伤口湿性愈合理论

伤口湿性愈合理论 南京军区南京总医院伤口中心 蒋琪霞 2009.4.11于重庆 ? 以压疮为主的各类慢性伤口的防治 ? 发表论文68篇 ? 获得军队科技进步奖1项 ? 军队医疗成果奖2项 ? 专利2项 ? 著作:《伤口护理临床实践指南》 《成人压疮预测和预防实践指南》 ? 西波克拉底时代，认为让伤口“变脏”引 起炎症反应，才能愈合 ? 用棉布或亚麻布包扎伤口 ? 19世纪中期，克里米亚战争爆发，使用纱 布和绷带包扎伤口，一直延用至今 ? 对纱布的材质和吸收性做了研究 ? 纱布由有波纹的改为无波纹的(无纺布) ? 1962年英国动物学家Jorge Winter博士提 出“湿性愈合环境理论” ? 消毒液清洗伤口(碘伏、洗必泰、双氧 水、新洁而灭) ? 红汞、紫汞保持伤口干燥 ? 暴露伤口保持干燥 ? 使用民间偏方 ? 局部使用抗生素 ? 全身使用抗生素 ? 1958年，Odland首先发现:水疱完整的伤口比水 疱破溃的伤口愈合速度明显加快 ? 1962年，Dr.Geoge Winter在“幼猪皮肤表浅性上 皮形成速度和瘢痕形成”的研究中发现，用聚乙 烯膜覆盖猪的伤口，其上皮化率增快了1倍。首次 证实:湿润且具通透性的伤口敷料加速愈合过程. 首先发表于《Nature》 ? 1963年，Hinman和Maibach报道了同样的发现 年初开始自制封闭敷料，胰岛 素湿敷治疗褥疮 年-99年使用“多爱肤”(美 国)，“溃疡贴”(丹麦)，治 疗褥疮、糖尿病足溃疡、药物性 溃疡、烫伤 年使用安普贴(法国) 年开始使用德湿威(德国) ? 隔离创面，人工屏障 ? 自溶清创，清理伤口 床 ? 吸收过多渗液，防止 二度污染 ? 创造无氧、微酸环境 ，刺激毛细血管生长 ? 保护新生肉芽，无痛 ? 以湿性愈合理论为依据采取湿性疗法 ? 微创少痛 ? 缩短疗程 ? 降低成本提高效益 ? 追求性价比最优化 ? 以人为中心,人性化服务 ? 营造一个利于组织生长的微环境(微酸 、无氧或低氧、适度湿润) ? 不损害生长环境(消毒剂慎用、禁用抗 菌素) ? 不干扰过多生长环境(不过度清洗、不 频繁刺激、延长更换间期) ? 预防皮肤功能衰竭 ? 循证医疗、循证护理 ? 伤口评估(看、闻、触、量、培养) ? 判断伤口的严重性及影响愈合的因素 ? 制定伤口处理计划(清洗方法、渗液处理、伤口 调理、敷料选择、间隔时间) ? 制定个体化营养处方 ? 制定个体化心理干预处方 ? 制定个体化运动处方 ? 评价伤口处理结果，作动态调整直至愈合 ? 不管病人是否需要，每日洗浴，导致皮肤干燥， 伤口愈合缓慢 ? 用刺激性肥皂:改变皮肤pH导致皮脂破坏，皮肤 损伤 ? 重复使用脏浴盆，造成伤口污染 ? 伤口保持干燥:暴露、灯烤 ? 消毒未感染的伤口，破坏愈合环境 ? 伤口内使用抗生素 ? 感染或污染伤口无须无菌操作 ? 伤口是局部的，影响是身心整体的 ? 预防伤口和皮肤衰竭象预防多器官功能衰竭一样 重要 ? 营养在伤口愈合中起至关重要的作用 ? 每个伤口包括无菌切口都有细菌，存在极少量细 菌称为“污染” ? 当细菌穿入伤口并繁殖，发生感染，绿脓杆菌达 到10 4 /mm 3 或金葡菌达到10 5 /mm 3 ，可引起感染 ? 任何影响伤口愈合的操作都不能被接受 ? 选择敷料时要了解敷料的特性、估计伤口 的情况、考虑病人的价值观和需求 ? 敷料的大小不能超过伤口边缘2厘米 ? 没有一种敷料适合任何伤口 ? 伤口不同的时期需要不同的敷料 ? 敷料只能在局部提供一种有利于愈合的环 境，应与全身治疗同步进行 ? 注意二度污染问题 ? 易于清洁伤口，不刺激、损害肉牙组织 ? 易于观察伤口，不引起组织不适和疼痛 ? 利于营造一个湿性愈合的伤口环境，但不造成过 度潮湿 ? 利于组织细胞呼吸，但不使组织成分丢失增多 ? 利于促进循环，改善血供 ? 利于消除组织水肿，促进毛细血管重建、再生、 和血管化利于伤口基底床的洁净和控制感染 ? 利于上皮组织移生和爬行 ? 促进伤口无瘢痕化愈合 ? 吸收性和吸收能力 ? 锁住水分，不造成浸渍和二度污染 ? 透气性 ? 无创性 ? 安全性 ? 伤口环境 ? 人生存的环境:洁净的空气、水、空间 ? 组织生存的环境:适度湿润、低氧或无养 、微酸、洁净的周围环境 ? 能减少更换敷料的次数 ? 加速伤口的愈合 ? 节省护理时间 ? 无刺激性、和任何不良反应 ? 有良好的黏附性，活动时不脱落 ? 有类似皮肤的水分蒸发率 ? 保持伤口生理环境，防止干燥 ? 有利于坏死组织脱落、清除、保持伤口基底洁净 ，减少感染危险 ? 吸收过多的渗液，有利于引流除臭 ? 保持伤口温度在28~32度 ? 有良好的顺应性，易揭除，不伤肉芽，无痛 ? 免除微生物入侵，起屏障作用 ? 减少热量、蛋白质、电解质经伤口丢失 ? 耐酶，能稳定在各种不同的伤口创面上 ? 水凝胶类:水化伤口、软化痂皮、自溶清 创 ? 藻酸盐类:吸收大量渗液、轻微止血消炎 ? 美盐:吸收大量渗液、消炎消肿、抑菌和 杀菌、洁净伤口 ? 银离子类:杀菌抗感染、吸收渗液 ? 水胶体类:调理伤口、刺激肉芽组织生长 ? 泡沫类:阻止肉芽过度生长、促进上皮化 ? 黑痂:水凝胶敷料(清创胶)保湿 ? 腐肉:清创胶，美盐敷料 ? 腐肉伴感染:CSWD+银离子敷料 ? 腔洞伴大量渗液:美盐或藻酸盐或亲水纤 维或银离子敷料 ? 肉芽全层伤口:水胶体敷料填充或美盐 ? 肉芽水肿:美盐 ? 肉芽过长:美皮康或泡沫 ? 90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使 病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组 织形成并可见上皮快速再生 ? Knighton也发现应用封闭敷料使伤口基底 床保持湿润状态且形成低氧环境，有利于 毛细血管生长和再生 ? Wheeland报告湿润环境下伤口不结痂，有 利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑 面上移行，愈合速度加快 2000年8月，美国FDA在新颁布的行业指 南中特别强调:保持创面湿润环境是标 准的伤口处理方法 湿性治疗的概念为:湿性愈合理论作指 导，运用敷料和/或药液保持伤口湿润 ，给伤口提供一个湿性愈合的环境，以 促进愈合的手段或方法 封闭的伤口渗液中富含FB、EFG、 PDGF 未感染的伤口渗液能促进成纤维细 胞、内皮细胞、角质细胞的生长 除非渗液过多或感染需要清除，否 则应妥善处理渗液 ? 防止伤口床干涸 ? 帮助组织修复细胞移动 ? 提供细胞代谢所需的营养 ? 协助生长因子和免疫因子扩散 ? 帮助分解坏死或受损组织 ? 所有渗液都是无用的 ? 渗液增多全因细菌量增加或明显的感染 ? 用过的敷料毫无作用 ? 选择一种敷料来解决渗液问题 ? 需要更多的敷料来处理渗液 ? 水 ? 电介质 ? 营养物质 ? 炎症介质 ? 白细胞 ? 蛋白消化酶 ? 生长因子 ? 代谢产物 ? 渗液在正在愈合的伤口中刺激细胞增殖、 蛋白消化酶(MMP)以非活性形式出现 ? 在愈合不良伤口中，渗液作用相反，含有 大量炎症介质和活性MMP ? 需要研究新的护理方法来研究渗液的作用 ? 将渗液的不利作用减至最少 ? 有利作用增至最大 ? 渗液量环秩【鲇谏丝诿婊? ? 伤口渗液量变化时需要对伤口和全身重新 评估 ? 尽可能处理好原发病 ? 治疗原发病 ? 改善伤口床环境 ? 预防和治疗渗液相关 问题 ? 选择有效的敷料 ? 清创 ? 应用湿性敷料水化伤口 ? 软化坏死痂皮 ? 渗液中含有吞噬细胞及嗜中性粒细胞产生 的溶解素能溶解坏死组织 ? 伤口内自身酶也使失活组织液化 ? 每次更换敷料去除坏死组织 ? 保持伤口洁净，此过程称之为自溶清创 适度湿润的愈合环境 低氧/无氧的愈合环境 微酸的愈合环境 自溶清创的愈合环境 促进生长因子释放，刺激细胞增 殖 促进生长因子受体与生长因子结 合 促进免疫细胞活性及其功能增强 加快表皮细胞迁移的速度 / 低氧或无氧刺激巨噬细胞释放生长因 子 氧梯度刺激毛细血管生长 毛细血管的再生和生长的顺序:内皮 细胞突出形成血管芽?互相连接?血 管环?互相沟通?血管网 低氧时成纤维细胞生长最理想 皮肤为弱酸性，也是理想的伤口愈合环 境 封闭的伤口环境呈弱酸性(6.4?0.5) 开放伤口PH,7.1 成纤维细胞需要在酸性环境中才能产生 胶原 胶原是基本的构建蛋白，是肉芽组织的 主要成分 Assessment ? ?型糖尿病32年 ? 有足溃疡7月余 ? 空腹血糖8,10mmol/L ? 餐后血糖10,15mmol/L ? 相关知识缺乏 ? 伤口评估:分级评估(Wagner?)、感染计分 (65分)、测量(10×8.5cm)、下肢疼痛计分( 下午加重，夜间痛5,6分) ? 全身评估:血糖控制不良、血管并发症 ? 心理状态评估:焦虑 wound culture ? 金黄色葡萄球菌(MRSA) ? 绿脓杆菌 ? 分泌物黄绿色 ? 臭味 ? 渗液量大 ? 腐肉多 wound management Systematic management 监测经皮氧分压和下肢血流 healthy education conclusion ? 56岁糖尿病足溃疡8月余 ? 骨外露和组织坏死 ? 足变形 ? 动脉多发性栓塞 ? 伤口双重感染 ? 病人及其家属希望治愈、期望值高 ? 伤口床已准备好，可以考虑整形植皮 ? 肿瘤清扫术后切口感染裂开或坏死 多见乳腺癌根治术后切口、直肠癌根治术 后切口、子宫癌根治术后切口等 ? 肿瘤病人并发伤口 最多见为压疮 其次是放射性皮肤损伤 ? 有肿瘤细胞生长，处理时须特别保护周围 组织，防止扩散和种植 ? 伤口血管受到肿瘤细胞侵蚀，易出血难以 控制，侵蚀动脉可出现致命性出血 ? 多重感染难以控制，引发多器官功能失调 或衰竭 ? 渗液和恶臭难以控制 ? Palliative Care ? ? ? ? ? ? 男性，39岁 ? 横纹肌肉瘤2年 ? 手术切除3月后复发 ? 介入治疗3次未能控制 ? 瘤体快速增长 ? 感染疼痛恶臭 ? 经济困难无法继续介 入治疗 ? 2007,4,18日初诊 ? 瘤体继续增长 ? 局部出血2次均为小 动脉破裂出血 ? 抑菌敷料治疗58天 ? 局部感染控制 ? 但伤口未愈 ? 横纹肌肉瘤伤口 ? 姑息治疗近1年 ? 瘤体快速增长 ? 多处破溃 ? 反复感染 ? 反复出血5次(在家中3次) ? 恶臭 ? 目前患者仍在治疗中 ? 受放化疗影响伤口难愈 ? 常有营养不良影响伤口生长及愈合 ? 心理问题影响伤口生长及愈合 ? 易并发伤口感染，渗液和恶臭难以 控制 ? 使用抗癌药物 ? 局部因素复杂 ? ? ? ? ? ? 男性，59岁，食道癌术后1月余 ? 食道癌术后行放射性治疗28次后 ? 双侧颈部出现急性放射性损伤，经 其它方法处理一周后未愈 ? 伤口护理中心初诊:2004,10,13 ? 右颈部6×6cm ? 75%黑痂，25%红色 ? 创面和创周污秽 ? 疼痛明显 ? 影响颈部活动 ? 左颈部4×4cm ? 焦痂伤口 ? 局部污秽 ? 疼痛明显 ? 活动受限 创面评估 ?创面治疗 ?创面疗效评价 ?动态 调整 心理调适 营养指导 活动指导 –创面评估-测量创面 摄取照片 评估创面疼痛程度 ? 创面治疗 -湿性治疗 ? 创面疗效评价 -计算愈合率 动态跟踪 记录完全愈合的时间 ? 治疗4次愈合 ? 愈合时间8天 ? 有色素沉着 ? 无斑痕 ? 费用:46元 ? 治疗5次 ? 愈合时间9天 ? 无斑痕 ? 有色素沉着 ? 费用:105元 ? ? ? ? ? 20月随访 ? 局部有少许毛细血 管扩张 ? 无斑痕 ? 色素浅 ? 活动自如 ? 恢复工作 2007 8 ? 周一:压疮和糖尿病 足溃疡护理门诊 ? 周三:造口护理门诊 ? 周四:难愈伤口护理 门诊 ? 挂号费:7元副专家 ? 限号:15人 ? 湿性疗法将带动湿性愈合敷料的变革 ? 湿性愈合敷料将进一步推动湿性疗法 的应用和发展 ? 如何用好湿性愈合敷料, ? 如何降低成本、减轻疼痛、促进愈合 、缩短疗程, ? 如何操作流程, ? 21世纪专科护士的培养和使用是主流方 向 ? 专科护理队伍的建设是主要任务 ? 当前形式下专业护士的培养和使用是重 要的过渡阶段 ? 一名APN(advanced practice nurse)的 成熟期需要10,15年 专科护士培养现状 ? 我国2001年开始培养专科护士 ? 糖尿病专科护士 ? 造口治疗师(ET) ? 危重症专科护士 ? 肿瘤专科护士 ? 妇产科专科护士 专科护士的使用现状 ? 专科护士培养起步晚，较国外晚20,30年 ? 目前全国有ET近百名 ? 但真正从事ET工作的不足1/10 ? 培养资源的浪费巨大 ? 据中华护理杂志2007年报告 ? 如何合理使用，充分发挥专科护士职能是 未来要研究的重点课题 ? 专科护士的培养和使用是21世纪的主流 ? 选择培养对象, ? 培养后如何使用, ? 医疗发展方向:专病门诊和多科室会诊 协作治疗 ? 专科护理发展方向,(专病护理,) 慢性伤口市场是巨大的 传统的伤口处理方法愈来愈受到挑战 每年在美国有超过 60,000 病人将接受截 肢手术. 伤口治疗中心的成立是一个多赢中心 病人 医生 医院 保险公司 ? 慢性伤口新技术新疗法学习班 ? 暨成人压疮预测和预防实践指南首期 研讨 会 ? 编号:2008-14-05-008 ? 定于2009年6月11-16日在南京举行 ? 经考核合格授予国家级I类学分10分 7 17 ? 亚洲慢性伤口处理新进展专题:特邀日本ET、韩 国首尔大学伤口中心主任作专题讲座 ? 科研与论文写作专题:邀请中华护理杂志编辑部 谢贞副教授和医学统计学专家刘玉秀教授主讲 ? 压疮预测和预防研讨专题:我国第一个压疮预测 和预防实践指南解读及其推行方法 ? 压疮处理专题:邀请香港、广州ET共同讲课 ? 新技术新疗法专题 ? 专科护理门诊专题 ? 压疮护理实践专题 ? 香港、广州、南京3位ET共同出任专家门诊 ? 真实病人带教50名学员 ? 伤口护理虚拟学组全员出征 ? 面对面演示压疮预防相关流程 ? 疑难伤口个案讨论、分享 ? 2009年4月30日前报名者优先