心脏直视手术同期射频消融迷宫术治疗心房纤颤

心脏直视手术同期射频消融迷宫术治疗心房纤颤 心脏直视手术同期射频消融迷宫术治疗心 房纤颤 第27卷第4期 2Oo6年7月 中山大学(医学科学版) JOURNALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY(MEDICALSCIENCES) V01.27No.4 July2006 心脏直视手术同期射频消融迷宫术治疗心房纤颤 吴若彬,郭惠明,郑少忆 (广东省人民医院广东省心血管病研究所心脏外科,广东广州510100) 摘要:【目的】探讨外科直视射频消融治疗心房颤动的及疗效.【方法】回顾性分析25例接受心脏 直视手术患者,同期用单极冲洗式射频消融行改良迷宫术治疗心房纤颤(arealfibrillation,AF).【结果】术毕 转为窦性心律(sinusrhythm,SR)18例,结性心律5例,2例仍为AF,无?.房室传导阻滞和死亡.随访3,25个 月后,20例为SR(总有效率80%,其中有2例经电转复律),2例为房扑,3例房颤,左房比术前明显缩小.射频 消融时间短和心功能?级,为术后3月AF复发的危险因素.【结论】单极冲洗式射频消融治疗心房纤颤是一 种简易,安全,有效的方法. 关键词:心房纤颤;迷宫术;心脏直视手术 中图分类号:R654.2文献标识码:A文章编号:1672—3554(2006)04—0476—03 IntraoperativeRadiofrequencyAblationtoTreatAtrialFibrillationDuring ConcomitantCardiacSurgery WURuo-bin,GUOHui-ming,ZHENGShao-yi (DepartmentofCardiacSurgery,GuangdongProvincialPeople'SHospital//GuangdongProvincial CardiovascularInstitute,Guangzhou510100,China) Abstract:【O~ective】 Toinvestigatetheeffectivenessofradiofrequencyablationinthepatientswithatrial fibrillation(AF')undergoingopen—heartsurgery.【Methods】 Twenty-fivecasesofvalvularheartdiseasewithchronic AFundergonemodifiedmazeprocedurebyirrigatedradiofrequencyablationwithconcomitantcardiacsurgerywere analyzedretrospectively.【Results】 Sinusrhythm,conjunctionalrhythm,andatrialfibrillationweredocumentedin 18,5,and2patientsrespectivelysoonafteroperationwhilenodeathand11I.atrial-ventricularblockoccurredin thisgroup.In3-25monthsfollow-up,sinusrhythm(SR)wererecordedin20(80%,2ofthemneededelectric cardioconvemion),atrialfluttorandAFWaspersistentin2and3respectively.Thediameterofleftatriumreduced obviously.ShortablationtimeandNewYorkHeartAssociationFunctionalClassIVwereriskfactorsofrecurrence ofAFinthreemonthsafteroperation.【Conclusions】 Intraoperativeradiofrequencyablationisasimple,safe,and effectivetechniquetoeliminateAF. Keywords:atrialfibrillation;mazeprocedure;openheartsurgery 【JSUNYat-senUniv(Med),2006,27(4):476-478】 外科直视下射频消融治疗心房纤颤这一新技 术,近几年在国内外兴起.在2o03年7月至 2005年7月期间.我科在心脏直视手术同期用单 极冲洗式射频消融改良迷宫术治疗心房纤颤 (atrialfibrillation,AF125例,早期效果满意,现 报道如下. 1资料和方法 1.1一般资料 25例患者,男9例,女16例,年龄(46.5? 9.20)岁(24-65岁).其中重度肺动脉高压(肺动脉 收缩/3~,>75mmHg)8例,心胸比0.67_+0.12,左房直 收稿日期:2005.12.13 作者简介:吴若彬(1945一),男,广东揭阳人,中山医科大学1971届校友,主任医师, 博士生导师,中山大学兼职教授,第二届柯麟医学奖 获得者.E—mail:wuruobC~ahoo.corn.ca 第4期吴若彬.等.心脏直视手术同期射频消融迷宫术治疗心房纤颤477 径(前后径)(52.2+9.1)mm,心功能?级22例,? 级3例.房颤史(6.5?6.3)年(0.5,20年).24例为风 湿性瓣膜病伴持续性AF,1例为二尖瓣脱垂,阵发 性房颤行心导管肺静脉隔离射频消融时,因右下 肺静脉穿孔出血改为急诊开胸手术止血.同时行 直视射频消融迷宫术及二尖瓣成型术.其他24例 均在体外循环心脏停跳下行二尖瓣置换术.同期 手术还包括主动脉瓣置换8例,三尖瓣整形21 例,三尖瓣置换l例.左房血栓清除3例. 1.2手术方法 常规建立体外循环,在右心耳插上腔静脉引 流管(无需用直角插管在上腔静脉根部插管).先 在常温体外循环心脏不停跳下使用冲洗式射频消 融(CardioblateTM,Medtronic,USA)(输出功率为25 W)完成右房迷宫术:右房作倒T状两切口(两切 口不连接,中间保留约2cm距离).切断终嵴(图 1);消融径线为:房间隔部位为上下腔静脉之间, 右心耳至前瓣环.后瓣环至切口.下腔静脉至隔瓣 (图2).心脏停跳下完成左房迷宫术:切除左心耳, 环绕左右两侧肺静口消融.隔离4个肺静脉口.其 他消融径线为:左,右肺静脉间,左上肺静脉口至 左心耳,左下肺静脉至后瓣环(图3,4).如果左房 较大(?60mm),则在左,右肺静间加一径线分隔 左房.完成所有迷宫术后开始行瓣膜手术.在左房 消融时.需取出食道B超探头:在消融至二尖瓣后 瓣环时.予灌注冷停搏液使回旋支充盈和冷却.以 减少冠状动脉回旋支损伤机会.完成心脏手术撤 离体外循环后.切除右心耳.术后处理:术后常规 放置心外膜起搏导线接临时起搏器.如心率慢于 6O次.予临时起搏;回到复苏室后用胺碘酮2O,3O mg/h维持至清醒拔除气管插管.改为I=1服200, 400mg/d.根据心率情况维持术后3个月.如果药 物未能维持,AF复发,则待3个月后予电击复律. 继续服用胺碘酮半年. 1.3统计学处理 计数资料用检验,计量资料用t检验.根据 术后3个月心律分为AF组和非AF组.了解AF 复发的危险因素. 2结果 射频消融时间为(12_+3.8)min(7,20min),术 毕转为窦性心律18例,结性心律5例,仍为房颤 图1右心房切口 图2右心房射频消融径线 图2左心房切口 图4左心房射频消融径线 Fig.1Incisionofrightatrium Fig.2Ablationline(blackline)inrightatrium Fif1.3IncisionofIeftatrium Fig.4Ablationline(blackline)inleftatrium RAA:rightatrialappendage;SVC:superiorvenacava;IVC: inferiorvenacava;LAA:leftatrialappendage;TV:tricuspidvalve; MV:mitralvalve;CS:coronarysinus;FO:foramenovale;LPV:left pulmonaryvein;RPV:rightpulmonaryvein.Blackandboldlines refertotheablationlinesonfig.2and4 2例.本组无手术死亡.无?度房室传导阻滞和无 1例需要安装永久起搏器:术后除2例并发重度低 心排外无其他并发症.随访(1O.6?5.1)B(3-5月), 其中22例超过6个月.SR20例.其中有2例经电 转复律,房扑2例,AF3例,总有效率为80%,术 后复查心脏B超示左房左室缩小.左房功能改善. 心功能I级22例,?级3例.术后3个月AF复发 危险因素:AF组中心功能?级者较多(40%5 5%,=13.64,尸<0.01),消融时间较短(7.35 l1.6min.t=5.23,尸<0.01). 3讨论 3.1单极冲洗式射频消融迷宫术的疗效 Cox等…通过动物实验和人体内AF研究.认 为心房扑动主要与右心房的折返环有关,而AF则 与左,右房复杂折返环有关.基于此他于1987年 首先报道了32例迷宫手术打断折返环治疗AF. 获得成功.其后报道346例改良迷宫?型手术方 478中山大学(医学科学版)第27卷 法治疗AF.成功达99%.手术死亡率为2%的良好 成绩【21,也成为目前其他方法对照的金标准.国外 Sie等【3】报道200例同期射频消融迷宫手术中.在 平均4O个月随访中.73.4%为突性心律sinus rhythm,SR)心律.6-3%需要装起搏器.国内孟旭等 【】报道238例心脏手术同期射频消融迷宫术中.随 访平均546d.平均SR维持率为83-3%.1.3%需安 装永久起搏器.本组术后半年有效率达80%.与国 内外文献报道使用此方法的成功率类似.早期疗 效良好.在行二尖瓣手术同时应用冲洗式射频消 融迷宫术能有效地消除AF.改善左房功能,减少 血栓形成危险. 3.2影响射频消融迷宫术疗效的因素 射频消融达到心房壁全层"透膜"和径线完全 连接.是成功消除AF的关键.外科迷宫术因能完 全切透心房壁.因此其治疗效果良好而且稳定. Avitall等[51研究证实在术中射频消融时如果没有 达到透膜和径线连接紧凑.容易产生残余折返导 致射频消融失败.对本组3例AF复发或术后早期 一 直为AF或房扑的病例进行分析,与早期消融时 间过短,可能未烧透心房壁全层,旁路未完全阻断 有关.后期.延长消融时间(减慢消融笔移动速 度),特别从心外膜检查,见到心外膜变色,即提示 已经烧透.在心房内膜有皱褶处特别是下腔静脉 与三尖瓣环之间要将内膜展平进行消融.防止线 性连接不全.可减少房扑发生.Sie等[61在一组射频 患者中.对4例术后有房扑心律的患者进行了 CARTO系统的电生理描记.结果发现在所有的患 者下腔静脉与三尖瓣环连线近三尖瓣环处均有径 线的不连接.而用导管在此处射频消融后则全部 恢复窦性心率. 本组发现早期AF复发与左心功能严重不全 有关.其中有2例为心功能?级.由于AF发生的 原因众多.除与左房压力,左房重构有关外,还与 全身状况,高龄,儿茶酚胺水平,应激状态等有关 系.心功能低下者的血浆儿茶酚胺和脑钠肽水平 等较高[71.易使AF再发.因此对术前心功能低下 或术后低心排者.我们强调应积极使用血管活性 药物,加强强心利尿,防止钠水滞留,维护心功能. 很多文献报道巨大左房迷宫术后易复发,可能是 因为采用经典隔离静脉口方法分割左房后每一部 分左房壁仍较大.发生折返的可能性较大.鉴于 此.对巨大左房(>6Omm)者在左,右肺静脉之间, 增加一消融线.可能减少AF再发,本组统计未发 现AF与LA直径有关. 3-3术中须注意的问 左右肺静脉环形径线在左房顶行消融连线, 而不在左房后壁中间.以免伤及后方的食道和迷 走神经.术中若有食道超声应该取出探头.以免伤 及食道或对射频电场产生影响.肺静脉口周围的 径线应距开口10mm远以免导致肺静脉口狭窄. 做左肺静脉消融环形径线与二尖瓣环连线时.在 烧至二尖瓣后瓣环时.要灌注停搏液使回旋支充 盈冷却以免伤及冠状动脉回旋支. 总之.心内直视下冲洗式射频消融迷宫术是 一 种简易,安全,有效和具有发展前景的治疗心房 纤颤的方法.和不断改进治疗方法,可能提高 成功率. 参考文献: 【1】COXJL,BOINEAUJP,SCHUESSLERRB,eta1. Modificationofthemazeprocedureforatrialflutterand atrialfibrillation:II.SurgicaltechniqueofthemazeIll procedure[J].JThoracCardiovascSurg,1995,ll0(2): 485-495. 【2】COXJL,ADN,PALAZz0T,eta1.Currentstatusof themazeprocedureforthetreatmentofatrial fibrillation[J].SeminThoracCardiovaseSurg,2000,12 (1):15—19. [3]3SIEHT,BEUKEMAWP,ELVANA,eta1.Long— termresultsofirrigatedmdiofrequencymodifiedMaze Procedurein200patientswithconcomitantcardiac surgery:sixyearsexperience[J].AnnThoracSurg, 2004,77(2):512-517. [4]孟旭.王坚刚.心内直视手术射频消融术治疗心房 纤颤【J】.中华胸心血管外科杂志,2005,4(21):247— 248. 【5】AVITALLB,URBONASA.URBONIENED,eta1.The ablationofatrialfibrillationwiththeloopcatheter design:whatwehavelearnedfromtheanimalmodel[J]. PacingClinElectrophysiol,2001,24(7):1138-1149. [6]SIEHT,BEUKEMAWP,MISIERAR,eta1. Radiofrequencymodifiedmazeinpatientswithatrial fibrillationundergoingconcomitantcardiacsurgery[J].J ThoracCardiovascSurg,2001,122(2):249—256. 【7】WAzN10M,MARTINDO,MARR0UCHENF. PlasmaB—Typenatriureticpeptidelevelspredict postoperativeatrialfibrillationinpatientsundergoing cardiacsurgery[J].Circulation,2004,ll0(2):124-127. (编辑张敏瑞1