[doc格式] 骨髓增生异常／骨髓增殖性疾病的血液学特征分析

[doc格式] 骨髓增生异常／骨髓增殖性疾病的血液学特征分析 骨髓增生异常,骨髓增殖性疾病的血液学 特征分析 检验医学教育2009年6月第16卷第2期?43? 骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病的血液学 特征分析 [优秀毕业论文] 许军华,朱芸,郝冀洪.,杨洪乐.,胡蕊 (1.河北医科大学检验系2003,河北石家庄050000;2.河北医科大学第二医院检验科, 河北石家庄050000) [摘要]目的:骨髓增生异常/9髓增殖性疾病(MD/MPD)由于临床症状和形态学现多有重叠之处,给诊 断造成了困难.为了对这组疾病有更深入的了解和临床应用,对该组疾病进行了实验室检查综合分析.方法: 选择MD/MPD病例47例,CMML—I型24例,CMML一?型1l例,aCMI3例,JMML3例,MD/MPD—U6例, 对其临床及实验室检查进行综合分析.结果:性别:男女之比2.31:1,男性明显高于女性.年龄:CMML—I型 患者>5O岁,aCML平均年龄<50 和?型,MD/MPD—U80 岁,JMMI<3岁.临床症状:以乏力,头晕,心?慌, 气短为常见症状,部分患者有发热,出血,肝,脾肿大较明显.血象:血红蛋白以轻,中度贫血为主,部分患者正 常,重度贫血者少见.白细胞:各型均以增高为主(63.63,100).血小板:CMML一?型减低较I型明显, aCML,JMML10O减低,MD/MPD—U100增高.外周血涂片:CMML—I型和CMML一?型,JMML单核细 胞增多,以成熟单核细胞为主,单核细胞绝对值1.16--35.63×1O/L,aCML,MD/MPD—U单核细胞不增多. 骨髓象:骨髓增生程度以增生活跃,明显活跃或极度活跃为主,无增生低下者.CMML—I型和CMML一?型患 者83.63,9O%有病态造血,两型中27例/35例(77.14%)患者同时有MD/MPD的表现,8例/35例(22. 86)患者有MPD表现,而无明显病态造血.骨髓活检:以粒系增生为主,部分患者原始细胞增多,有的患者 部分区域显示纤维组织增生.融合基因BCR/ABL检查阴性.结论:这是一组具有MD/MPD双重特点的疾 病,既有MDS的病态造血,又有CMPD的一系或多系血细胞的增殖,引起外周血细胞减少或增多,融合基因 BCR/ABL检查阴性.wH0将本质上是增殖性疾病但形态学有异常特征的疾病归入MD/MPD. [关键词]骨髓增生异常;骨髓增殖性疾病;慢性粒一单核细胞白血病;不典型慢性粒细胞白血病;幼年型粒一 单核细胞白血病 骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(myelodyspla— stic/myeloproliferativedisease,MD/MPD)为克隆 性疾病.其临床及血液学常表现具有骨髓增生异常 综合症(myelodysplasticsyndrome,MDS)的病态造 血现象,又有慢性骨髓增殖性疾病(chronicmyelop— roliferavedisease,CMPD)的特点.世界卫生组织 (WorldHealthOrganization,WH0)将其归入MD/ MPD中,包括慢性粒一单核细胞白血病(chronicmy— elomonocyticleukemia,CMML),不典型慢性粒细 胞白血病(atypicalchronicmyeloidleukemia,aCML), 幼年型粒一单核细胞白血病(jevenilemyelomonocytic leukemia,JMML),骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病 不能分类(myelodysplastic/myeloproliferative diseaseunclassifiable,MD/MPD—U).使具有MD 和MPD双重特点的疾病有所归属.在临床应用中, *通讯作者:朱芸(1954一)女,副主任检验师, E—mail:zhuyun一2008@yahoo.com. 这组疾病由于临床症状和形态学表现有重叠之处, 给诊断造成了困难,为此,我们对这组疾病临床及实 验室检查进行了综合分析,以便对MD/MPD有更 深入的了解和l临床应用. 1对象与方法 1.1研究对象 1.1.1标本来源:选择我院2003年12月至2007 年12月按wHO分型确诊的MD/MPD病例 47例,其中CMML—I型24例,CMML一?型11例, aCML3例,JMML3例,MD/MPD—U6例,男32例, 女15例,年龄o.7,77岁,平均44.38?24.3O岁. 1.2研究方法 1.2.1涂片检查:47例MD/MPD骨髓涂片,血涂 片经瑞一吉氏染色后,在光学显微镜下,血涂片计数 100个白细胞,骨髓涂片计数200个有核细胞,并对 各系形态学进行观察. 1.2.2骨髓病理学检查:取活检组织直接浸入备好 ?44?检验医学教育2009年6月第16卷第2期 的1O甲醛液中固定,备检切片用.骨髓活检块以 甲基丙烯酸羟乙塑料包埋剂包埋,制备成3m做苏 木素一吉姆萨一伊红染色,观察切片内骨髓组织学改变. 1.2.3融合基因检查:用逆转录酶聚合酶链(RT/ PCR)法进行BCR/ABL融合基因检测. 2结果 2.1性别与年龄?性别:本组病例男女之比68. O9:31.91(2.31:1),男性明显高于女性;?年龄: CMML—I型患者:2O,77岁,平均59.27?15.89 岁;CMML一?型患者36,76岁,平均57.55?13. 49岁;aCML患者32,66岁,平均48?17.O9; JMML患者0.7,3岁,平均1.6?1.21岁;MD/ MPD—U患者37~71岁,平均55.5?11.81岁. 2.2临床症状各亚型患者均有不同程度的头晕, 乏力,心慌,气短.肝脾肿大较为明显,肝右侧肋缘下 3,6cm,脾左侧肋缘下2,10cm.部分患者有发热, 出血,淋巴结肿大者较少见. 2.3外周血细胞检查 2.3.1血红蛋白:CMML—I型和CMML一?型, aCML,JMML有不同程度的贫血,以轻度贫血或中 度贫血为主,部分患者正常,极少数患者重度贫血, MD/MPD—U大部分患者正常,少数患者有轻,中度 贫血. 2.3.2白细胞:各型以增高为主(63.63, 100),少部分患者正常,减低者少见. 2.3.3血小板:CMML—I型患者可正常,减低或增 高,CMML一?型患者减低者较I型明显,无增高者. aCML,JMML患者血小板减少,MD/MPD—U血小 板增高. 2.3.4外周血涂片:CMML—I型,CMML一?型, JMML患者可见原始粒细胞,原始单核细胞及幼稚 单核细胞,成熟单核细胞明显增多,最高达0.65,单 核细胞绝对值>1×1O./L,最高达34.63×1O./L. aCML,MD/MPD—U中未见原始单核细胞,幼稚单 核细胞成熟单核细胞不增多.各型患者并可见早期 粒细胞及中晚期粒细胞,嗜酸粒细胞CMML—I型1 例增多,CMML一?型2例增多,嗜碱粒细胞 CMML—I型和CMML一?型各1例增多,MD/ MPD—U2例增多.CMML—I型,CMML一?型和 JMML少数患者可见幼红细胞.MD/MPD外周血 涂片中原始粒细胞,原始单核细胞,幼稚单核细胞及 成熟单核细胞检查结果见表1,表2. 2.4骨髓细胞学检查 2.4.1骨髓增生程度:CMML—I型患者极度活跃 5例(21),明显活跃1O例(42),增生活跃9例 (37).CMML一?型患者极度活跃2例(18),明 显活跃4例(36),增生活跃5例(45).aCML患 者极度活跃1例(33),明显活跃1例(33),增生 活跃1例(339/6).JMML患者极度活跃2例 (67),明显活跃1例(33).MD/MPD—U患者极 度活跃1例(17),明显活跃5例(83). 2.4.2骨髓细胞形态学:粒系增生,原始细胞增多, CMML—I型和?型患者各1例伴嗜酸粒细胞增多, 可诊断为CMML伴嗜酸粒细胞增多.CMML, JMML患者成熟单核细胞增生程度不如外周血活 跃,而原幼单核细胞增多比外周血明显(图1).幼红 细胞少数病例增生活跃.巨核细胞正常15例(7,35 只),占32,减低15例(O,6只),占32,增高17 例(40,1679只),占36. 2.4.3病态造血表现:CMML—I型患者病态造血 2O例,占83%,CMML一?型患者1O例,占91, aCML患者3例,为100,JMML患者2例,占 67,MD/MPD—U患者6例,为100.粒系病态造 血:可见巨杆状,巨分叶粒细胞及异常中幼粒细胞, 部分粒细胞颗粒增多,减少或缺如,可见双核粒细胞 (图2),环形核粒细胞及Pelger—Huet核形异常.红 系病态造血:可见巨幼红细胞,双核,多核,花瓣样幼 红细胞及炭核样幼红细胞,成熟红细胞大小不一,可 见大红细胞.巨核细胞病态造血:可见多分叶巨核细 胞,小巨核细胞(图3),单圆核及多圆核巨核细胞 (图4),可见大血小板.结果见表3,表4. 2.5骨髓活检共21例做了骨髓活组织检查,其 中CMML—I型患者13例(其中5例伴有不同程度 的骨髓纤维化),CMML一?型患者4例(1例伴有骨 髓纤维化),aCML患者1例,MD/MPD—U患者3 例.患者骨髓切片表现增生活跃,以粒系增生为主, 可见原始粒细胞,原始单核细胞及幼单核细胞,成熟 单核细胞增多(图5),幼稚前体细胞异常定位易见, 有的患者部分区域显示纤维组织增生,少数患者巨 核细胞增生并可见病态造血现象(图6),个别患者 红系幼红细胞增生. 2.6融合基因检查12例做了BCR/ABL融合基 因检测,CMML—I型患者5例,CMML一?型患者2 例,aCML患者3例,MD/MPD—U患者2例.融合 基因检测结果均为阴性. 检验医学教育2009年6月第16卷第2期.45? 表2骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病外周血细胞检查结果 注:”一”外周血涂片未见原始单核细胞,幼稚单核细胞,单核细胞 表3骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病骨髓细胞学检查结果 注:”一”骨髓涂片未见原始单核细胞,幼稚单核细胞,单核细胞 表4骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病骨髓血细胞病态造血[例()] ?46?检验医学教育2009年6月第16卷第2期 图1骨髓涂片.黑色箭头所示为原始粒细胞}绿色箭 头所示为原始单核细胞;红色箭头所示为幼稚单核细胞 (Wright—gimsa染色×100) 图3骨髓涂片.箭头所示为小巨核细胞 (Wright—gimsa染色×100) 图5骨髓活组织检查.绿色箭头所示为原始单核细 胞;红色箭头所示为幼稚单核细胞;蓝色箭头所示为成 熟单核细胞(苏木素一吉姆萨一伊红染色×100) 图2骨髓涂片.箭头所示为双核粒细胞 (Wright—gimsa染色×100) 图4骨髓涂片.箭头所示为多圆核巨核细胞 (Wright—gimsa染色×100) 图6骨髓活组织检查.箭头所示为单圆核巨核细胞 (苏木索一吉姆萨一伊红染色×100) 检验医学教育2009年6月第16卷第2期?47? 3讨论 CMML的诊断和归属一直争议不断,是血液学 工作者近年来所关注的一类疾病[1].WHO认为 CMML既有MD特点,同时又有MPD的特征, Germing[2]观察的158例CMML病例中,以MD为 主,81例(51.27),以MPD为主77例(48.73), 本组病例中CMML—I型患者和?型患者同时有 MD/MPD表现的27例(77.140A),8例(22.86) 患者有MPD表现,而无明显病态造血,有2例外周 血嗜碱粒细胞占4,而骨髓中则<2.5. aCML不是CML的变异性,本质上和典型 CML是完全不同的疾病,容易被人们误认为是 CML的不典型形态,aCML血液学变化多样,应与 CML和CMML鉴别,酷似CML,但嗜碱粒细胞,嗜 酸粒细胞不增多,酷似CMML,单核细胞不增多,有 病态造血,Ph染色体阴性,BCR/ABL融合患者基 因阴性,不能确诊CML或CMML者,应考虑 aCML.本组符合aCML的病例较少,患者全部为男 性,与文献资料较一致,但年龄略低于文献资料m. JMML是一种少见的儿童慢性髓系白血病,多 <4岁,以低年龄发病率高(约为1.8岁),男性多于 女性,本组病例仅有3例,全部为男性患者,年龄<3 岁,平均1.6?1.21岁,与文献报道一致[3].JMML 与成人CMML外周血细胞特点及骨髓形态学改变 相似. MD—MPD—U:有MD和MPD的特点,不能归 入MDS,CMPD,MP—MPD中任何类型,本组6例 患者因血细胞增多伴有病态造血而不能归类.单核 细胞不增多,不能归入CMML或aCML中,只能放 入MD/MPD—U中进行动态观察. 2008年WHO将MDS—MPD更改为MDS— MPN(myelodysplastic一/myeloproliferativeneoplasm), 并强调了JAK2基因V617F突变在分型诊断中作 用.近年来,通过研究发现[4],JAK2基因V617F突 变在髓系肿瘤中有较高的阳性率,尤其是CMPD中 的真性红细胞增多症(PV),原发性血小板增多症 (ET),特发性骨髓纤维化(IMF),PV阳性率为 65,97,ET阳性率为23,57,IMF阳性率 为35,57.而在具有双重特征的MD/MPD中 较少见,阳性率不足20[6].因MD/MPD这组疾 病JAK2阳性率明显低于CMPD.因此,外周血细 胞,骨髓细胞学检查,骨髓病理及其他实验室检查结 果仍是MD/MPD诊断的主要手段. 参考文献: [1]卢兴国,马顺高.骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病形态学和分子 病理[J].检验医学,2005,20(2):165—167. [2]GermingU,GattermannN,StruppC,eta1.Validationofthe WHOproposalsforanewclassificationofprimary myelodysp1asticsyndromes;aretrospectiveanalysisof1600 patients[J].LeuRes,2000,24(12):983—992. [3]HasleH.Myelodysplasticandmyelopr0liferativedisorderin children[J].CurrOpinPediatr,2007,19(1):1-8. [4]JamesC,UgoV,LECou6dicJP,eta1.AuniqueclonalJAK2 mutationleadingtoconstitutivesignallingcauses polycythaemiavera[J].Nature,2005,434(7037);1144—1148. [5]朱平.骨髓骨髓增殖性疾病JAK2基因突变的临床意义[J].中 华医学杂志,2006,86(32):2243—2245. [63JonesAV,KreilS,ZoiK,eta1.Widespreadoccurrenceofthe JAK2V617Fmutationinchronicmyeloproliferativedisorders 168. [J].Blood,2005,106(6);2162— [7]JelinekJ,OkiY,GharibyanV,eta1.JAK2mutation1849G> TisrareinacuteleukemiasbutcanbefoundinCMML, Philadelphiachromosome—negativeCML,andmegakaryocytic leukemia[J].Blood,2005,106(10);3370—3373.