医药学论文-肝移植术后缺血型胆管狭窄再次肝移植治疗分析

医药学论文-肝移植术后缺血型胆管狭窄再次肝移植治疗分析 作者:朱志军 蔡金贞 饶伟 邓永林 郑虹 张雅敏 蒋文涛 张建军 高伟 潘澄 沈中 阳 【摘要】 目的 探讨肝移植术后缺血型胆管狭窄患者行再次肝移植的疗效。方法 回顾性分 析天津市第一中心医院48例缺血型胆管狭窄患者再次原位肝移植的资料，分析其预后及影响 因素。结果 40例患者再次肝移植前有介入治疗史。术中出血量为850,12 000 ml，中位值 为3 000 ml;术中用血量为600,13 300 ml，中位值为3 200 ml;手术平均时间为(12.00 ?4.35)h。48例患者随访时间为14,41个月，中位随访时间为25个月;3个月、1年及2 年累计生存率分别为75%、73%和68%，中位存活时间为40个月;9例死于感染及多器官功能 衰竭;无并发症、单一并发症、多种并发症的生存曲线差异有统计学意义(P,0.005)。结论 再 次肝移植是挽救缺血性胆管狭窄患者无法行介入治疗或介入治疗失败的有效手段。 【关键词】 缺血型胆管狭窄; 再次肝移植 【Abstract】 Objective To discuss efficacy of liver retransplantation in treatment of ischemictype biliary lesions (ITBL) after orthotopic liver transplantation (OLT). Methods A retrospective analysis was done on 48 cases with ITBL treated with liver retransplantation from September 2001 to December 2005 in our hospital to discuss the prognostic and relating influencing factor. Results Of all, 40 cases (83.3,) with ITBL underwent interventional therapy before liver retransplantation, with intraoperative bleeding of 85012 000 ml (mean 3 000 ml), intraoperative blood transfusion of 60013 300 ml (mean 3 200 ml) and mean operation time of (12?4.35) hours. The followup lasted for 1441 months (mean 25 months). The survival rates at 3 months, 1 year and 2 years were 75,, 73% and 68% respectively, with mean survival period of 40 months. Nine cases (60,) out of 15 cases died of infection and multiple organ failure. The KM curve showed significant statistical difference between noncomplication, single complication and multiple complications (P,0.005). Conclusion Liver retransplantation is an effective method for rescuing lives of cases with ITBL that can not be treated with conventional therapy or has undergone failed intervention therapy. 【Key words】 Ischemictype biliary lesions; Liver retransplantation 国外移植中心报道再次肝移植的发生率在7%,23%，主要的原因为移植肝原发无功能、 肝动脉栓塞、慢性排斥反应和原发病复发,1,。在我国，缺血型胆管狭窄是再次肝移植的最 主要原因，已成为影响患者远期预后的突出问题。部分患者可经介入治疗得以治愈，而其他 患者却需要行再次肝移植,2-3,。现就我中心48例缺血型胆管狭窄行再次肝移植术资料总结 如下。 1 资料和方法 1.1 临床资料 纳入标准:选择2001年9月至2005年12月期间， 因缺血型胆管狭窄入住天津市第一 中心医院行再次肝移植术患者为研究对象。排除标准:排除合并肿瘤复发、多次移植(>2 次)、肝肾联合移植、年龄<16岁及资料不全者。合格病例48例，其中男46例，女2例; 中位年龄43岁(16,62岁)。 1.2 临床特征 1.2.1 患者胆管狭窄的分型:?型:肝内型，15例;?型:肝外型，0例;?型:肝内 型+肝外型，33例。 1.2.2 术前非手术治疗情况:40例患者术前行介入治疗，其中经T管窦道行胆道镜或其他介入治疗者19例次，行ERCP/ENBD/内支架治疗者21例次，行PTCD治疗者7例次。 1.3 随访 随访至2006年12月，以患者死亡为随访终点。 1.4 统计学分析 采用SPSS 13.0统计软件对数据进行分析及图处理，累计生存曲线由KaplanMeier方法获得，生存曲线间的比较通过Logrank检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 患者术式选择及术中出血情况 2.1.1 术式:经典原位非转流术式35例(72.92%)，背驮式11例(22.92%)， 经典原位转流术式2例(4.16%)。 2.1.2 胆道重建情况:胆管端端吻合30例，其中留置T管28例，未留置T管引流2例;胆总管空肠RouxenY吻合18例，其中放置引流或支撑管14例，未放置引流或支撑管4例。 2.1.3 无肝期:35,390 min， 平均(76.9?59.4)min， 中位时间60 min; 无肝期<70 min占68.8%， <100 min占89.6%。 2.1.4 术中出血量:850,12 000 ml，平均(3 966?2 575)ml， 中位出血量3 000 ml; 出血量<3 000 ml占52.1%，<5 000 ml占75.0%。 2.1.5 术中用血量:600,13 300ml，平均(4 136?2 653)ml， 中位用血量3 200 ml; 用血量<4 000 ml者占64.6%，<8 000 ml者占91.7%。 2.1.6 手术时间:3.5,25 h，平均(12.0?4.4)h，中位时间11.5 h;手术时间<15.0 h者占81.3%。 2.2 生存率情况分析 2.2.1 生存情况:经KaplanMeier生存分析:本组病例随访时间为14,41个月，中位随访时间为25个月。本组1年及2年累计生存率分别为73%和68%，中位生存活时间为1 200 d(图1)。 图1 48例缺血型胆管狭窄患者再次肝移植生存的KM曲线图 2.2.2 并发症与预后关系:术后无并发症者18例，死亡1例，存活率94.4%;单一并发症者13例，死亡4例，存活率为69.2%;术后多种并发症者17例，死亡10例，存活率为41.2%。3组患者生存曲线差异有统计学意义(P<0.01，图2)。 图2 依并发症分组的再次肝移植生存的KM曲线图(Logrank检验:P,0.005) 2.2.3 死因分析:15例死亡患者中，9例死于感染及多器官功能衰竭;3例死于血管并发症;3例死于肿瘤复发。 3 讨论 缺血型胆道病变(ischemictype biliary lesion,ITBL)是目前我国肝移植术后胆道并发症的主要类型。国外文献报道的发生率为2%,19%,4,，国内多中心文献报道的发生率为5.5%,27.4%,3，5,。其表现为胆泥形成、胆管狭窄，甚至胆道毁损和移植物丢失。根据发生的不同部位，分为?型:肝内型;?型:肝外型;?型:肝内型+肝外型,5,。据Schlitt等,6,报道，肝门部胆管分叉处是肝移植术后ITBL的高发部位，轻者瘙痒或仅有碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶升高;重者表现为梗阻性黄疸或胆管炎;影像学检查可见移植肝胆道局限或弥漫性狭窄。 3.1 缺血型胆管狭窄治疗方式的选择 由于近几年胆道介入技术的发展， 胆道镜、ERCP，PTCD等非手术治疗已经成为了肝移 植术后ITBL的一线治疗方案，通过包括括约肌切开、放置支架、球囊扩张及铸型、结石取出等治疗，有40%,65%的ITBL可以得到缓解或治愈,3，5，7-8,。本组40例曾经T管行胆道镜、ERCP/ENBD/内支架和/或PTCD治疗，在介入治疗失败后行再次肝移植;8例未行介入治疗，直接行肝移植。介入治疗失败或估计非手术治疗效果不佳者，均是缺血型胆管狭窄行再次肝移植的适应证。 3.2 缺血型胆管狭窄再次肝移植手术时机的选择 虽然非手术治疗已经成为肝移植术后ITBL的一线治疗方案，但是反复的介入治疗可导致胆道 道出血、消化道瘘。多次介入治疗失败可加重肝门部的炎症，甚至导致肝内、膈下、肝上下腔静脉吻合口附近的多发脓肿形成，增加再次肝移植的难度，导致术中出血量、消化道瘘的发生，术后感染风险的增加。因此，虽然介入治疗可列为缺血型胆道并发症的一线治疗，但对于如毛细胆管消失，胆管呈枯树枝样;胆泥、胆管铸型严重且非手术治疗效果不佳的缺血型胆道病变患者;合并肝动脉血栓形成，胆管狭窄合并肝炎、病毒感染或慢性排斥等，则应减少反复多次的介入治疗。建议尽早行再次肝移植，甚至不行介入治疗直接行再次肝移植,9,。因此，应根据患者肝功能状态，胆道影像学情况，合并肝内胆道感染、肝内胆汁瘤、脓肿的情况，非手术治疗失败等因素选择再次移植的时机。 3.3 手术方式的选择 本组37例采用经典术式，其中转流2例，非转流35例，背驮式11例。由于移植肝脏原吻合口与膈肌、临近脏器、组织粘连，根据术中情况选择恰当的术式。若肝后下腔静脉游离充分，则行经典术式;若下腔静脉后壁粘连严重，则在游离出肝静脉后作肝静脉成型，行背驮式,10,。首次移植为经典术式时，下腔静脉后壁往往粘连严重，而肝脏与腔静脉的前壁相比之下可能更易于游离，应倾向于选择背驮式肝移植。首次为背驮式肝移植，腔静脉后壁可能易于游离，此时可采用经典术式。当遇到复杂的病例，及时地使用转流，阻断肝脏血流及下腔静脉的血流，有利于减少术中的出血、维持患者血循环稳定，提高手术的安全。 3.4 胆道重建 本组30例采用了供受者胆管的端端吻合，18例采用胆总管空肠RouxenY吻合。由于胆肠吻合本身增加了手术的难度以及相关的肠瘘、吻合口狭窄、胆肠吻合口瘘、返流性胆管炎等相应的并发症，因此应对受者胆道仔细评估，术中切除原吻合口后，观察受者胆道的血运、胆管壁水肿情况以及胆道是否有严重感染，游离的受者侧胆道是否有足够长度供端端吻合，尽可能选择胆管端端吻合。为保证胆管断端有良好的血供，我们尽量不游离胆管周围的组织，直接剪断胆管，观察断端有无出血，若断端无出血则表示胆道血运差。判断胆管端端吻合是否张力过大，我中心的经验是将供肝放在自然状态下供受者胆管吻合点接触后胆管无张力。若发现胆道血运差、胆管壁水肿或周围瘢痕组织粘连严重，或端端吻合胆管张力大，则行RouxenY胆肠吻合。 3.5 缺血型胆道并发症再次肝移植的生存情况 本组3个月累计生存率为75%，1年累计生存率为73%，2年累计生存率为68%。Markmann等,11,报道，299例再次肝移植其1、5、10年生存率分别为62%、47%、45%，其相应的首次肝移植生存率为83%、74%、68%。本组资料1年生存率与文献报道相当，5、10年生存率仍需进一步随访。显示了缺血性胆管狭窄再次肝移植可取得良好的疗效。 再次肝移植是挽救缺血性胆管狭窄患者无法行介入治疗或介入治疗失败的有效手段;选择合适的手术时机、手术方式，减少术中出血、减少术后感染等并发症的发生将有利于提高再次移植的成功率。 【参考文献】 ,1, Dudek K, Nyckowski P, Zieniewicz K, et al. 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