[生活]住院病历质量评分表

[生活]住院病历质量评分表 住院病历质量评分表 项目 评估要素 缺陷内容 实扣分 说明 使用部颁首页 未填首页或未使用规定首页 -5/乙级 使用部颁首页(中医、中西医结合病历 首页使用国家中医药管理局统一标传染病 传染病漏报 -5/乙级 准)。所有栏目必填并符合“住院病案缺科主任和(副)主任医师签名 -4 首页填写说明”，有?的用适当数字填医师签名 缺主治医师签名 -2 写;栏目中没有可填内容的填写“-”。缺住院医师签名 -1.5 职业须填写具体(如公务员等);年龄未填写 -1 门(急)诊诊要具体，要写上岁(或月，天)，不能断 填写有缺陷 -0.5 用“成”等;入院时间与体温单时间一未填写 -1 致，药物过敏须填写具体的药物名称;入院诊断 填写有缺陷 -0.5 入、出院诊断名称要基本符合ICD-10 未填写 -2 的规范(中医、中西医结合病历还应包病案主要诊断选择不当或其他重要诊断括中医诊断，代码符合《中医病证分类首-1.5 遗漏 出院诊断 页与代码》)，手术操作名称及代码(包括10 疾病名称不符合ICD-10规范 -1 骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查) 填写有其他缺陷 -0.2/项 按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒 的外部原因应填写具体(如意外触电有病理报告，未填写 -1 病理诊断 等)，不能笼统填车祸外伤等。 填写有缺陷 -0.5 未填写 -2 手术、操作名 称 填写有缺陷 -0.5/项 出院情况 填写有缺陷 -0.5/项 医院感染 未填写 -0.5 药物过敏 未填或填写错误 -2 其他栏目必填 未填写或填写有缺陷 -0.2/项 注册医师书缺注册医师书写或签名的入院 -15/乙级 围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾写，主治医师病的发生、演变、诊疗等方面的详细情48小时内无主治医师审核签字 -2 审签 况(中医、中西医结合病历要结合中医 未在患者入院24小时内完成入院记四诊要求，记录目前情况)。专科病历完成时间 -5/乙级 录 按本专科要求记录。 再次入院记录 未按规定书写再次或多次入院记录 -5/次 主诉:1(简洁明了，一般不超过20字。 入一般项目完整 一般项目填写不全 -0.5/项 2(主要症状或体征及持续时间。3(能院记缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断导出第一诊断。现病史:1(应与主诉-5/乙级 录25 错误或影响治疗、抢救 一致，有鉴别诊断资料。2(能反映本主诉 次疾病的发生、演变、诊疗过程。3(内主诉与现病史不符 -3 容包括发病情况、主要症状特点及其发主诉描述有缺陷 -1 展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及缺现病史或现病史有重要遗漏造成-5/乙级 结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，诊断错误或影响治疗、抢救 现病史 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资本次疾病发生、发展变化过程描述不-2 料。4(重点突出、层次清楚、概念明清 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 缺与本次疾病有关的伴随症状或重确。既往史、个人史、婚育史、月经史、-2 要阴性症状记录 家族史:记录详细、齐全。体检:1(一 般项目齐全。2(各系统检查有序、齐发病后诊治情况记述不清 -1 全。3(阳性体征及与诊断有关的阴性症状描述不全(如疼痛五要素等) -1 体征均需详细记录。4(根据专科需要发病诱因描述不清 -0.5 记录专科特殊情况。5(中医、中西医既往史、个人缺既往史、个人史、婚育史、月经史、-2/项 结合病历有舌脉象记录。诊断:1(诊史、婚育史、家族史 断正确完整、依据充分、主次有序;有月经史、家族与主要诊断相关内容有重要缺陷 -1/处 注册医师签字和意见(中医、中西医结史 合病历有中医诊断和西医诊断)。2(修缺体格检查或体查遗漏系统或主要-5/乙级 正诊断或补充诊断记录在左下角，有记阳性体征 录医师签名和记录时间并在相应病程体格检查顺序颠倒 -2/处 记录反应。签名:由注册的执业医师在体格检查 遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体24小时内书写签名，主治医师在48小-1/处 征 时内审核签字。 有其它缺陷或中医病历无舌脉象记-1/处 录 需写专科情况的病历缺专科情况 -5/乙级 专科情况 专科情况记录有缺陷 -2/处 辅助检查缺项 -2 辅助检查 辅助检查记录有缺陷 -0.5/处 主要疾病漏诊 -15/乙级 缺初步诊断(或入院诊断) -5/乙级 诊断 初步诊断、修正或补充或最后诊断书-2/处 写有缺陷 其他 入院记录有其他缺陷 -1/处 缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计入院8小时内完成，包括病例特点、拟-5/乙级 划 诊讨论(初步诊断、诊断依据、鉴别诊 断)和诊疗计划(提出具体的检查及治未在患者住院8小时内完成首次病-5/乙级 疗措施安排)。中医、中西医结合病历程记录 还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊诊断不规范，诊断依据不充分，次要-2/项 断、诊疗计划。 诊断漏诊 首次病程记录 鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充-2/项 分 病诊疗计划未提出具体的检查和治疗程-2 记措施安排 录35 首次病程记录有其他缺陷 -1/处 缺日常病程记录 -5/乙级 重点突出，有分析、有综合、有措施、 有效果观察;记录更改重要医嘱的原危重患者24小时、病重患者2天无-5/乙级 因、辅助检查结果异常的分析处理;有病程记录 向患者(或其授权人)交待病情及其意缺新入院病人头3天连续病程记录 -5/乙级 日常病程记录 愿的记录;新病人住院后应有连续3天重要的病情变化未记录 -2/处 病程记录(含首记);出院前一天或出重要的治疗措施未记录 -2/处 院当天要有记录，包括病情和上级医师未反映更改重要医嘱的理由 -2/次 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 对病情变化无分析和相应处理意见意见(在整个病程记录中有所体现即-2/处 或未反映向患方告知的重要事项 可);病危患者记录至少1次/天，记录 时间具体到分钟;病重患者至少1次/2缺对异常检查结果的分析和处理意-2/处 天;病情稳定至少1次/3天。 见 未反映特殊检查(治疗)的情况 -2/处 未做到病情稳定患者病程记录至少-1/处 1次/3天 缺出院前一天或出院当天病程记录 -1 有抢救医嘱缺抢救记录 -5/乙级 抢救病人有抢救记录，每次抢救有相应抢救记录 未在6小时内完成抢救记录 -2/处 抢救记录。抢救记录须即时完成，特殊 情况下6小时内补记。 抢救记录有缺陷 -1/处 缺交(接)班记录 -4/处 交(接)班记未在规定的时间内完成交(接)班记-2/处 录 录 交(接)班记录有缺陷 -2/次 交接班、转科、会诊等有记录。转科应转科病人缺转出或转入记录 -5/乙级 有转出及转入记录，发现非本专科情况转入(出)记录有缺陷或缺转科病人-2/处 必须处理并记录，有困难时请相应专科转科记录 连续3天病程记录 医师会诊并有会诊记录。住院超过30未在规定的时间内完成转入(出)记-1/处 天的应有阶段小结。常规会诊意见记录录 应当在24小时内完成，急会诊时会诊住院超过30天无阶段小结 -5/乙级 医师应当在会诊申请发出后10分钟内阶段小结 阶段小结有缺陷 -2/处 到场，并在会诊结束后即刻完成。 有会诊缺会诊记录或会诊记录超时 -2/次 会诊记录有缺陷 -1/次 会诊记录 病程记录未反映会诊意见和执行情-1/次 况 疑难病例讨论疑难病例缺疑难病例讨论记录 -5/乙级 对确诊困难或疗效不确切病例应以科记录 室为单位进行讨论。 疑难病讨论记录有缺陷 -2/处 缺有创诊疗操作记录 -5/次 有创诊疗操作有创诊疗操作记录在操作完成后即刻记录 完成。 有创诊疗操作记录有缺陷 -2/处 危重病例缺副主任医师以上人员查主治医师首次查房记录应当在患者入-5/乙级 房记录 院48小时内完成。记录内容包括补充 的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断疑难病例缺副主任医师以上人员查-5/乙级 分析、诊疗计划等。 房记录 严格执行三级医师查房并记录。上主治医师首次查房记录未在48小时-5/乙级 级医师对危重患者查房至少1次/天，内完成 上级医师查房对病重患者查房至少1次/2天。 对危重患者上级医师查房,1次/天，记录 -5/乙级 病人入院2天内有上级医师查房意见，对病重患者,1次/2天 主要治疗和修改治疗方案应有上主治医师首次查房未对病史、体征、 级医师批准，因治疗出现的副作用应报诊断存在的遗漏、错误、不足进行补-3 告上级医师，均有相应病程记录。 充、修正或指导 特殊检查和治疗无上级医师批准，诊-3处 断性治疗无科主任审批和相应病程 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 记录 治疗出现副作用未报告上级医师并-3/处 采取措施 三级医师查房记录有缺陷 -1/处 缺上级医师日常查房、同意出院的记-1/处 录 上级医师查房记录无上级医师签名 -1/处 专科病历缺专科情况病程记录 -5/乙级 专科病历应有专科情况病程记录。 发现非本专科情况缺处理并记录，有专科病历 困难时未请相应专科医师会诊及记-3/处 录 缺手术记录 -15/乙级 外科手术病例应有术前小结(急诊手术 除外)、手术安全核查记录、手术记录，缺麻醉记录 -15/乙级 重大、疑难及新开展手术应有术前讨论缺手术前上级医师查房意见 -5/乙级 记录。 缺术后3天连续病程记录 -5/乙级 术前讨论记录的内容包括术前准备、手外科手术缺术前小结 -5/乙级 术指征、手术方案、可能出现的意外及大型择期手术缺术前讨论记录 -5/乙级 防范措施，有具体讨论意见及主持人小缺手术安全核查记录 -5/乙级 结意见。 缺手术清点记录 -5/乙级 手术记录应由主术在术后24小时内完植入体内的人工材料条形码未粘贴成。特殊情况下由第一助手书写时，应-5/乙级 在病历中 有手术者签名。术后应连续3天(含术手术病历 手术名称不规范 -3/处 后当日)病程记录。 手术记录遗漏关键内容或有其他明实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记-3/处 显缺陷 录、麻醉记录(浅表手术局麻除外)。 缺术前主术查看病人记录 -3 缺术后3天内上级医师查房记录 -3 缺麻醉术前访视记录、麻醉术后访视-2/处 记录 麻醉记录、麻醉术前术后访视记录有-1/处 缺陷 术前小结、术前讨论记录内容有缺陷 -1/处 术后病程记录有缺陷 -1/处 死亡病历缺死亡前抢救记录(放弃抢-5/乙级 救除外) 死亡病例应有抢救记录及病例讨论;须死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论-5/乙级 分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教记录 死亡病历 训进行讨论，记录含发言者意见和主持缺死亡医学证明 -2 人小结，发言人数应在60%以上，于一缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见周内完成。 -2/项 书 死亡讨论记录有缺陷 -1/处 缺出院(或死亡)记录，产科无新生包括:主诉、入院情况、入院诊断、诊出有出院或死亡录儿出院记录、无新生儿脚印、新生儿-5/乙级 疗经过、出院情况、出院诊断、出院医院4 记录 记性别前后不符 嘱(中医、中西医结合病历应有中、西 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 出院(或死亡)记录未在出院24小医双诊断)。在出院后24小时内完成。 24小时内完成 -4 时内完成 记录规范 出院(或死亡)记录有缺陷 -1/处 医师签名 出院(或死亡)记录无医师签名 -2 缺与主要诊断相关或手术前必须的1(各种检查报告书写规范、无丢失，-5/乙级 辅助检查报告单 按顺序粘贴。 2(住院48小时以内有血、尿常规结果。 医技科室误查、误报、漏报造成诊断辅助检查报告 -5/乙级 3(输血前查乙肝两对半、转氨酶、丙错误或影响治疗、抢救 肝抗体、梅毒抗体、Anti-HIV1/2等必查病程已记录检查结果，但无相应报告-1/项 辅项目(因病人原因未查者应在病历上写单 助检明)。 血、尿常规结住院超过48小时缺血、尿常规化验查6 -3 果 结果 病理报告单 已做病检缺病理报告单 -2/处 医嘱与报告单 有医嘱下达，但缺检验、检查报告单 -1/项 输血必查项目 已输血缺输血前相关检查结果 -1/项 报告单粘贴 报告、检验单粘贴不规范或缺标记 -0.5/处 缺入院记录、病程记录、辅助检查任1(不能拷贝他人病历制作新的病历。 病历完整 -15/乙级 一整项造成不完整 2(字迹清晰、无错别字、自创字，修 改规范。 有证据证明病历记录系拷贝行为导病历真实 -5/乙级 3(签名能辨认。 致的原则性错误 4(一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历记录完整 病历记录缺页造成病历不完整 -5/乙级 间，采用24小时制记录。 不规范修改或涂改2处及以上 -15/乙级 病历不得涂改 5(医嘱内容准确、清楚，下达时间具不规范修改或涂改1处 -5/乙级 体到分钟。 摹仿他人签名 -5/乙级 6(医嘱不得涂改，亦不得修改，需要亲笔签名 仅有书写者印刷体签名而无亲笔签-5/处 取消时，应当使用红色墨水标“取消”名 字样并签名和时间。 基专业术语规范 专业术语使用不规范或错误 -2/处 本7(使用法定计量单位，药品使用通用要24小时制记录 未采用24小时制记录 -0.2/处 求名。 及字迹潦草 -0.5/处 医8(打印病历应清楚易认，符合病历保嘱书写清楚 病历眉栏填写不全 -0.2/处 存期限和复印的要求，已完成录入打印单6 用非碳素或蓝黑墨水书写病历 -1 并签名的病历不得修改。 打印病历 打印病历不符合要求 -2/页 缺医嘱时间或医嘱时间书写不符合医嘱时间 -1/处 要求 医嘱签名 医嘱缺医师签名 -2/处 应有病危或病重医嘱但未及时下达 -5/处 药品使用商品名 -3/处 医嘱内容 其他重要医嘱缺漏 -3/处 医嘱中有非医嘱内容 -1/处 未使用法定计量单位 -1/处 缺手术同意书或缺患者(或授权人)知情手术同意书内容包括术前诊断、手术名-5/乙级 同意手术同意书 签名 称、术中或术后可能出现的并发症、手 书6 术风险、患者签署意见并签名、经治医手术同意书缺经治医师和术者签名 -3/项 项目 评估要素 缺陷内容 标准 实扣分 说明 缺麻醉同意书或缺患者(或授权人)师和术者签名等。 -5/乙级 签名 麻醉同意书内容包括术前诊断、手术方麻醉同意书 式、麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉同意书缺麻醉医师签名 -3/处 麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行病危或病重通缺病危病重通知书或通知书缺患者-5/乙级 的有创操作和监测，麻醉风险、可能发知 近亲属或授权人签名 生的并发症和意外情况。 特殊检查(治疗)缺特殊检查(治疗)-5/乙级 输血治疗知情同意书内容包括诊数、输同意书 血指征、拟输血成份、输血前有关检查特殊检查(治缺特殊检查(治疗)谈话医师签名 -3/项 结果、输血风险及可能产生的不良后疗)同意书 医保范围外的自费诊疗项目，缺患者果。 (或其授权人)同意自费的签字且引-1/项 病危(重)通知书内容包括目前诊断及起投诉 病情危重情况，患方签名、医师签名并输血治疗知情已输血的，缺输血治疗知情同意书 -2/处 填写时间，一式两份，一份交患方，另同意书 一份归病历保存。 自动出院，缺患者(或其授权人)意自动出院 -3 见和签名 放弃抢救，缺患者(或其授权人)意放弃抢救 -3 见和签名 内容符合要求 知情同意书的内容有其他缺陷 -1/处 体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚 -0.2/处 体温单:1(生命体征及其他客观记录 的数据、单位、符号准确、清楚，无缺三测单 体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号-0.2/处 项;有过敏试验记录。2(记录内容真不准确 实，与实际相符。 无过敏试验记录 -2/处 医嘱单 医嘱单:执行护士签全名;执行时间与医嘱执行时间与实际不符 -1/处 实际相符。 缺病危(重)护理记录。 -5/乙级 护理病危(重)、手术病人护理记录:1(记缺术前术中护理记录。 -5/乙级 文录内容客观、真实。2(记录符合规范书8 未按护理等级要求记录。 -3 要求，病情变化随时记。3(手术护理病危(重)、手重症护理记录不全、不及时。 -2/处 记录单中血液、敷料、器械数量清点核术病人的护理护理记录不规范、错误或缺项。 -1/处 对记录准确、清楚、签名清楚可认。 记录 病情变化记录缺项。 -1/处 手术护理记录中敷料、器械数量清点-1/处 核对记录不准确、不清楚。 说明:1(病历等级划分如下:?90分为甲级病历;?75,90分为乙级病历;,75分为丙级病历。 2(总分为100分。存在两项以内“乙级”项目缺陷的，总分调整为90分;存在“丙级”项目缺陷、三项或三项以上“乙级”项目缺陷的，总分分值调整为75分。