2012江西省教师资格认定体检表

2012江西省教师资格认定体检 江西省申请认定教师资格人员体检表 出生 姓名 性别 婚否 民族 年月 相片 工作单邮政联系位及任籍贯 编码 电话 教学科 申请教师资格身份 种类及学科 证号 既往病史,本人 如实填写 右 右 右 矫正 矫正 裸眼视力 视力 度数 左 左 左 医师意见 辨色力 眼病 五 听力 右耳 米 左耳 米 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 科 面部 咽喉 签名 口腔唇腭 齿 其它 身高 公分 体重 公斤 医师意见 淋巴 脊柱 外 四肢 关节 壳 皮肤 颈部 签名 其它 营养状况 医师意见 血压 心脏及血管 内 呼吸系统 科 腹部器官 神经及精神 签名 其 他 妇科检查 签名 胸部透视 签名 化验检查 签名 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章: 年 月 日 江西省教育厅监制