表1专门体检医疗机构情况调查表

1专门体检医疗机构情况调查表 表1(专门体检医疗机构情况调查表 (按指示填写或在相符的?中划?) 机构名称,全称,: 地 址: 邮政编码: 法人代表: 医疗机构许可证发放机关: 获得执业许可时间: 开始体检业务时间: 一、一 般 情 况 1、机构名称核准机关: 省级卫生行政部门? 地市级卫生行政部门? 县,区,卫生行政部门?, 2、经 营 性 质: 营利性? 非营利性?, 3、所有制形式: 全民? 集体? 股份? 私营? 中外合资合作? 其他 , 4、投资总额: 万元, 5、承担指定体检职能: 征兵体检? 指定部门 中考招生体检? 指定部门 高考招生体检? 指定部门 1 驾驶员体检? 指定部门 出,入,境人员体检? 指定部门 教师体检? 指定部门 儿童体检? 指定部门 大学生体检? 指定部门 公务员体检? 指定部门 职业病健康体检? 指定部门 公共服务人员体检? 指定部门 妇幼保健从业人员体检? 指定部门 其他特殊指定体检: , 6、医保定点: 是? 否?, 7、登记诊疗科目: 内 科?、外 科?、妇女保健科?、儿童保健科?、妇产科? 传染科?、医学检验科?、医学影像科?、中医科?、眼科?、 口腔科?、耳鼻喉科?、预防保健科?、皮肤科?、病理科?、 2 肿瘤科?、其 他: , 二、工作人员情况 职工总数 人。 1、医 师 人～在本单位注册医师 人～其中: 执业助理医师 人, 执业医师 人 其中: 主任,副,医师 人～主治医师 人～医师 人 2、护士 人～在本单位注册护士 人～其中: 主任,副,护师 人～主管护师 人 护 师 人～护 士 人 3、医技人员 人,在本单位注册医技人员 人～其中: 高级 人～中级 人～初级 人 三、内部设施情况 1、内设科室: 内 科?、外 科?、五 官 科?、妇 科?、儿 科?、放射科?、B超室?、心电图室?、常规实验室?、生化实验室?、采血室?、 免疫实验室?、微生物实验室?、消毒供应室?、咨询室?～ 其他科室 , 3 2、主要设备: X光机? , mA 胸透? 拍片?,、 B 超?、 彩超?、 C T?、 心电图机?、生化仪?、 酶标仪?、 尿常规分析仪?、血球计数仪?、超净工作台?、 红外线乳腺诊断仪?、 高压灭菌设备?、 脑血流机?、 彩色多普勒成像仪?、 离心机?～ 其他,5万元以上/台, , 3、业务用房使用面积: 平方米, 4、床位: 观察床 有?, 张, 无?; 5、牙椅: 牙椅 有?, 台, 无?, 四、体检服务情况 1、服务形式:外出体检? ,外出体检形式:体检车? 临时场地?, 固定地点体检? 住 院 体 检? 2、委托其他机构进行检查: 否? 是? 受 托 机 构: , 委托检查项目: ; 4 3、2002--2004年体检人次,人次/年,: 2002年 2003年 2004年 体检总人次 团体体检 散客体检 , 4、2002-2004年人均体检费用,元/人次,: 2002年 2003年 2004年 费 用 5、体检项目及收费,元/人次,: 参照医疗机构服务内容及收费标准 ? 有单独的体检项目及收费标准 ? 单独体检收费标准比国家规定医疗机构收费标准:高? 低? 影像检查:胸 片 元/次 腹部B超 元/次/系统 头颅CT 元/次, 化验检查:乙肝五项 元/次～肾功 元/次～ 血常规 元/次～尿常规 元/次～ 梅毒抗体检测 元/次～HIV抗体初筛 元/次～ 丙肝抗体检测 元/次～妇科宫颈涂片 元/次, 6、开展其他治疗项目: 5 否? 是?,请注明其他治疗项目, 其他项目 五、体检质量及医源性感染控制 1、进行实验室室内质量控制:是? 否?, 2、进行实验室室间质量评价: 否? 是? 最近一次参加时间: 年 月～评价结果: ～ 室间质量评价单位: , 3、接受过体检服务质量检查:否? 是? 最近一次检查时间: 年 月～检查机关: , 4、医疗废物处理: 本机构医疗废物#管理#:有? 无? 交当地指定的医疗废物处理机构处理 ? 自行处理 ?,注明处理方式, 焚烧 ? 消毒毁形? 消毒填埋? 归为生活垃圾? 其他: , 5、污水处理: 污水处理设施,或站,: 6 无? 有? 污水处理设施是否正常运转 是? 否? 污水处理消毒效果监测是否有记录 是? 否? 6、消毒隔离措施: ,1,消 毒 隔 离 制 度: 有? 无? 消毒效果监测制度: 有? 无? 消毒隔离工作负责人: 专职? 兼职? 无? ,2,可重复使用的诊疗器械的消毒、灭菌方法,如:口腔诊疗器械,: 压力蒸汽灭菌法? 干热灭菌法? 快速灭菌法? 化学消毒剂浸泡法?,化学消毒剂使用种类: , 其他消毒方法: , ,3,一次性使用医疗器械管理: 是否重复使用: 是? 否? 使用后是否按医疗废物处理: 是? 否? 针头等锐器处理方式: , 六、医疗广告 广告宣传体检服务: 否? 是? 发布医疗广告形式: 报纸? 广播电台? 电话热线? 7 车体? 电视? 网络? 刊物? 店堂牌匾? 七、传染病报告 发现传染病人或疑似病人及时报告: 是? 否? 2004年报告传染病例总数: 例～ 报告传染病种: , 八、问题与措施 卫生行政部门对你单位进行体检质量检查或医疗机构年检时发现的主要问题及解决措施。 8 填表部门或填表人: ～联系电话: 9