小儿后尿道狭窄或尿道闭锁的手术治疗-临床医学论文

小儿后尿道狭窄或尿道闭锁的手术治疗-临床医学 【摘要】目的研究小儿后尿道狭窄或闭锁的手术治疗及远期疗效。方 法对我院1989年4月,2003年4月采用开放性手术治疗小儿后尿道 狭窄或闭锁36例，随访1,14年，平均6年。结果远期效果良好， 优良率97%。结论采用经会阴开放手术治疗小儿后尿道狭窄或闭锁远 期疗效确切。 关键词尿道狭窄尿道闭锁开放手术 【Abstract】 ObjectiveToinvestigatethelong-termpostoperativeoutcomeofoperativetreatmentonposteriorurethralstenosisoratresiainchildren.MethodsFromApril1989toApril2003， 36childrenwithposteriorurethralstenosisoratresiaunderwentopenoperation.Allpatientswerefollowed-upfrom1yearto14years (withanaverage6yearspostoperatively) Results97%ofthepatientshadgoodlong-termoutcome.ConclusionThelong-termpostoperativeoutcomeofopenoperationtransperinealisreliable. Keywordsurethrostenosisuethratresiaopenoperation 近年来，关于腔内手术和开放手术治疗各种原因的尿道狭窄和 (或)闭锁的报道较多，近期效果良好。我院自1989年4月,2003 年4月采用经会阴开放手术治疗小儿尿道狭窄和(或)闭锁36例， 远期效果良好，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料本组36例均为男性，年龄5,12岁，平均9岁。病程4个月,4年，平均2年。骨盆骨折致后尿道损伤20例，骑跨伤10例，刺伤4例，家犬伤2例。 术前常规作尿道逆行及排泄性尿道造影检查，并经手术证实。本组36例均为后尿道狭窄或闭锁。狭窄部位:膜部16例，球部10例，球膜部均狭窄5例，尿道闭锁5例，均为膜部闭锁。尿道狭窄和/或闭锁长度最短0.5cm，最长1.5cm。本组30例曾作过尿道会师术或尿道内切槽术(在外院手术)，6例保守治疗。18例曾多次或较长期接受过尿道扩张术，10例在外伤早期或以后发生排尿困难及急性尿潴留时，已做耻骨上膀胱造瘘术。入院时有3例伴尿道会阴瘘，2例伴后尿道结石，3例有膀胱结石。 1.2手术方法所有病例，均在基础加硬膜外麻醉下，取截石位，先行耻骨上膀胱造瘘术，然后于前尿道插入合适型号的多侧孔硅胶尿管，直视下于会阴部纵行切开，达尿道瘢痕狭窄处，切除狭窄或闭锁的瘢痕组织，显露尿道两端，修剪并游离尿道一部分，将尿管插入近端尿道入膀胱，对合尿道，以7/0可吸收线缝合尿道断端，共吻合6,8针，尽量斜行吻合，将尿道粘膜完全对合，尿道外以6/0可吸收丝线包埋2层，缝合皮肤，加压包扎，将尿道支架管固定牢固。 2结果 本组36例全部获得随访，有29例恢复正常排尿，无复发。其中有5例出现阴茎水肿，数天后自行消退。术后早期作1,3次尿道扩张者有6例。有1例仍狭窄，需定期作尿道扩张术。远期疗效标准:(1)优:排尿通畅，术后不需作尿道扩张术。本组有24例，占67%;(2)良:排尿较通畅，尿线稍细，经早期1,3次尿道扩张后，排尿通畅，本组有11例，占30%;(3)差:排尿仍费力，尿线细，需定期行尿道扩张，本组有1例，占3%。全组优良率97%。 3讨论 术前准确了解尿道狭窄或闭锁的部位、长度与程度，使治疗做到有的放矢,1,。一般造影所示尿道狭窄或闭锁长度往往大于实际长度，单纯的排尿性膀胱尿道造影对了解狭窄近段情况较好，而逆行尿道膀胱造影对了解狭窄远段情况较好，因此将上述两种方法联合使用，以正确估计狭窄长度及程度。对尿道闭锁者采用经尿道外口注入造影剂，并经膀胱造瘘管注入造影剂，使造影结果更接近实际情况，无人为造成尿道断端错位，闭锁段缩短之假象。术前3d常规应用抗生素并于手术当日早晨加用一次剂量，以预防感染的发生，能提高手术的成功率。本组病例全部获得随访。远期效果良好。优良率达97%，其关键在于能全部切除尿道瘢痕组织，直视下吻合尿道断端，断端粘膜对合整齐。本组有1例失败，术后仍排尿费力，尿线细，仍需定期进 行尿道扩张，但比术前有改善。其原因可能有以下3种:(1)麻醉不满意，术中患儿躁动，操作困难，出血较多;(2)尿道吻合欠满意，层次不清;(3)尿道支架管未固定牢，术后3d被患儿拔出，护理不善。因此，笔者认为，麻醉不满意，不能强行手术。术中操作要仔细，显露要彻底，要全部切除瘢痕组织，尿道断端粘膜要修剪整齐，止血要彻底，吻合尿道时不可张力太大，以免再形成瘢痕狭窄。正常尿道具有一定的伸展性，一般稍加游离即能直接吻合。只要狭窄长度不超过1.5cm，均可直接吻合。吻合时只要正常尿道粘膜能对合即可，包埋尿道时不要太紧，术中操作要层次清楚。尿道支架管选择要合适，太粗则尿道紧，易发生缺血坏死，太细则起不到支架管的作用，可引起术后再狭窄。一般来说，5岁以下用8,10号硅胶尿管，5岁以上用10,14号硅胶尿管，应根据患儿阴茎发育情况而定。术后尿道支架管留置时间一般为9d，固定尿管时要牢靠，可于龟头缝一针固定尿管，以免术后脱落。术后要常规应用抗生素，以预防感染。对于后尿道狭窄，特别是狭窄较长或复杂性尿道狭窄及闭锁的治疗，过去有人报道单纯采用窥视下尿道内切开术，但容易再狭窄，疗效不易巩固。后来为了防止狭窄复发，提高疗效，相继有人报道采用尿道内瘢痕切除包皮植入法治疗尿道狭窄，有成功也有失败。潘柏年等,2,报道采用经尿道瘢痕切除及包皮植入治疗后尿道狭窄或闭锁50例，成功率87.8%，所有病例均为成人，认为远期观察疗效确切，并提出对后尿道狭窄或闭锁长度>1cm单纯用冷刀作尿道内切开疗效不佳可首选该法。但笔者认为基层医院因技术力量及设备均达不到这一标准。尿 道内手术要求条件较高，需要有经验、技术熟练的泌尿外科医师操作，在进行尿道内包皮植入时，所移植皮片植入尿道内位置，必须准确无误，尿道移植床准备要适当，使移植皮片与尿道移植床充分接触，才能成功。对于那些反复多次手术造成瘢痕组织显著，狭窄闭锁过长或合并尿道直肠瘘、感染严重的病例，则不易采用。采用经会阴开放手术，则容易掌握，一般基层医院均可开展。本组有1例10岁男性患儿后尿道狭窄长达1.5cm，给予切除瘢痕后，两尿道断端稍加游离，即能直接吻合，手术获得一次成功，经随访6年无复发，排尿通畅。 参考文献 1陈建国，陆曙炎，高谷深，等.尿道内切开治疗尿道狭窄或闭锁34告.临床泌尿外科杂志，1993，8(4):221. 2潘柏年，薛兆英，那彦群，等.经尿道瘢痕切除及包皮植入治疗后尿道狭窄或闭锁50例远期疗效观察.中华泌尿外科杂志，1993，14(2):83.