膝关节不稳的临床分型

膝关节不稳的临床分型 膝关节不稳的临床分类 膝关节不稳定分类第一类 单平面不稳定(单轴向移位，单病理性旋转轴)A 内侧不稳定:伸膝0度位，外翻应力，膝内侧张开。内侧副韧带.内侧关节 囊.前交叉韧带.后斜韧带.前后关节囊的内侧部分损伤，甚至有后交叉韧 带损伤。屈膝30度位，外翻应力，膝内侧轻度张开。内侧结构有限损伤， 不包括交叉韧带损伤B 外侧不稳定:伸膝0度位，内翻应力，膝外侧张开。外侧关节囊韧带.外侧 副韧带.股二头肌腱.髂胫束.弓形复合.腘腓韧带.后交叉韧带.，甚至是前 交叉韧带损伤。屈膝30度位，内翻应力，膝外侧轻度张开。外侧结构有 限损伤，或正常。需与键侧对比C 后侧不稳定:后抽屉实验应力，胫骨后移。后交叉韧带.弓形复合.后斜韧 带损伤(部分或完全)D 前侧不稳定:旋转中立位前抽屉试验应力，胫骨前移。可能包括前十字 韧带.内外侧关节囊韧带损伤;其中应注意复合前侧旋转不稳定的存在第二类 旋转不稳定(双轴向移位，双病理性旋转轴) A 前内旋转不稳定:胫骨内髁相对于股骨外髁向前移位(X，外侧关节 间隙张开(Z。内侧关节囊韧带.内侧副韧带.后斜韧带.前交叉韧带损伤 B 前外旋转不稳定:屈曲90度位，胫骨外髁相对于股骨外髁行前移位 (X外侧关节间隙张开(Z.外侧关节囊韧带.弓形韧带复合.前交叉韧带 损伤。近伸直位，胫骨外髁相对于股骨外髁向前半脱位(X前交叉韧带 损伤，可能有外侧关节囊损伤(轴移实验，jerkMacIntosh C 后外旋转不稳定:胫骨外髁相对于股骨外髁向后移位(X外侧关节囊 张开(Z。腘肌腱.弓形韧带复合.外侧关节囊韧带.后交叉韧带损伤(外 旋位膝反张实验，反轴移实验) D 后内旋转不稳定:胫骨内髁相对于股骨内髁向后移位(X)内侧关节 张开(Z。内侧关节囊韧带.后斜韧带.后交叉韧带.后侧关节囊内侧.半膜 肌止点损伤，可能前交叉韧带损伤第三类 复合不稳定(双轴向移位，多病理性旋转轴)A 前外前内旋转不稳定:胫骨平台两侧同时相对于股骨髁向前移位，关节 两侧可有不同程度的张开。但是在胫骨平台外旋或内旋时胫骨平台向前 移位可消失B 前外后外旋转不稳定:胫骨外髁相对于股骨外髁既可向前也可向后移位， 外侧关节间隙张开，广泛外侧结构损伤，前交叉韧带损伤，偶有后交叉 韧带损伤C 前内后内旋转不稳定:胫骨内髁相对于股骨内髁前后移位，内侧张开。 内侧结构，半膜肌，前后交叉韧带损伤 病理性旋转轴的的分类与分布第一类单平面不稳定(单轴向移位，单病理性旋转) A 内侧不稳定:与X轴平行的的外侧病理性旋转轴(异常外展) B 外侧不稳定:与X轴平行的的内侧病理性旋转轴(异常内收) C 后侧不稳定:与Y轴平行的的后侧病理性旋转轴(异常屈曲) D 前侧不稳定:与Y轴平行的的前侧病理性旋转轴(异常伸直)第二类 旋转不稳定(双轴向移位，双病理性移位) A 前内旋转不稳定:与Z轴平行的病理性前外侧旋转轴，与X轴平行的外 侧病理性旋转轴 B 前外旋转不稳定:与Z轴平行的病理性前内侧旋转轴，与X轴平行的内 侧病理性旋转轴 C 后外旋转不稳定:与Z轴平行的病理性后内侧旋转轴，与Y轴平行的后 侧病理性旋转轴 D 后内旋转不稳定:与Z轴平行的病理性后外侧旋转轴，与Y轴平行的后 侧病理性旋转轴第三类 复合不稳定(双轴向移位，多病理性旋转轴)A 前外前内旋转不稳定:与Z轴平行的病理性前内前外旋转轴，与Y轴平 行的前侧病理性旋转轴，与X轴平行的内外侧病理性旋转轴B 前外后外旋转不稳定:与Z轴平行的病理性前内后内旋转轴，与X轴平 行的内侧病理性旋转轴，与Y轴平行的前后侧病理性旋转轴C 前内后内旋转不稳定:与Z轴平行的病理性前外后外旋转轴，与X轴平 行的外侧病理性旋转轴，与Y轴平行的前后侧病理性旋转轴 韧带损伤的分度及标记 分三度: 1 度:少量纤维或1/3以下的韧带损伤，无关节不稳;2度:中 量纤维或2/3以下的韧带损伤，无关节不稳;3度: 2/3以上的韧带损 伤，有关节不稳定。 在临床应用中，常以对侧肢体作为对比检查的对象，当与对侧关节的稳 定试验比较无差别时记为0度，差别在5mm以内为1度;差别在5-10mm 为2度;差别在10mm以上为3度;使用0-3表示法:1代表5mm以下移 位;2代表5-10mm移位;3为10-15mm移位;后又有定义4度为15mm 以上移位 膝关节的运动 膝关节的运动主要是伸屈、旋转和内收。这些动作实际上是沿着运动轴 的轴向移位活动和绕着轴的旋转活动。膝关节每活动一度都是三维空间 的运动在三维空间内共有三个运动轴既:1 、 X(矢状轴)是沿着轴向 的前后移位和围绕着轴的旋转活动-膝关节内收外展;2 、 Y(冠状轴) 在某种意义上讲Y轴是股骨髁的轴，与其对应的活动是沿轴向的内外移 位和绕着轴的膝关节屈曲和伸直;3 、Z(垂直轴)是胫骨的纵轴，正 常位于胫骨平台中心附近，与其对应的活动是沿轴向的远近端移位和绕 着轴向的旋转-胫骨的内旋转膝关节内解剖 前十字韧带损伤 膝关节的稳定性依赖四条韧带来维持即两条内外侧韧带和两条十字韧带。 内外侧韧带分别在膝关节的内外侧;十字韧带在膝关节的内部，分别称 为前交叉韧带和后交叉韧带。前交叉韧带起于股骨外侧髁部的内侧向前 下方止于胫骨平台的内侧髁间棘;后交叉韧带起于股骨的内侧髁先前外 侧止于胫骨平台的外侧髁间棘。外侧为外侧半月板前角，前方为半月板 间横韧带后侧为半月板后角 由于这两条韧带在膝关节内的穿越时呈现交叉的状态，故称为十字 韧带。前十字韧带又称为前交叉韧带(anteriorcruciateligamentACL)。 它的功能是预防胫骨在股骨的下面进行前向的运动。而后十字韧带是预 防胫骨向后运动的主要韧带。这两条韧带是保证膝关节稳定的十分重要 的韧带，特别是在体育运动中需要有旋转动作和突然改变方向的动作中 非常容易发生该韧带的损伤，如:足球和橄榄球运动中。 诊断 前叉韧带损伤的诊断:主要根据有外伤史，关节肿胀、积血、疼痛或功 能障碍，专科医生的物理检查，磁共振结果等。其中，患者表现出来一 些特殊症状应引起我们特别注意。伤者的主诉和受伤史十分重要。如果 患者有膝关节受伤史，无论是运动伤还是交通伤，当X片显示没有骨折时， 如果伤者有关节肿胀、积血、疼痛或功能障碍，这类患者70,,80有前 叉韧带损伤;即使伤后肿胀消退了，能继续行走或跑步，但是患膝关节 出现反复扭伤，或不敢变速跑、不敢转弯跑，或不敢参加对抗性运动， 或者频繁出现关节“卡”住，前叉韧带损伤的可能性将达到90。造成误 诊的另一重要因素是部分医生过分依赖磁共振结果，忽视了基本的体格 检查，其实磁共振诊断叉韧带损伤的正确率最高也不过95;另有5,的 难以诊断，需要由经验丰富的专科医生来综合判断，对于那些高度怀疑 前叉韧带损伤的患者，即使关节稳定性试验阴性，也不可大意放过。当 临床怀疑有前叉韧带损伤时，应暂时制动患肢，并在两周内复查，往往 可得到较明确的诊断。 辅助检查 1、Lachman试验患者平卧屈膝15-20?，足置于床上。检查者一手抓住患者的股骨下端， 一手抓住胫骨上端做方向相反的前后推动。如有超过健侧的向前移动则应视为阳性但必须 注意区别，是否从后沉位拉回正常位抑或确为前移此试验原意为检测前移，以明确ACL尤 其是有利于判断ACL的前内束或后外束损伤。 2、抽屉试验 膝关节屈曲90度，小腿垂下，检查者用双手握住胫骨上段作拉前和推后动作，并注意 胫骨结节前后移动的幅度，前移增加表示前交叉韧带断裂。后移增加表示后交叉韧带断裂， 由于正常膝关节膝关节屈曲90度位置下胫骨亦能有轻度前后被动运动，故需将健侧与患侧 作对比。 3、 轴移试验 本试验用来坚持前交叉韧带吨列后出现的膝关节不稳定。患者侧卧，检查者站在一侧， 一手握住踝部，屈曲膝关节到90度。另一手在膝外侧施力，使膝处于外翻位置，然后缓慢 伸直膝关节，至屈曲30度位时觉疼痛与弹跳，是为阳性结果。这主要是在屈膝外翻姿下， 胫骨外侧平台向前错位，股骨外髁滑向胫骨平台的后方，伸直过程中股骨外髁突然复位而 产生疼痛。 4、膝关节X线检查可显示胫骨髁间隆凸撕裂骨折，内、外翻应力检查时，可见一侧关节间 隙加宽。偶尔 可见Segond骨折。 5、MRI急性期MRI检查确诊率可达5以上慢性期由于体征明确，MRI检查并非必要。 6、膝关节镜检查。 轴移实验 1.jerk轴移实验:仰位，屈膝90度，胫骨内旋。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头 的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展，另一手持足保持 胫骨内旋外展。由屈向伸活动膝关节，当伸膝至20-40度时，胫骨外髁突然向前半脱位， 继续伸直则恢复原位 2.loose轴移实验:仰位，屈膝40度，胫骨内旋。检查者以一手拇指顶在被检查肢的腓骨头 的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展，另一手持足保持 胫骨内旋外展。胫骨外髁向前半脱位，继续伸直则恢复原位 3.MacIntosh轴移实验:仰位，伸膝0度，胫骨内旋。检查者以与病人相对应一手拇指顶在 被检查肢的腓骨头的后侧向前施力，其余四指放在股骨远端前外侧向后向内施力使膝外展， 另一手持足保持胫骨内旋外展，膝关节由伸直位向屈曲活动，当屈膝至20-40度时胫骨外 髁突然向前半脱位，继续屈曲则恢复原位 4.Slocum轴移实验:半侧卧位，骨盆后倾30度，被检查肢体在上，被检查足内侧紧贴检查 台，膝关节伸直。检查者站于背侧，双手拇指分别顶在关节线两端后侧，食指放在关节线 两端前侧，双手同时施加外翻前推力，在25-45度之间，有复位时为阳性