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nba球员资料 第二节 海事统计分析与预测预防 一、海事统计概述 海事统计分析属于事后性的事故学习,旨在得出海事发生的统计规律和海损重点,供人们预测和预防海事,使有限的资源用于海损重点的预控。例如,胶州湾中沙礁灯标的改善就是以海事统计分析结论为基础的,ISM规则源自世界海事原因的80,是人为因素这一统计分析结论,VTS系统的建立源自海事多发于复杂水道这一统计规律。统计分析得出的海事发生规律,具有一定的普遍性,但要注意到不同的时空、船舶和船员的特性,才能有效地预测和预防海事。海事统计规律是海事发生原因的主流,但并非全部。对于特定的船舶,还要在没有统计规律可用的时候有效地预测和预防海事,这种预测具有较大的难度,有效的办法是以不变应万变,即从人、机、环境和管理角度从根本上系统地消除和限制危险源。事后性的事故学习所需代价惨重,但事前性的事件分析尚未成熟,因此事故的统计分析仍是海事预测的主要方法。 海事统计结论用途广泛,政府用以宏观预测和预控海事,企业用以预测和预控所属船队的海事,单船用以预测和预防本船的海事。因此,先进的航海国都有严格的海事统计和资料公布制度。这使海事统计资料得以广泛地分析研究和用于海事预测预防,引导人员明确安全教育和管理的重点所在,从而最大限度地发挥海事统计资料的安全效能和经济效能。 海事统计的要素较多,如何选择取决于统计的指导思想和统计分析目的,但一般离不开海事种类。按逐年海事艘数,吨位统计,能推定安全管理状况走势,按船舶用途,大小统计,可从营运形态、船舶建造和装备来评价海事对策的有效性,按受损程度统计,可明确降低主要海事的目标所在,按海区、水域统计海事,可明了改善交通环境的重点所在。 我国《船舶交通事故统计规则》列有“船舶交通事故分级表”。该表将船舶按吨位和主机功率分为11档,将事故程度分为重大事故、大事故和一般事故,分级内容为伤亡人数、船舶损害程度、直接经济损失。 海事统计分析要素和类型 表8-2 二、海事统计分析方法 进行海事统计技术分析的方法主要有数理统计分析、数学模型分析、灰色关联分析、灰色预测,以及第二章的管理辅助技术等。海事统计的基本形式是表格式,然后根据需要转换成直方图、饼图、曲线等形式。传统的统计手段是人工填制多种表格,工作量大而效率低,容易出错,如果要对诸多要素进行较全面的统计,必须使用计算机建立数据库或专家系统等海事统计分析系统。该类系统按“人、机、环境、管理”要素将海事分为操船者因素、船舶和货物因素、交通环境因素、自然因素、管理因素等大类。统计分析的要素和类型通常包含表8-2的内容,但不仅限于此。 三、根据规律预测预防海事 依据统计规律预测海事。例如大潮汛前、后3天内海事频发,则汛期在沿海和近岸航行时,选择航线和操纵船舶都应留有充分的安全余地,及早做好值班航段的航行、避让和定位的方案,航行中及时准确地调整风流压角,保持走在航线上,及早宽裕地让开他船和碍航物等。又例如,统计表明大风浪中沉船大都是因为主机停车,舵机故障,导致船舶横向受风产生剧烈横摇或 谐摇,诱发货物移位、改变船舶浮态、损失稳性,当横倾进水后,则自由液面和进水载荷力偶会迅速地使稳性恶化而导致船舶翻沉。据此,老旧船舶要在大风浪中航行,公司和船舶人员应预见到本航次船舶冒有很大的海事风险,采取相应的安全措施。诸如公司鼓励船长作必要的避风或航线变更,船长选择安全的航行及应急方案,轮机长加强对主机、发电机、操舵系统的检修、值班和维护,确保排水系统随时可用,大副保证货物的安全装载和系固,督促和检查水密装置的关闭状态等。 由失效浴盆曲线预测预防海事。图8-1是经大量统计所得的产品、设备或系统的故障,失效,规律,即失效浴盆曲线。失效率a(t)是时间t的函数。早期失效期是系统的适应期,失效率随时间推移而下降,故又称递减失效率期,Decreasing FailureRate)。偶然失效期的特点是失效率低而稳定,又称恒定失效率期,Constant FailureRate)。耗损失效期又称递增失效率期,Increasing Failure Rate),故障随时间的推移迅速上升。该浴盆曲线同样适用于船舶和船员,可用于预测海事。对于船舶及设备,新投人营运后,其制造和装配的潜在缺陷迅速暴露,需及时发现和立即调整,营运一段时间后,故障明显减少。船龄达15年以上的船舶,一般进人耗损失效期,由于老化、疲劳、蚀耗等原因,故障逐年增多,任何的检查和维护不力,都可能引发机电故障和船体破损进水事故。为此,对于老船应有系统有效的检查和维护制度并予切实执行。对于船员,人为失误规律同浴盆曲线。在整个航海生涯中,最初3年为早期失效期,失误随经验的积累而减少。45岁后人的脑体开始退化,但经验的进一步积累抵消了这种退化,使偶然失效期延长。55岁后人的脑体退化速度明显加快,经验积累速度渐趋停滞,且被遗忘和迟钝所减损,进入耗损失效期,人为失误呈上升趋势。因此,船员的配置要注意年龄搭配。熟练船员从上某船服务至下船休假,前期的失误随船况、规程、人际配合的逐步熟悉和适应而下降。后期的失误随身心疲倦、思家心切、人际矛盾积累、放松警惕而上升。因此应加强对新上船人员和临休假船员的安全管理。每个值班过程同样存在人为失误的浴盆曲线,早期失误是因对情况不熟悉和对环境不适应,尚未全身心进人工作角色所致,后期失误是身心疲倦、盼忚下班,警惕松懈所致。许多碰撞事故发生于接班后1h内或交班前1h内就是明证。因此值班人员应提前10 min到驾驶室、机舱进人工作角色,交班时宜推迟10 min左右离开值班岗位,工作需要时还应适当增加时间,以确保前后值班人员的偶然故障期相衔接,覆盖早期失效期和耗损失效期而预防海事。 图 8-1 失效浴盆曲线 由事故损害统计规律预测预防海事。与海因里希的1:29:300事故伤害统计相仿,Interna-tional Loss Control Institute给出了1:10:30:600的事故损害统计结论,见图8-2。每起事故会造成何种程度的人身伤害和财产损坏是较难预料的,它服从于统计概率。例如在系离泊时,缆绳受力破断抽打到人员时,重则当场死亡,轻则虚惊一场,事前难以预料后果。要避免严重损害,必须消除任何形式的事故苗子。当船长发现不安全行为或不安全状态时,应当清楚其内含的严重损害概率,预测到任其发展的严重后果,立即采取必要措施并尽可能迅速根治。 由事故因果链预测预防海事。发现有可能构成事故因果链的要素或环节时,应预测其事故可能性,予以消除或限制,决不可放任不安全行为和不安全状态。若用“事故原点一触发能量一偶合条件一事故”形式的事故因果链解释,则偶合条件是不可控制的。有的人多次违章操作,因偶合条 件不存在而未造成损害,便自以为是经验,这是极危险的。有的人偶尔违章操作,却因偶合条件存在而产生事故。可以控制的是事故原点和触发能量,一经发现其存在,就应立即消除。对于受条件限制难以消除或工作需要必须存在的,应使其处于控制之下。 图 8-2 事故损害比例 四、海事发生的统计规律及海事预防 1,主要海事的发生规律及预防 表8-3、表8-4是加拿大运输安全局1992年的海事统计资料。表8-3显示搁浅、抵碰、火灾占海事总量的56%,表8-4表明72,的海事发生在港口、海区、航道与海峡,是海事预防的重点。表8-3中抵碰,Striking,系指船舶与固定物体或非在航船舶之间发生的撞击。触碰(Contact)系指船舶之间、船舶与固定物体之间,船底与海底之间等发生的擦碰,船舶虽然自行脱离,但已导致损伤。综合表8-3和表8-4,搁浅、抵碰、火灾主要发生在港口、航道与海峡、海区。为了预防海事,政府应加强航道和航标整治,在港区、航道与海峡创造良好的航行环境,加强对港内船舶的航行、停泊和作业安全管理,船公司和政府都应致力于提高船员素质,船员应具有适任职责的心、知识和技能,能和谐地协调自身与船舶和航行环境的关系,确保船舶安全,公司应加强船上的操作、货物和日常生活管理,防止火灾爆炸事故的发生。对港区、航道与海峡的搁浅、抵碰、火灾事故予以有效预防,就能使海事总量减少四分之一。这对世界海事预防具有普遍意义。海区的海事则需范围广泛的综合治理,但表8-3的两船碰撞事故较少,说明加拿大水域的船舶驾驶人员能较好地遵守船舶避碰规则。在各事故种类中,除了冰损外,每一种都与人为因素有关,从人、机、环境、管理方面系统地加强对人为因素的控制,已成为预防海事的有效方法。 各种海事频数统计 表-3 海上事故频数与发生地点统计 表8-4 2,全损海事的统计规律及预防 表8-1是1988年一1991年世界全损船舶的统计数据。在所有海事的统计中,船舶损害排序依次为碰撞,船舶碰撞和船他碰撞,、搁浅、火灾和爆炸,而全损海事的排序依次为气象、火灾和爆炸、碰撞或搁浅。这说明火灾和爆炸事故较碰撞或搁浅海事更具毁灭性。表8-1中主要海事占全损艘数,吨位的比率为:气象32. 85 , /32. 36,,火灾和爆炸20. 51 % /27. 80 ,,碰撞和碰触13.46,/7.09,,搁浅9.94,/10.93,,四项海事占总数的76.76,/78.18,。这充分说明了气象环境对航海安全的重要性,但这往往被船长和船东所疏忽。碰撞和搁浅的排序交错,且每艘碰撞全损船平均为4 014GT,每艘搁浅全损船平均为8 395GT,说明较小船舶易因碰撞而全损,较大船舶易因搁浅而全损。由此可给出如下结论: (1)火灾和爆炸事故发生率高,但全损率更高。 (2)气象全损海事占总数的三分之一,船东、船长、驾驶和轮机人员应充分认识到恶劣天气的灾害性,采取有效的防范和应急措施,包括机电保障、货物的安全装载和系固、制定留有余地的航行方案、人员的动员和应急准备等。 (3)碰撞和搁浅同等严重,占所有海事的50,以上和全损海事的20%,驾驶员操作及机舱配合的正确和及时,能非常有效地预防碰撞、搁浅海事的发生。 3,自然因素的影响 大潮汛前、后3天内海事明显多,一方面是日、月、地引力作用于潮汐和潮流,使流压变化快而难以控制船位,另一方面是该自然力微妙地影响着人的生理和心理,但只要稍作防范和规避即可避免海事。 昼夜对海事的影响除了视线和通航密度外,与人体的周日生理节律关系密切。人体在23时一5时左右会处于松弛和休眠状态。6时一9时左右机体活力上升,10时一11时左右机体活力最强,12时体力总动员,13时一14时左右机体反应迟钝,15时一22时左右机体处于又一个兴奋波。这印证了海事为何最高峰值在23时一4时,次高峰值在12时:16时,该时段包括了前后交接班的失效浴盆曲线影响,。其预防措施主要在于充分的休息,适时进人值班角色,留有余地的操作方案和行动,船长应尽可能避免在海事峰值时段航经危险航段,必要时应上驾驶台亲自指挥。 大风、急流、能见度不良,以及航道的浅窄弯曲,对航行操纵的要求明显高于在平静开阔水域的操纵要求,但只要有较丰富的航海经验,较强的责任心和较好的身心状态,遵守避碰和雾航等航行规章,就能有效地预防海事。比较而言,船舶雾航时间并不多,但雾航碰撞却占碰撞总量的约40,,主要原因是睐忚和避让不当。只要掌握船舶和设备性能,加强燎忚和正确熟练地使用雷达,遵守航行规章,避让来船做到“早、大、宽、清”,就能有效地避免陷入紧迫局面。 4,老龄船与海事预防 重大海事和全损的船舶大部分是老龄船,已成为PSC的重点。15年以上的船舶,结构和设备趋于全面老化,系统化的检查和维护制度尤显重要,任何的疏忽都可能导致事故能量的意外释放而成为海事。操作方案和行动应充分留有余地,以防范和规避意外事故的发生。 第三节 海事个案分析及预防 一、海事个案分析的目的 海事个案是海事统计的基础。各船公司和船舶的海事分析主要是对自身发生的海事个案 进行分析,有关行政机构,如我国港监,则有义务对海事个案进行调查和分析。海事个案分析的目的之一,是查明事故真相。由于船员记忆差错、记录和测量误差,为了逃避责任而编造事实,导致事故经过出现空白和假象。通过对个案的调查和分析,有依据地填补空白和纠正假象,获得完整真实的事故经过,是个案分析的基础工作。目的之二,是查明事故原因。根据事故学习理念,不查明事故原因,就难以采取有效的预防措施和分析事故责任。原因有直接原因、间接原因、根本原因,以及主要原因和次要原因,最终由事故因果链来确定事故因果关系和原因的重要程度。我国过去的海事个案调查分析侧重于查究事故责任者和划分当事方的民事责任比例因而注重于从“流”的角度追究船员的责任,而忽视了从“源”的角度分析“人、机、环境、管理”的原因,从根本上失去了预防海事的依据。目的之三,是为了得到预防海事的经验教训和措施。船员的不安全行为通常是引发海事的直接原因,但一味地追究船员责任,得出的经验教训和预防措施则不可能具有普遍意义,且很快就会被遗忘。对海事个案进行全方位的由表及里的分析,才能得出本质化的安全建议。例如Titanic轮的冰海沉船案,其初步的预防措施是加强缭忚,使用适当的航速,其本质性的预防措施是:从船舶方面采用水密分舱制以增强抗沉性,从管理角度由政府建立冰情预报制度,改善无线电通信和值班规则,要求船长发布危险通报等。这些本质化安全措施80 余年来有效地减少了同类海事的发生、Exxon Valdez轮油污事故后,分析得出的本质化预防措施是要求油船采用双层船壳,以便及时发现和避免船壳的渗漏,减少和延缓碰撞或触礁所致的滋油。可以说,从事故原因分析出本质化的海事预防措施,是海事个案分析的主要目的。目的之四,是便于判明事故责任。目的之五,是提供海事统计素材和海事预测的依据。单船预测海事除了运用海事统计规律外,就是由事故因果关系预测海事,但海事个案提供的预测经验通常局限性较大。 二、海事个案分析方法 1,系统要素分析法 该分析包含对“人、机、环境、管理”系统要素的分析,分为原因分析和预防措施分析。该分析方法由表及里,立足于海事预防,使海事个案得以全面的定性分析。 1,海事原因分析:如图8-3所示,先分析多要素交叉区d,再分析要素复合区a,b,c,后分析人、机、环境单要素区,给出海事发生的表层原因,最后在政府和船公司等管理背景下,以表层原因为基础,分析海事的管理原因。然后将分析出的原因与事故现象组成事故因果链,明确相互关系和重要性。 图 8-3 海事个案分析系统要素关系图 2)海事预防措施分析:在表层原因的基础上,分析出海事预防的表层措施,在管理原因的基础上,分析出管理预防措施,最后,综合分析出本质化的海事预防措施。 2:事故树分析法,(FTA) 事故树分析方法见第二章第一节。FTA的优点在于事故原因的图文逻辑关系明晰,能定量给出事故原因重要度的排序。FTA在实践中反映出来的不足是容易遗漏要素和事故原因,分析者的指导思想对事故树的设计影响较大,通常是疏忽了管理要素。如果在“系统要素分析法”基础上使用FTA,则能取得互补效果。 3,实验室分析方法 实验室分析主要是对海事物证进行化学的、物理的分析鉴定,以及必要时的水池试验等, 以查明事故原因和因素,便于采取针对性的预防措施,例如,我国规定火灾事故由公安消防监督机关分析鉴定,又例如两船碰撞后对本船油漆和他船残剩物进行化学分析来鉴定肇事船身份,再例如对油船爆炸的实验分析等。这些分析鉴定由相关专家们主持进行。 4,计算机辅助分析 使用计算机软件进行海事分析,具有不受人为感情因素影响的优点。现已有碰撞海事运动仿真与责任判析系统。其工作程序为根据事故现场环境生成电子海图和雷达图景作为事故背景,根据当事船的旋回试验、"Z”形试验和冲程试验数据拟合运动仿真数学模型,将车钟和观测记录馈人,选定双方公认的初始状态,经检查无误后封闭初始输人数据,运行系统,能立即显示出哪一方面船舶航迹接近事实或远离事实,对案例进行辨伪和复真,在复真后的系统运行中由责任判析专家系统实时给出当事各方的过失,最终定量显示碰撞双方的责任比例。其中的电子海图背景旨在显示船舶的对地位置,雷达背景旨在显示两船间的相对位置,从而满足当事人各种背景形式的事故陈述。系统可以随时暂停或打印屏幕图像、文字和运行数据,以便专家们从容地观察和讨论 分析。系统可进行必要的试操船。系统能轻而易举地识别和显示事故报告中人工难以发现的误差和伪造,严谨地从事逻辑推理和责任判析,因此,该系统的问世使得碰撞海事的处理得以科学迅速和公正合理。 三、海事预防措施的落实 从本质上预防海事的措施大部分与管理有关,即与组织、人员素质、人员响应管理有关。海事预防措施的落实首先依赖于组织管理,在“5WIH”中除了落实“What , Why, Who, When, Where”外,特别要重点落实“How",即如何预防。这不是一般化的行政命令所能解决的,应体现于管理规章和管理行动中,使海事预防措施的计划、行动、记录、呈报、监督、纠正、评价各环节得到规约和指导。ISM规则的安全管理体系、IS09000质量体系的安全部分等标准化管理体系,都有助于海事预防措施的有效落实。但组织管理并非万能,除了对人的关键操作和特殊操作进行现场监督和检查外,不可能对人的所有行为进行外部的监督保障或机械保障。例如:“保持正规缭忚”这一表面措施的落实,只能通过素质管理,即采取措施不断地保持和提高船员的安全素质,使人员积极响应,管理体系,来保证海事预防措施的落实。 四、海事分析实例 1994年5月25日 0146时,某公司所属T轮与W轮在台湾海峡23度21'. 7N , 117度43'. 9E雾航中碰撞。造成半载29 646 t煤的W轮No. 1,2两个货舱进水,经抢救无效,37名船员撤离到T轮,W轮随后沉没全损。T轮船首严重受损,经济损失严重。T轮由香港驶往天津新港,于1994年5月24日1100离香港,装载集装箱433 TEU /2 678. 5 t。船首吃水5.70m,船尾吃水6.80 m。平均航速约17 kn, W轮由秦皇岛驶往广东蛇口妈湾港,船上载煤29 646 t。船首吃水10. 43 m。船尾吃水10. 82 m。平均航速约10 kn, ,一,事故经过 T轮第84航次由香港北上天津新港,5月25日0000时二副接班,航向为GC062',自动舵,能见度7, SE风2-3级,小波,航速约17 kn。船长在25日0015离驾驶台之前,嘱二副“早让宽让,视线变化或船多时叫我”,并写了夜航命令。0047时,二副用雷达测得南芹澎岛灯台TB2850,距离12. 5 n mile,船位正好在计划航线转向点,用自动舵由GC062'改驶GC051'。约0110时,为避让右前方渔船,二副曾一度用自动舵改驶GC0450, 0115恢复原航向GC0510,二副在雷达上观测到左舷角50,距离9 n mile有A船,事后知是W轮,,左舷角80、距离约7 n mile有B船与T轮对驶。约0130时,二副用雷达测得W轮为左舷角50、距离6. 5 n mile,用忚远镜可见W轮前后桅灯和红绿灯,但用眼睛看W轮灯光有点长毛。这时,听到VHF CH16中有船呼叫:“前方来船,W轮叫。”二副即用VHF CH16回呼,但没有听到W轮的回答。约0134时,二副在雷达上见W轮方位变化不明显,为安全着想,用自动舵将航向由GC051度改驶060度。约0136时,B船从T轮左舷驶过,横距约1 n mile多。约0138时,二副用自动舵将航向GC060度改驶070度。约0139时,二副用雷达观测W轮在左舷8度~10度、距离2. 5 n mile,并看到其前后桅灯及绿舷灯。二副又用VHF联系,没有听到W轮回答。约0142. 5时,二副第三次用自动舵改航向GC070'为GC080度。 0143时,突然下浓雾,二副称因为当时让船,没有联系机舱和唤请船长。0144. 5时,二副感到要碰船了,赶紧叫一水换手操舵,下令右舵100。约。145时,二副想用全 速后退,但慌乱中仅将车钟由前进三拉到后退一,主机因遥控系统故障未修复而不能自动响应,又因无轮机员值班,倒车没有开出来。随后,一水看见左前方来船的驾驶台顶灯和生活区灯光,立即改右舵10度为右满舵,但为时已晚。0146时,T轮以约17 kn的海上速度与W轮碰撞,球鼻擦过W轮No. 3舱右舷中部,穿过No. 2舱干隔舱插人No. 1舱中间。此时T轮GPS显示碰撞地点:23度21'. 7 N, 117度43'. 9 E。船长上驾驶台后,未看车钟即令“不要动车钟”.0148时,T轮机舱将车钟摇柄放在倒车位置。015。时,第一次翻出倒车后退一,0151.5时船长发现后令停车。 W轮第135航次于1994年5月19日1530时离秦皇岛驶妈湾港。5月25日0000时二副接班,航向GC229度,自动舵,能见度距离约5 n mile以上,SE风2-3级,小波。平均航速不足10 kn 。0020时,二副发现视程仅100 m左右,便令一水叫船长,施放雾号,通知机舱备车,改用手操舵,在VHF CH16中发雾航警报。约0023时,船长上驾驶台,但未亲自指挥。0100时,二副用GPS测定船位: 23度17'.3N, 117度48'.6E。0120时,二副、船长由ARPA雷达发现右前方约10 n mile和8 n mile处有两艘船舶的回波,前船为右舷角15度左右,后船为右舷角2度~3度。0125时,二副测得原右舷角2度, 3度,距离10 n mile的船舶回波舷角变化不大,而距离在接近,二副用ARPA捕捉后,显示该船航向0530、航速15. 9 kn,会遇距离0. 1 n mile. 0130时,二副用雷达观察到原右舷角2度~3度的船已在接近顶头6 n mile处,考虑到右前方还有船,而左舷没有船,就令一水往左避让,由229度改驶GC200度,船长对此没有异议。随后,二副用VHF CH16通告来船保持航向,W轮已左让等,但没有听到回答。0135时,二副、船长由ARPA雷达测得原顶头来船的距离约为4 n mile,其运动矢量对着本船中心偏后,会遇距离在减小,并发现来船回波矢量尾迹有小角度右转迹象。船长随即用VHF CH16呼叫该轮:“请你保持航向,不要往右让。”对方没有回答。0135. 5时,船长亲自操纵,下令车钟由前进三减到前进一。0140时,发现来船会遇距离越来越小,船长令停车,左满舵。0142时,船长令后退三。0143时,来船距离只有0. 8 n mile,二副用VHF CH16疾呼:“离我船0. 8 n mile的船,你不要再继续往右让了。”但仍没听到回答。二副再看ARPA雷达,来船矢量仍对着本船右舷偏后,而且来船会遇距离显示已为零。船长随即拉手动汽笛5短声。0145时,船长下令停车。这时目见来船在W轮右后约50度:60度方向快速驶来,船长立即按全船警铃叫醒船员。0146时,一声巨响,船身一震,来船与W轮碰撞。W轮GPS显示船位23度21'. 9N, 117度43'. 8E。碰撞时W轮航速为零。 ,二,有关调查资料 1.碰撞前后能见度情况 根据5月24日气象图和两船碰撞前的气象记录,分析出在台湾海峡南部有一条东西走 向、宽度约20 n mile、由北向南漂移的雾堤。W轮证实从25日0020时起至碰撞事故发生时,一直在视程小于0. 1 n mile的浓雾中航行。T轮证实至少在25日0130时起已遇能见度不良,当时用肉眼已看不清对方船的航行灯,0143时遇浓雾直至碰撞。因此,自T轮0130遇能见度不良起,两船均已处在雾区航行。 2. T轮主机不能随时操纵的原因 T轮主机设有驾驶台遥控操纵装置,二副在临近事故时按常规操纵未成功。经调查,T轮主机 遥控系统因伺服电机等故障,自1993年12月11日起不能使用。船上电告公司管理处要求修理解决。管理处回电要求船上自己试调解决,但船上未能修复。1993年12月17日轮机长经船务会同意:主机遥控故障,白天轮机员自修工作辛苦,晚上值安全班,不到机舱当班。船长未将此事报告管理处。1993年12月29日,船上第二次向管理处报告主机遥控故障未解决。1994年4月在南通修船,但未能修复主机遥控系统。1994年5月25日碰撞当时,机舱仅一名新机工当班。0145时,二副紧急用车操后退一时,未能开出车,直到轮机员赶到机舱后才于0150开出倒车。 3.船舶概况 T轮为全集装箱船。1968年2月在KOCKUMS MEK建造出厂,船级ZCA,船长 197. 07 m,船宽29 m,总吨21 609,净吨14 401,夏季满载吃水10. 524 m。除主机遥控系统故障外,船体及主要机器设备均工况正常,船舶各项证书和配员齐备有效。 W轮为散货船。1964年12月在NORWAY建造出厂,船级ZC(B),船长187. 05 m,船宽26. 06 m,总吨20 422,净吨12 802,夏季满载吃水10. 622 m。船体及主要机器设备均工况正常,船舶各项证书和配员齐备有效。 ,三,海事原因 1. T轮事故原因 T轮二副对“人一机一环境”的不利因素综合影响的危害性缺乏认识,因此无视主机遥控系统早已出现的故障,遇雾而不防备,无视自身技术差,不执行规章和夜航命令而贸然行动。表现为0130时见6. 5 n mile处W轮灯光泛毛而未警觉有雾,0143时突遇浓雾而不按章雾航,不执行船长的夜航命令,不会使用雷达进行系统观测而始终在雾中高速航行且连续3次小角度右转,临碰前一分钟才想到用主机倒车,但为时已晚,碰撞已临。从0134时到0146时碰撞,T轮二副只会读取雷达上回波的距离和方位,不会用ARPA雷达观测他船动态和作避碰的试操纵,因而在碰前12 min内的高速航行,航向从GC051度连续改为060度,070度,080度和最后的倒车,均属盲目行为。反映出该二副技术素质差,安全观念淡薄,违背了雾航制度和避碰规则,无良好船艺可言,该碰撞是屡次违章者事故概率规律,1:29:300或1:10:30:600)的自然反映。雾中高速航行,常受到同业前辈的批评。但高速航行可以避免某些区域的船舶堆集而减少会遇率,高速航行也为航运市场竞争所需要,雾中高速航行未必都不是国际避碰规则所述的“安全航速”,即雾中高速航行不等于不安全。但雾中高速航行必须具备充分的人、机、环境和管理条件,缺一不可。本案T轮二副有ARPA雷达而不会使用,主机因遥控系统故障而反应极慢,环境中有雾而不警觉,遇浓雾而不遵守雾航管理规章,雾中避让而没有遵循避碰规则,表明本案的高速雾航根本不具备条件,因而成为撞沉W轮的重要原因。 2. W轮事故原因 0023时,船长进人雾航状态的驾驶台后,没有按公司雾航制度亲自指挥。0130时,二副为避让T轮,因右舷还有船,故向左转向29度,由GC229度改驶200度,船长对此无异议,W轮称此时距T轮6 n mile, 0135时发现T轮右转且用VHF联系不上后,船长于0135. 5时下令减速,0140时令停车,随后用倒车拉停船舶,0145时停车,0146时碰撞发生。在能见度不良情况下, 距前方来船 6 n mile以内采取左转避让显然违背了避碰规则。雾中与正横前来船不能避免紧迫局面时,采取减速或停船措施虽然符合避碰规则,但是,左转加上停船,则给来船判断动态造成了困难和错觉,使避碰形势复杂化。加之不会使用ARPA雷达协助避碰,例如使用ARPA的试操纵功能等,,使得在0135. 5时:0146时计10余分钟时间内,未能采取有效的避碰措施。W轮二副、船长不会使用ARPA雷达协助避碰,违反避碰规则,左转和减速停船措施缺乏技术依据,在进人紧迫局面后无力采取最有助于避碰的行动,是W轮方构成碰撞的主要原因。其根本原因不在于麻痹大意,而在于技术素质差,没有处理当时局面的能力,碰撞与否完全听任于偶合条件。 3,表层原因和预防措施 该案的事故因果链是:船员素质差:违反规章:错误的避让操作,偶合条件、碰撞事故。偶合条件是偶尔巧合,是无法直接控制的,避免事故只有对其上游过程实施有效控制。本案在人、机、环境基础上的事故预防措施是:要求船员加强学习,提高技术素质,严格遵守规章,谨慎操作。 事故调查的专家组结论为:间接因素是驾驶人员业务素质差,执行规章制度不严格,直接因素是特殊戒备上的疏忽,避让行动不协调和缺乏良好船艺。预防措施是帮助当事人吸取教训,举一反三地教育职工,把安全规章落到实处,严防类似事故发生。 由上述可见,“人、机、环境”三要素分析与使用传统分析方法所得结果大同小异,事故原因和责任多归咎于船员,所得的经验教训和预防措施多缺乏可操作性,对同类事故缺乏控制力,因而这种分析是表层性的,原因是缺乏“管理”要素。 4,管理原因和预防措施 该项分析以图8-4的“人、机、环境”三要素分析为基础,在管理要素背景下分析海事发生的原因。可以分析出如下公司原因:(1)对船员素质了解不够,未采取相应措施,(2,对船上安全管理,遵守规章,状况监控不力,(3)主机遥控失灵而未采取相应的安全保障措施。因此,该案的事故因果链为: 岸、船管理缺陷:船员素质差:物的不安全状态,人的不安全行为、偶合条件:事故。其中,前者为事故原点,人的不安全行为属触发能量,鉴于偶合条件的不可控性,消除和限制事故原点与触发能量,是实现本质化安全的要点。相应的管理预防措施为:教育船员认识人、机、环境和管理要素对船舶安全的重要性,严格遵守安全管理规章对船员切身利益的影响,从岸、船角度加强船员技术素质管理和行为管理,加强对船长的任用管理,加强特殊情况下的操作指导和事后监督,健全船舶维护制度,及时消除机的不安全状态,否则,应予特别的跟踪指导和监管等。从管理角度采取海事预防措施,只要实行“布置一指导一执行一监控一评价一奖惩一纠正”闭环式管理,安全措施就能落到实处,体现为船员安全素质与安全行为、船舶安全管理水平的稳步提高,有效地防止同类事故的再次发生。 图8-4 T轮和W轮碰撞事故表原因 ,四,海事本质化预防措施 本案的本质化预防措施分析,见图8-5。海事本质化预防措施与特定海事的管理预防措施的区别,在于前者更能从本质上来消除和限制事故原点和触发能量,具有更广泛的适用面。特定海 事的管理预防强调对主要原因的深入预防,而海事本质化预防要求对海事分析发现的所有事故原点和触发能量,原因、不符合项、险情,从根本上予以消除和限制,使偶合条件失去组合基础,“凑巧”的机会大大减少而避免和减少海事。从图8-5可见,本案的本质化预防措施包含但不限于对本案主要原因的管理预防措施。有些措施能够立即落实,有些措施则限于人员素质和资源,落实到位需要一定时间,有些则超出公司岸、船管辖范围,需要政府的努力。例如台湾海峡交通繁忙复杂,加之两岸通航的实现,台湾海峡的交通状况已如同多佛尔海峡,两岸协力设置分道通航制,能从根本上提高安全通航能力和减少碰撞海事。所有本质化预防措施按“5W1H”原则,制定成管理程序和操作须知,使岸船人员不再无所适从。同时根据闭环管理原理,使本质化预防措施得以切实落实,安全管理水平得以持续提高,安全状况得以不断改善,这是传统的海事预防理论所无法实现的。理论和实践表明,按照ism规则要求建立和运行SMS,对海事的本质化预防措施的落实具有显著成效。 图8-5 T轮和W轮碰撞事故本质化预防措施分析图