心搏骤停——高级心肺复苏

心搏骤停——高级心肺复苏 4、高级心肺复苏，即高级心血管生命支持(ACLS)是以基础生命支持为基础，应用辅助设施、特殊技术等建立更有效的通气和血液循环。主要有气管插管、给氧除颤、电复律、起搏和药物治疗。复苏过程必须持续监测心电图、血压、血氧饱和度等，必要时进行有创血流动力学监测，如动脉血气分析、动脉 [1][2]压、肺动脉压等。可归纳为A-B-C-D四步。 (1)控制气道(airway，A) 1)气管插管:若病人自主呼吸没有恢复，球囊-面罩通气装置不能提供足够通 气时，气管插管是建立人工气道的主要手段,应尽早行气管插管，以纠正低氧血[1]症。其优点在于能保持气道通畅，便于清除气道内分泌物，能输送高浓度的氧气，提供选择性途径给予某些药物，防止肺部吸入异物和胃物，并可与球囊-面罩通气装置、呼吸机相连接给予选择性的通气。然而在心肺复苏过程中，应做好充分的准备，仅在插管者暴露声门和置入导管的短时间内停止胸外按压，[2]应尽量保证中断胸外按压的时间不超过10分钟。 , 其他可选择的声门上部高级气道，包括食管-气管导管，喉罩气管(LMA)， 喉导管等，在心肺复苏过程中可作为选择性替代球囊-面罩通气和气管插管 的通气方法[2]。 (2)氧疗和人工通气(breathing，B) 1)给氧:院外病人常用气囊维持通气，医院内病人常用呼吸机，开始可给予 [1],浓度的氧气，然后根据血气分析结果进行调整。一旦病人出现ROSC，100 [2]应调节氧流量维持血氧饱和度大于或等于94,，避免体内氧过剩。 [2] 2)人工气道:在心肺复苏过程中，人工气道的目的是维持足够的氧合和充分清除CO,但不应给予过频过多的通气。其理由是CPR期间，肺血流量大幅，2 度减少，为维持正常的通气-血流比例，通气量不宜过大。另外，过频过多的通气将增加胸腔内压力，减少静脉回心血量，减低心排出量。所以，心肺复苏中，应避免过频过多的通气，防止过度通气。在已经建立高级通气取得双人CPR中，通气频率为8-10次/分，即每6-8秒钟通气一次，且不用考虑人工呼吸与胸外按压的同步。常用的人工通气方法有: ? 球囊-面罩通气法:亦常称为简易呼吸器通气法。球囊-面罩通气装置是由一个球囊(成人1-2L)连接到一个面罩组成，在球囊舒张时空气能单向地进入球囊内，其侧方有一氧气入口，有氧条件下可自此输氧10-15l/min。球囊面罩通气是在紧急情况下通气的主要工具，球囊-面罩通气法师提供正压通气的最常用方 左右，提供大约600ml的潮气量，可见胸廓起伏，通气时法，挤压成人球囊1/2, 间应持续1秒以上。应用球囊-面罩通气法最好是两名抢救人员在场时应用，其中一人胸外按压，一人挤压球囊。通气者应确保气道开放，面罩紧贴面部不漏气，每30次胸外按压后，给予2次通气。 ? 机械通气:机械通气可以增加或代替患者自主通气，保证足够供氧，改善气体循环，呼吸参数易于控制，是目前临床唯一确切的最有效的人工通气方法。 (3)循环支持(circulation,C):包括除颤、复律、起搏和给药。 [1-2]1) 心电、血压监测:CPR时及时连接心电监护仪或除颤仪心电示波装置或 心电图机进行持续心电监护及时发现心律失常。 除颤、复律与起搏:迅速恢复有效地心律是复苏成功至关重要的一步。一旦心电监护显示为室颤或室扑，应立即除颤。对于单相波除颤，推荐电击能量为360J，若无效可立即进行第2次和第3次除颤，此时应尽量改善通气和矫正血液生化指标的异常，以利重建稳定的心律。采用双相波除颤，可选择150-200J能量，1次150J双向波除颤的有效性>90,。对有症状的心动过缓的病人，尤其是当高 [1]度房室传导阻滞发生在希式束以下时，则应实行起搏治疗。 2) 给药: [2]建立给药途径:心搏骤停时，在不中断CPR和快速除颤的前提下，应迅速建立静脉通道或骨内通路。 , 静脉通路(IV):如无静脉通路，应首选建立外周静脉通路给予药物和液体， 常选用肘前静脉(如肘正中静脉或贵要静脉)、颈外静脉，尽量不用手部或 下肢静脉。已建立中心静脉通路者，优选中心静脉给药，因其比外周静脉给 药药物浓度更高、循环时间最短、起效更快。但如果在CPR期间建立中心 静脉通路，不可因置入中心静脉导管而中断CPR。 , 骨内通路(IO):如果无法建立静脉通路，可选择骨内通路进行液体复苏、 给药和采集血液标本。 , 气管内给药(ET):如无法建立静脉或骨内通路，某些药物可经气管插管注 入，比如肾上腺素、阿托品、利多卡因、纳洛酮和血管加压素，剂量是静脉 给药的2-2.5倍，使用5-10ml生理盐水或蒸馏水稀释后将药物直接注入气管。 [3-4]:常用药物 1) 治疗心跳骤停的常用药物 a.肾上腺素( Adrenaline) 作用:肾上腺素是心肺复苏时首选和常规使用的药物, 用于室颤、无脉室速引起的心脏骤停,以及心脏停搏、无脉电活动。具有α肾上腺能受体激动作用,增加心肌和脑部血流灌注, 在心跳骤停时发挥良性作用。 缺点:具有β受体激动作用使心肌耗氧量增加和减少心外膜供血,而产生不良影响。8个随机大规模临床试验包括9000例心跳骤停病例,其结果显示大剂量使用肾上腺素不改善生存率或神经系统预后,甚至使血流动力学和神经系统恶化。因此,不推荐常规大剂量使用(>012mg/kg),但在常规1mg剂量无效时可以使用。 使用剂量和方法:推荐剂量:1mg(10ml?10000液体)静脉推注,无效时每3min,5min重复 1mg。每次外周给药后需立即推注20ml液体以确保药物尽快发挥作用。同时可用 1mg肾上腺素+250ml0.9 %氯化钠注射液或低分子右旋糖苷静脉滴注,由1 μg /min增至3,4μg /min。尽量使用中心静脉通道,注意避免药物漏出血管外。如经气管插管给药剂量应增加至静脉剂量的2倍,2.15倍。 b.血管加压素(Vasopressin) 作用:血管加压素是近年新推荐用于心肺复苏的药物,可有效增加冠脉灌注压、维持血压。它直接刺激平滑肌V受体,CRP时使用血管加压素可引起皮肤、骨1 骼肌、肠道和脂肪组织等外周血管广泛收缩 ,较小影响冠状动脉和肾血管床,可 扩张脑血管。血管加压素无β肾上腺素能作用,不增加心肌耗氧量。因此,CPR时血管加压素增加冠脉灌注压、重要器官血流和脑的氧供。血管加压素与肾上腺素合用较单独使用血管加压素增加心肌血流灌注并降低脑灌注。重复使用血管加压素较肾上腺素更有利于维持有效的冠脉灌注压。血管加压素用于治疗顽固性室颤 ,对心脏停搏和电机械分离患者也可能有效。可用于经肾上腺素治疗无效的心跳骤停患者 ,目前尚无评价其有效性和安全性的确实证据。 缺点:由于外周血管阻力增加可诱发心绞痛,不主张用于神志清楚的冠心病患者。 使用剂量和方法:目前使用剂量40IU或0.8IU/kg静脉推注。 c.多巴胺( Dopamine) 作用:心肺复苏时 ,多巴胺用于心动过缓或循环重建后的低血压状态。它是儿茶酚胺类似物和去甲肾上腺素的前体,具有α和β受体激动作用。此外,还具有 DA1和DA2多巴胺受体特异性。生理状况下通过α和β受体作用于心脏。 缺点:多巴胺具有强力肾上腺能受体和外周多巴胺受体激动作用,作用呈剂量依赖性。 使用剂量和方法:不应与碳酸氢钠及含钾液体使用同一静脉通道,以免被灭活。停止多巴胺治疗时应逐渐减量。多巴胺的推荐剂量为5,20μg/(min?kg),剂量超过10μg/( min?kg) 产生大血管和内脏血管收缩。2,4μg /(min?kg)时,多巴胺受体激动作用呈轻度正性肌力作用并使肾脏灌注增加。5,10μg/(min?kg)时,β1、β2受体激动作用,同时存在5-羟色胺和多巴胺能介导的静脉收缩作用。10,20mg/( min?kg)时,α受体激动效应,引起大动脉和内脏动脉持续收缩。 d.去甲肾上腺素( Noradrenaline) 作用:去甲肾上腺素是强力的血管收缩和正性肌力药物,用于严重低血压(收缩压< 70mmHg)和外周血管低阻时,禁用于低血容量患者。对心排血量的影响取决于对去甲肾上腺素的不同反应,如血管张力、左室功能和血管反射反应。通常,去甲肾上腺素产生肾脏和肠系膜血管收缩。 缺点:液体外渗可引起皮组织的坏死和脱落。外渗发生时,尽快用5mg,10mg酚妥拉明加入10ml,15ml0.9%氯化钠注射液局部封闭。 使用剂量和方法:去甲肾上腺素增加心肌耗氧量,慎用于缺血性心脏病患者。不应与含钾液体使用同一静脉通道,以免被灭活。4mg去甲肾上腺素 (或8mg去甲肾上腺素酒石酸盐)加入250ml低分子右旋糖苷注射液(6μg/ ml),自0.5,1.0μg/min始调整剂量至有效量。顽固休克者可能需要8,30g/ min。 2) 快速心律失常:室速或室颤引起的心跳骤停 a.胺碘酮( Amiodarone) 作用:胺碘酮具有血管扩张和负性肌力作用,二者与给药的剂量和速度有关。它可有效治疗血流动力学不稳定的室速及室颤,是电复律后难治性室颤和室速一线治疗。由于胺碘酮抗心律失常谱广,负性肌力作用较小,目前是治疗快速心律失常的首选药物。 缺点:其主要不良反应为:低血压、心动过缓。 使用剂量和方法:负荷量150mg,300mg溶于20,30m0.9 %氯化钠注射液或低分子右旋糖苷注射液快速静脉滴注,对复发或顽固VT/VF补充150mg静脉推注,继以1mg/min静脉滴注6h,以后0.15mg /min维持,24h总量不超过2g。 b.普鲁卡因酰胺( Procainamide) 作用:普鲁卡因酰胺可用于房性、室性快速心律失常和顽固性室速/室颤,不应用于QT间期延长及尖端扭转性室速。 使用剂量和方法:一般情况下20mg/min静脉推注至心律常控制、低血压或QT间期延长至原来的50%或总量达17mg/kg。紧急情况,可50mg/min静脉推注至总量17mg/kg。负荷量可产生毒性和导致低血压,使用时应同时监测血压和心电图。静脉维持量为1,4mg/kg。肾功能衰竭者应减少静脉维持量。 c.利多卡因( Lidocaine) 作用:利多卡因可用于经电复律和肾上腺素治疗无效的室颤/无脉室速。对急性心肌梗死和缺血引起的VT/VF有效, 过去是治疗宽QRS心动过速的一线用药 ,但目前不推荐为首选用药。 缺点:利多卡因预防心律失常增加死亡率, 因此不主张预防性使用。毒性反应和不良反应包括:言语不清、神志改变、肌肉痉挛、抽搐和心动过缓。 使用剂量和方法:负荷量110,115mg/kg静注,对顽固性VT/VF3min,5min可重复 0.15,0.175mg/kg。总量< 3mg/kg(或200,300mg/h)。对无脉室速/室颤所致心跳骤停, 电复律和肾上腺素治疗无效时可给予更大剂量(115mg /kg)。值得注意的是,使用利多卡因24h,48h后,由于的肝代谢抑制作用,其血浆半衰期延长,因此,在应用24h后应减少剂量或测血药浓度。如存在心排血量降低(如:急性心肌梗死合并低血压或休克、心衰、或外周低灌注)、患者年龄大于70和肝功能异常者,应减少剂量。对这些患者可使用常规首剂负荷量,继而半量维持。利多卡因经外周静脉到达中心循环需 2min时间。 e.溴苄胺( Bretylium) 因无药源现已不用。对低温所致心跳骤停有效。5mg/kg给药,5min后以10mg/kg给药,最大量30mg/kg,1mg,2mg维持。 3) 缓慢心律失常、心脏停搏及无脉电活动( Pulseless Electrical Activity , PEA) 应积极寻找可逆原因如:低血容量,张力性气胸, 心包填塞,肺栓塞。 阿托品( Atropine)a. 阿托品禁用于第二度?型及第三度房室传导阻滞。0.15mg,1mg 静脉推注, 无效时3min,5min重复, 最大剂量0.04mg/kg。最大剂量可产生完全迷走神经阻滞。 b.盐酸肾上腺素( Adrenalin Hydrochloride) 可用1mg+250ml生理盐水或低分子右旋糖苷静脉滴注,由1μg/min增至3,4μg/min。1mg+ 500mlNS或低分子右旋糖苷注射液, 1μg /min始逐渐加至2,10μg/min。 c.多巴胺( Dopamine) 3,7.15μg/(min?kg) 产生β受体激动作用增加心率和心排血量,可用于阿托品无 效或禁忌的缓慢心律失常,为替代异丙肾上腺素治疗缓慢心律失常的安全药物。应注意的是,多巴胺不应与碳酸氢钠及含钾液体使用同一通道给药,以免被灭活。 d.异丙肾上腺素( Isoprehaline) 用于阿托品、多巴胺或肾上腺素无效并且不能马上进行经胸或心内起搏的缓慢心律失常。剂量范围 :2,10μg/min ,根据心率和节律调整。尽量使用低剂量 ,以免增加心肌耗氧量、扩大梗塞面积和引起恶性室性心律失常。 4、其他治疗 a.碳酸氢钠( Sodium Bicarbonate) 心肺复苏时应通过积极改善通气达到维持酸碱平衡的目的。高通气可使二氧化碳排出,有助于矫正呼吸性酸中毒。补充重碳酸盐不能改善除颤成功率和生存率,可降低冠脉血流灌注,细胞外的碱化引起血氧饱和曲线上移抑制氧的解离, 并引起高渗和高血钠,产生二氧化碳引起细胞内酸中毒, 此外还可能使补充的儿茶酚胺灭活。因此,不应过分积极纠正酸中毒。某些情况下,如早已存在代谢性酸中毒、高钾血症、或三环类、苯巴比妥过量时,可补充碳酸氢钠。初始1meq/kg(5%NaHCO3 100ml,200ml) ,每15min重复1/2量。最好根据动脉血气分析调整补给量,不应完全纠正酸中毒。 b.硫酸镁( Magnesium Sulfate) 用于低镁患者或与低镁相关/无关的尖端扭转室速(抗心律失常药物所致)。紧急情况下1g,2g(8,16mEq)用100ml低分子右旋糖苷注射液稀释,1min,2min静脉推注。由于镁快速注射可引起低血压或心脏停搏, 故应尽量避免。一般情况下,先给予负荷量:1g,2g用50ml,100ml低分子右旋糖苷注射液稀释5min,60min输注,继以0.15,1.10g /h静脉滴注。 c.钙( Calcium) 尽管钙离子增加心肌收缩力,但临床研究未证实钙对心跳骤停有效。低钙、高钾或钙拮抗剂过量时应使用钙剂治疗,否则不应使用。必要时使用 10 %氯化钙 : 剂量2,4mg /kg ,10min后可重复;或10 %葡萄糖酸钙5ml,8ml 静脉注入。 通常,应根据快速或缓慢心律失常所致心跳骤停选择相应的药物治疗。所有抗心律失常药具有不同程度的致心律失常作用,连续使用2种或以上抗心律失常药物增加不良反应如窦性心动过缓、低血压和尖端扭转性室速。如非绝对必要,不应使用1种以上的抗心律失常药。对血流动力学稳定的恶性心律失常,使用1种药物失败,应尽快进行电复律。本病例病人有心动过缓和急性下壁心肌梗死，故不可用2)类的药物。 [2](4)明确诊断(differential diagnose，D): 在救治心搏骤停过程中，应尽可能迅速明确引起心搏骤停的病因，以便及时对病因采取相应的救助措施。可用英文单词的头一个字母归纳为“H’s”、“T’s”。本病例属于 参考文献: [1]尤黎明,吴瑛.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2012(5):194. [2]张波,桂莉.急危重症护理学[M].北京:人民卫生出版社,2012(3):60-64. [3]刘梅林.心肺复苏的常用药物及其他治疗[J].中国医院用药评价与分析 2003,3(1) 55. [4]Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[OL].(2000-08-22 ) [2013-05-14]: http :// circ. ahajournals. org /content / vol102 /suppl 1 / .