阴道后壁组织自体移植桥式修复治疗直肠前突

阴道后壁组织自体移植桥式修复治疗直肠前突 阴道后壁组织自体移植桥式修复治疗直肠 前突 中华胃肠外科杂志2007年11月第l0卷第6期 ChinJGastrointestSurg,November2007,Vol10,No.6 阴道后壁组织自体移植桥式修复治疗直肠前突 谢静燕张爱武玄英华李玉娟 【摘要】目的探讨经阴道切口应用阴道后壁组织 自体移植"桥"式修复治疗直肠前突所致出口梗阻型便秘的 可行性.方法对直肠前突达4cm的56例直肠前突患者, 施以阴道后壁组织自体移植"桥"式修复术.结果56例患 者手术均获成功.无手术并发症:术后大便均呈条状,无肛 门坠胀及便秘症状出现.结论阴道后壁组织自体移植 "桥"式修复术治疗直肠前突导致的出口梗阻型便秘有效. 【关键词】直肠前突;自体移植;"桥"式修复术 直肠前突经典的治疗方法是经阴道纵切口切除膨出 的阴道黏膜修补阴道直肠筋膜,但术后复发率高….我院 对腹腔造影同步排粪造影确诊有直肠前突(阴道后壁膨 出)的56例患者,采用自身阴道后壁组织移植"桥"式修 补.近期随访效果良好.现报道如下. 临床资料自2004年3月至2006年11月.我院妇 产科收治的直肠前突患者共56例,年龄45—86(平均66) 岁;孕次为4—8(平均4.9)次;产次为3-8(平均5.5)次.其 中长期便秘者48例.不同程度的服用导泻药治疗;42例合 并子宫脱垂和阴道前壁膨出,施行经阴道全子宫切除术, 阴道前壁修补术,处理直肠前突(阴道后壁膨出)时采用阴 道后壁组织自体移植作"桥"式修复术. 手术纳入标准:(1)直肠前膨出排粪造影直径超过或 等于4cm;(2)直肠前膨出时排粪造影可见钡储留,钡剂 不能或只能部分排空;(3)直肠和(或)阴道症状长达12个 月;(4)需用手指经直肠和(或)阴道和(或)会阴部支持协 助直肠排空. 手术方法:采用硬膜外阻滞麻醉方法,有心血管合并 症者采用气管内插管全身麻醉.术前准备:阴道黏膜涂抹 妊马雌酮(商品名倍美力)软膏(每日1次,共7d),术前3 d常规4%碘伏液冲洗阴道,查无黏膜溃疡方可手术.手术 步骤:(1)子宫脱垂伴阴道壁膨出的患者,先行经阴道全子 宫切除术,端端缝合两侧子宫骶骨韧带和主韧带.阴道前 壁膨出者同时选用适宜的阴道前壁修补术.(2)在阴道外 口横形切开阴道壁2cm,修剪陈旧会阴?度裂伤.确定阴 道后壁膨出顶端和两侧边缘,沿囊袋四周全层切开阴道 壁,游离四周使囊袋呈岛状,电凝表面阴道黏膜上皮组织 成新鲜创面;沿切开的阴道壁,充分分离囊袋顶端阴道壁 及直肠旁间隙达盆底筋膜组织;用可吸收肠线,将岛状阴 道壁折叠缝合,分别缝合在直肠两侧的耻骨尾骨肌筋膜 上,使其成为"桥"状,起到支撑,加强盆底筋膜张力;最后 用可吸收肠线连续缝合已分离的两侧阴道壁,并完全覆盖 作者单位:210006南京医科大学附属南京第一医院妇产科 59l ? 术式讨论? 囊袋表面阴道壁新鲜黏膜,至此,完成了阴道后壁组织自 体移植"桥"式修复术.(3)会阴体整形缝合.阴道常规放置 凡士林纱布卷,24h后取出. 结果56例(100%)手术均获成功.在分离四周黏膜 时,有1例进腹,未伤及肠管等腹腔内组织;无阴道后壁坏 死及直肠阴道瘘等并发症发生;无1例需输血.单独行阴 道后壁组织自体移植"桥"式修复患者.平均住院时间3d. 术后随访时间3—33个月.患者术后均感觉排便正常,大便 呈条状.无肛门坠胀及便秘症状出现. 讨论直肠前突(阴道后壁膨出)经传统修补术后的 复发并需要再次手术治疗的比例高达29.2%,并且改变了 直肠在矢状方向的骶曲和会阴曲_3l.阴道后壁组织移植 桥式修复术式具有下列优点:(1)手术路径的改进:原纵形 切开膨出阴道后壁黏膜.容易损伤薄弱的直肠前突组织, 现改为沿膨出的阴道囊袋四周切开阴道壁,避开了移动度 大的脱垂部位,减少直肠损伤的发生;(2)坚实的盆底筋膜 作为"桥"固定的部位:充分分离阴道岛状黏膜四周达直肠 两侧的肛提肌表面的盆底筋膜,该组织是盆底最坚实的结 缔组织结构;(3)纵向加固脱垂的阴道壁组织:将岛状阴道 壁折叠纵向缝合加固原薄弱的阴道后壁成"桥"状;(4)横 向加固并上提脱垂的阴道壁和直肠前突组织:分别用U字 型缝合在直肠两侧的肛提肌耻骨尾骨肌筋膜上,起到支 撑,加强盆底筋膜张力.此手术方法在缝合过程中,一定要 折叠缝合游离的自身阴道壁,加固阴道后壁,不能单纯包 埋.否则会使本身薄弱的后壁改变方向突向直肠内,导致 直肠前壁黏膜的脱垂. 该手术方法的改进.使阴道后壁脱垂部分的薄弱组 织.不仅在纵向得到了加厚.而且在横向缝合于直肠两侧 的耻骨尾骨肌筋膜上.即为盆底筋膜最坚硬的组织部分, 比通常阴黏膜的折叠缝合或剪去多余的阴道壁黏膜更加 牢固.支撑更加有力.从水平方向和垂直方向紧缩上提脱 垂部位.起到紧缩阴道的作用.提高了老年妇女的生活质 量,符合动态解剖,功能解剖的要求,达到盆底整体上移的 的完整性. 参考文献 l姚远洋,网片在盆底重建手术中的应用进展.国外医学妇产 科分册,2007,34:lll—ll4. 2喻德洪.直肠肛管良性疾病的诊治现状,中华胃肠外科杂志, 2004,7:251-252. 3唐学贵,吴至久,杜丽娟.经阴道纵切横缝术治疗直肠前突 的临床观察.中华胃肠外科杂志,2006,9:3ll一3l2. 4张天飞,张连阳.人体直肠肛管形态解剖的现状.中华胃肠 外科杂志.2004,7:336. (收稿13期:2007—02—12)