生活质量综合评定问卷

生活质量综合评定问卷 为了全面了解您的生活质量，促进您的心身健康，特了该。请根据最近一周来您的实际情况，逐项回答下列问(按要求打"?"或填空)。此表不计名，不外传，谢谢合作。全部量表一共74题，大约会花去您20分钟。 基本信息，请如实填写。 * 性别 年龄 学历 职业 婚姻 健康状况 邮箱(为了与您的《生活事件量表》相对应) 2.人均住房面积(平方米) 3.您目前住房条件 * 很满意满意一般不满意很不满意4.生活便利性 * 很方便方便一般不方便很不方便 上班 子女上学或上班 购日常生活用品 上娱乐场所 求医 5.您对目前的社区服务条件 * 很满意满意一般不满意很不满意6.住房周围环境 * 很不满意不满意一般满意很满意 安全性 绿化 卫生 噪音 7.您对目前的居住环境 * 很满意满意一般不满意很不满意8.食物消费占收入比例约为___, 9.医药费用自费承担的部分占的比例为____, 10.您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等) * 很满意满意一般不满意很不满意11.近周来您的睡眠状态如何, * 从无失眠偶有失眠有时失眠经常失眠每晚失眠12.近周清晨醒来，您感到头脑清晰，心情轻松，睡得很好吗, * 天天如此多数时候如此有时如此很少如此从无13.近周来您的精力如何, * 总是精力充沛多数时候精力充沛精力一般常有疲劳感总是非常疲劳14.您对近周来的睡眠状况: * 很满意满意一般不满意很不满意15.您对近周来的精力状况: * 很满意满意一般不满意很不满意16.近一周来您有下述躯体症状吗?(如头痛、头晕、躯体某部位疼痛、胃肠不适、消化不良、呼吸困难，心慌，发冷发热，发麻，手脚沉重等) * 无偶有有时有经常有总是有17.您上述症状严重程度如何? * 无很轻较轻较重很重18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而服用某种药物(如去痛片、安定及其他各种药物)? * 依赖于药物经常服药有时服药极少服药从未服药19.您对目前的躯体健康状况: * 很满意满意一般不满意很不满意20.与常人比较，近一周来您的进食状况是: * 安全正常基本正常食量减少或有些食物因病不能吃食量减少较多或多数食物不能吃极少进食21.近一周来您的食欲如何: * 完全无食欲较差尚可较好很好22.您对最近一周来的进食情况: * 很不满意不满意一般满意很满意23.近一周来您的性生活次数: * 几无很少或过多偏少或偏多基本正常完全正常24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无快感、阳萎、早泄等等)。您近一周来的情况是: * 从无偶有有时出现比较严重很严重25.您对最近一周来的性生活状况: * 很不满意不满意一般满意很满意26.近一周来的听力与视力如何? * 耳聪目明与一般人差不多有些减退严重减退听力或视力丧失27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走)? * 完全不能自理部分自理，需人帮助基本自理偶有困难行动敏捷、自如28.近一周来您处理日常事务能力(包括家务、服药、骑车、与人交往、管理钱财、购物等)如何? * 应付轻松自如无任何问题、自理偶有困难，如不能自如用交通工具，如不能骑车或晕汽车等部分自理，需人帮助几乎完全不能做29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何? * 很满意满意一般不满意很不满意30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何? * 很不满意不满意一般满意很满意31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗?(如工作不顺心，夫妻不和，自己或家人生病或亲人亡故，子女问题，人际关系紧张，收入突然减少或开支过大，失窃，交通事故，人际纠纷等等) * 没有很少较少较多很多32.近一周来，您觉得精神负担重，总有一种紧张感，或沉重的压力感吗? * 没有很轻较轻较重很重33.您对近一周来的精神紧张程度: * 很不满意不满意一般满意很满意34.近一周来，您经常觉得忧郁吗?程度如何?(如表现为:高兴不起来，无愉快感，精力下降，易疲劳，对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失，觉得生活没意思，孤独感，易哭，觉得自己无用、经常自责等) * 没有很轻较轻较重很重35.近一周来，您经常觉得焦虑吗?程度如何?(如表现为:无故或为一些小事担心，紧张不安，心里不踏实，坐立不安，害怕，心慌气促，出汗，肌肉跳痛等)? * 很重较重较轻很轻没有36.近一周来，您是否觉得情绪易波动，如急躁，易发脾气，易伤感等?(选一项) * 没有很轻较轻较重很重37.近一周来，您是否心情很平淡，对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应，觉得无所谓?(选一项) * 总是这样多数时候如此有时如此很少如此从不这样38.最近一周，您对生活是否充满希望与信心，觉得活着很有意义、有价值吗? * 总是这样多数时候这样有时如此很少如此从不这样39.最近一周，您觉得生活轻松愉快吗? * 总是这样多数时候这样有时如此很少如此从不这样40.您对自己近一周来的情绪状态: * 很不满意不满意一般满意很满意41.近一周来您思考问题或用脑时，思维的清晰度、反应的敏捷性如何? * 很好较好一般较差很差42.近一周来您集中注意力的能力如何? * 很差较差一般较好很好43.近一周对当天发生的事情，如果有意去记忆，您能: * 完全记得住大多记得住有些记不住大多记不住完全记不住44.近一周来，遇事需要您作出决定时: * 完全作不出决定难于作出决定作出重大决定有困难作决定无困难可迅速、正确作出决定45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力、作决定能力的满意程度如何? * 很不满意不满意一般满意很满意46.近一周来您觉得周围的人(包括社会、家庭)对您如何? * 非常尊重大多数很尊重一般不太尊重歧视你47.您近一周来对您自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是: * 很自豪比较自豪与一般人差不多有些地方不如人事事不如人48.您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法: * 很不满意不满意一般满意很满意49.您对目前自己的才华与外貌等: * 很满意满意一般不满意很不满意50.近一周来您是否为了调整您的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质(如吸烟、饮酒、服药等) * 绝无偶有有时有常有天天有51.近一周来，当您在精神或物质上需要别人帮助时，您从下列人员中得到的支持是 * 总能得到部分能得到极少或没有 配偶 子女或父母 亲戚 朋友 同事或邻居等 52.近一周来，当下列人员需要您帮助时，您给予他的支持 * 全力帮助能给予部分帮助帮助很少或不能提供帮助 对配偶 对子女或父母 对亲戚 对朋友 对同事或邻居 53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持: * 很满意满意一般不满意很不满意54.您对近一周来自己帮助别人的状况 * 很不满意不满意一般满意很满意55.近一周来，您与下列人员的关系如何? * 很好，无矛盾有些矛盾关系紧张 与子女或父母 与亲戚 与朋友 与同事或邻居 与领导 56.近一周来，您与下列人员的交往频率(包括相处、通信、电话等联系) * 经常来往无事不来往极少或从不来往 与子女或父母 与亲戚 与朋友 与同事或邻居 与领导 57.您对自己近一周来的人际关系处理: * 很满意满意一般不满意很不满意58.近一周来您对单位、当地和全国的重要消息、新闻等: * 很关心较关心一般较不关心很不关心59.近一周来，您对自己生活、工作等有关的知识: * 经常学习有时学习督促下学习很少学习完全不学习60.近一周来，您的业余娱乐活动时间为: * 欣赏性:如看电视、报纸、小说、球赛等(小时/周) 智力性:如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等(小时/周) 保健性:如跑步、练气功、太极拳、打球等(小时/周) 社交性:如跳舞、会友、参加社团活动等(小时/周) 休闲性:如散步、养花、钓鱼、书画、集邮等(小时/周) 创造性:如业余小说创作、摄影等(小时/周) 61.您一周来，您的业余娱乐活动与一周前比较: * 增加很多稍有增加差不多有些减少几无62.您对近一周来的业余娱乐: * 很满意满意一般不满意很不满意63.近一周来您的工作或劳动的能力: * 高于一般人与一般人差不多稍差于常人很差丧失工作或劳动能力64.近一周来，您的工作或劳动效率如何? * 总是超额有时超额按额改做轻工作或完成部分工作或退休在家在家病休或需人照顾65.您对自己目前的工作能力、工作效率、学习等能力: * 很不满意不满意一般满意很满意66.近一周来您与配偶之间的感情:(如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等): * 亲密无间比较亲密一般较冷淡濒于破裂67.近一周来，夫妻一方或双方心中有苦恼时，相互间常常:(如无配偶，请评价与共同生活的亲人的关系，如父母、子女等) * 从不交流偶尔交流较少交流有些保留相互交流68.您对目前承担的家庭责任:(如无配偶，请评价与家人的关系) * 很不满意不满意一般满意很满意69.您目前承担的家务量(包括家务劳动、教育抚养子女、照顾父母等)大约为______, 70.您对自己目前承担的家庭责任: * 很满意满意一般不满意很不满意71.您对自身健康总的满意程度是: * 很满意满意一般不满意很不满意72.您对自己生活总的满意程度是: * 很不满意不满意一般满意很满意73.您怎样评价近周来您的健康状况: * 极差比较差一般比较好极好74.您对您的生活质量总体评价是: * 质量很高质量较高一般质量较差质量很差Powered by 问卷星?