠鸣音增加等 胆绞痛 位于右上腹，放射至 常有黄疸、发热、肝可触及 右背与右肩胛 或墨菲征阳性 肾绞痛 位于腰部，并从肋腹 常有尿频、尿急、小便含蛋白 向下放射，达于腹股 质 、红细胞等 沟、外生殖器及大腿 内侧 疼痛类别 疼痛的部位 其他特点null3.诱发因素 provocative-palliative factors 临 床 表 现( Clinical manifestation) 进油腻食物--胆囊炎或胆石症 酗酒、暴饮暴食--急性胰腺炎 腹部手术、便秘、消化道肿瘤—机械性肠梗阻 腹部受外力作用引起剧痛伴休克—脏器破裂null4.发作时间 临 床 表 现( Clinical manifestation) 餐后痛--胆胰疾病、胃部疾病或消化不良 饥饿痛—十二指肠溃疡 腹痛发作呈周期性、节律性者—胃、十二指肠溃疡 腹痛与月经周期相关--子宫内膜异位、卵泡破裂null5.缓解因素（与体位的关系） 临 床 表 现( Clinical manifestation) 左侧卧位可使疼痛减轻--胃粘膜脱垂 膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解--十二指肠壅滞症 仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻--胰体癌、胰腺炎 烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻--反流性食管炎nullnull6.腹痛的放射或转移 临 床 表 现( Clinical manifestation) 右肩或肩胛下疼痛—胆道或膈下疾病 疼痛向左侧腰背部放射—胰腺疾病 疼痛向腹股沟、会阴部或大腿内侧放射— 输尿管结石 转移性右下腹痛—阑尾炎 疼痛向腰骶部放射—子宫与直肠痛null临 床 表 现( Clinical manifestation) 与腹部疾病有关的 背部疼痛区null伴 随 症 状腹痛伴发热、寒战--显示有炎症存在，见于急性胆囊炎、急性胆道感染、肝脓肿、腹腔脓肿、也可见于腹腔外疾病。 腹痛伴黄疸--肝胆胰疾病、急性溶血性贫血。 腹痛伴休克、贫血--腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位 妊娠破裂）。 腹痛伴休克，无贫血--胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、 肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎. null腹痛伴呕吐--食管、胃肠疾病，呕吐量大提示 胃肠道梗阻。 腹痛伴反酸、嗳气--胃十二指肠溃疡、胃炎。 腹痛伴腹泻--消化吸收障碍或肠道炎症、 溃疡或肿瘤。 腹痛伴血尿—泌尿系结石 伴 随 症 状null 腹痛 伴 休克同时有贫血者无贫血者见于胃肠穿孔 绞窄性肠梗阻 肠扭转、 急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器 破裂（如肝 脾或异位妊娠 破裂）；null问 诊 要 点 腹痛与性别、年龄、职业的关系 腹痛的诱因 腹痛的性质和严重程度 腹痛的部位 腹痛的时间 放射痛 缓解因素 腹痛的伴随症状 既往病史null腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRST表示,分别代表询问 腹痛的诱因及缓解因素（Provocative -palliative factors） 腹痛的性质 （quality） 腹痛的部位 （region） 腹痛的严重度 （severity） 时间特点 （temporal characteristics） 这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。常见腹痛疾病常见腹痛疾病null 病原因 复杂 ，引起 腹痛 机制 各异认真了解病史作出正 确的诊断联系病理 生理改变进行全面的体格 检查和必要的辅 助检查（包括化验 检查与器械检查）综合null注意： 1、反复监测全身情况 2、反复监测腹部体征 3、暂禁食 4、治疗中慎用止痛药 小 结小 结1、引起急性腹痛的常见病因。 2、急性胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎、腹膜炎、胃肠穿孔、肠梗阻、胆道梗阻、肝脾破裂、消化性溃疡等临床特点。 3、腹痛的问诊要点。 null腹 泻 （Diarrhea)腹泻 排便次数增加〉3次/日 粪便量增加〉200g/日 粪质稀薄，水分〉80%粪便总量 带粘液、脓血或未消化的食物null急性腹泻病 因 （Etiology) 肠道疾病--感染性腹泻、急性出血坏死 性肠炎、炎症性肠病、急性肠道缺血 急性中毒—服食毒蕈、河豚、鱼胆及化学药物 全身性感染—败血症、伤寒或副伤寒 其他—过敏性紫癜、变态反应性肠炎null慢性腹泻病 因 （Etiology) 消化系统疾病胃部疾病 肠道感染性疾病 肠道非感染性疾病 肠道肿瘤 胰腺疾病 肝胆疾病 null慢性腹泻病 因 （Etiology) 全身性疾病内分泌及代谢障碍疾病 药物副作用 其他系统疾病 神经功能紊乱 null 分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 吸收不良性腹泻发 生 机 制 (Mechanism) null发 生 机 制 (Mechanism) 分泌性腹泻 每日大便量〉1L 大便为水样，无脓血 血浆-粪便溶质差一般小于50mmol/LH2O 粪便PH接近中性或偏碱性 禁食与腹泻无关null 分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 吸收不良性腹泻发 生 机 制 (Mechanism) null发 生 机 制 (Mechanism) 渗透性腹泻 每日大便量〈1L 禁食48h后腹泻停止或显著减轻 血浆-粪便溶质差扩大 大于100mmol/LH2O 粪便酸度增高，PH在5左右 null 分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 吸收不良性腹泻发 生 机 制 (Mechanism) null发 生 机 制 (Mechanism) 渗出性腹泻粪便含有渗出液和血左半结肠病变：肉眼脓血便 小肠、右半结肠：渗出物及血与粪便均匀混在一起null 分泌性腹泻 渗透性腹泻 渗出性腹泻 动力性腹泻 吸收不良性腹泻发 生 机 制 (Mechanism) null临 床 表 现 ( Clinical manifestation) 起病和病程 腹泻次数和粪便性状 腹泻与腹痛的关系 粪便检查null腹泻次数急性腹泻：〉10次/日，量多而稀薄， 慢性腹泻：〈10次/日， 可为稀便，也可带 粘液、脓血.( Clinical manifestation) 临 床 表 现 小肠性腹泻： 次数相对较少，但粪便量较大； 结肠性腹泻： 次数频繁，但每次粪便量少.null粪便性状( Clinical manifestation) 临 床 表 现 水样便：见于各种分泌性腹泻，若〉5L/日，考虑霍乱、 内分泌性肿瘤引起； 米汤样大便：霍乱； 蛋花汤样大便：伪膜性肠炎； 脓血便：渗出性腹泻，附于粪便表面见于直肠、乙状结 肠病变（细菌性痢疾、溃疡性结肠炎）； 洗肉水样大便：急性细菌性出血性肠炎、重症溃疡性结肠炎；null粪便性状( Clinical manifestation) 临 床 表 现 果酱样大便：阿米巴痢疾、升结肠癌； 酸臭的糊状便：糖吸收不良； 带油滴的糊状便：脂肪吸收不良； 恶臭大便：蛋白质消化不良。null临 床 表 现 ( Clinical manifestation) 起病和病程 腹泻次数和粪便性状 腹泻与腹痛的关系 粪便检查null临 床 表 现 ( Clinical manifestation) 粪便检查大便潜血实验； 镜检细胞、寄生虫及虫卵； 大便培养及涂片染色检查（菌群、真菌）； 粪便脂肪的定性和定量检查。 null 发热 里急后重 消瘦 皮疹或皮下出血 腹部包块 重度脱水 关节痛或肿胀伴 随 症 状 null 病因及流行病学 大便的性状 腹泻的特点 伴随症状 加重、缓解的因素 病后一般情况的变化问 诊 要 点 null