肝移植术后胆道并发症的内镜介入治疗

肝移植术后胆道并发症的内镜介入治疗 136肝胆外科杂志2005年4月第14卷第2期 JournalofHepatotn'liarySurgery,Vo1.14,No.2,Apr.2005 肝移植术后胆道并发症的内镜介入治疗 江春平,丁义涛,吴毓麟,吴亚夫,仇毓东,周建新,徐庆祥,李强,吴星宇,施晓雷 【摘要】目的评估肝移植术后胆道并发症内镜介入治疗的价值.方法1996年5月 至2005年2月进行的肝移植166例 中,肝移植术后胆道并发症27例;其中14例进行内镜介入治疗21次,男性8例,女 性6例,平均年龄45.8岁.ERC下放置鼻胆 管外引流3例,放置支架内引流6例,气囊扩张1例,乳头括约肌切开1例,ERCP3 例.结果5O(1/2)胆瘘,5O%(4/8)胆道 结论ERC有助于肝移植狭窄内镜介入治疗有效;75(3/4)管型综合症经ERCP诊断. 术后胆道并发症诊断,治疗有效,安 全,是肝移植术后胆道并发症首选治疗方法. 【关键词】肝移植;胆道并发症;内腔镜治疗 【中图分类号】R657.3【文献标识码】A【文章编号】1006—4761(2005)02—0136 —02 ENDoSCoPICMANAGEMENTOFBILIARYCoMPLICATIoNSAFTERLIVERTRA NSPLANTATIoN.(t,ANGChun— ping,DINGYi—tong,y"一 lian,eta1.DepartmentofHepatobiliarySurgeryandCenterofTransplantation,theAffiliated DrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalCollege,Nanjing210008,China.) [Abstract]ObjectiveTheaimofthestudywastoassesstheeffectivenessofERCPasadiagnosticandtreatmenttool inthemanagementofbiliarytractOLTcomplications.MethodsThediagnosticandtreatmenteffectivenessofERCPinthe managementofbiliarytractOLTcomplicationin166patientsfrom5/1996to2/2005wasrevie wed.27/166(16.3)OLT patientspresentedbiliarycomplications.14patients(8menand6women,meanageof45.8years)underwentatotalof21 ERCP.Endoscopicretrogradecholangiography(ERC)withnosebiletubein3patients,withbiliarystentingin6patients, withairpocketexpandinonepatients,withendoscopicsphincterotomy(EST)inonepatients,Endoscopicretrograde cholangiopancreatography(ERCP)in3patientsbesuccessfullyappliedforpost— OLTbiliarycomplications.ResultThefinal treatmentefficacywas50(1/2patients),50(4/8P.)forpatientswithbiliaryleaks,biliarystrictures,respectively. ERCPin75(3/4)patientswithbiliarycastscanbesuccessfullyapplied.ConclusionBecauseofitsavailability,diagnostic accuracy.treatmentefficacyandsafety,ERCPshouldbeusedasthefirst— lineprocedurefortreatmentofbiliarytract complicationsafter0LT. [Keywords]LiverTransplantation;Biliarycomplications;Endoscopicmanagement 近年来由于外科技术的改进,器官保存技术的 提高及新型免疫抑制剂的使用,肝移植病人存活率 有较大的提高,肝移植病人1年存活率在85, 9O.与肾移植相比这个结果并不令人满意.肝移 植术后胆道并发症1O,35[I].胆道并发症等仍是 肝移植术后病人常见死亡原因之一.随着内镜技术 的普及,以及操作医师水平的提高,越来越多的肝移 植胆道并发症病人选择逆行内镜胆管造影术 (Endoscopicretrogradecholangiography,ERC)下 治疗.我院自1996年5月至2005年2月共施行原位 肝移植I66例,术后胆道并发症I6.3(27/166),其 中14例进行21次内镜介入治疗,现如下. 【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院,南京210008 【作者简介】江春平,男,副教授,副主任医师,硕士生导师.研究方向:肝 脏外科. 【收稿日期】2005一O3—2O 1临床资料 1.1一般资料 1996年5月至2005年2月进行的肝移植I66例 中,肝移植术后胆道并发症27例;其中14例进行内 镜介入治疗,男性8例,女性6例,平均年龄45.8岁. I.2胆道并发症类型 胆瘘2例,其中吻合口瘘I例,非吻合口瘘I例; 胆道狭窄8例,其中吻合口狭窄2例,非吻合口狭窄6 例;管型综合症4例. 1.3内镜治疗方式 ERC下放置鼻胆管外引流3例,放置支架内引 流6例,气囊扩张1例,乳头括约肌切开(endoscopic sphincterotomy,EST)1例,内镜逆行性胆管胰管 造影术(Endoscopicretrogradecholangiopancreato— graphy;ERCP)诊断3例. 1.4随访 2005年3月,平均随访时间为26?6.8月(范围 肝胆外科杂志2005年4月第14卷第2期 JournalofHepatobiliarySurgery,Vo1.14,No.2,Apr.2005137 2,33月). 2结果 2例胆瘘经鼻胆管引流,1例2月后瘘口闭合,1 例再手术.5例胆道狭窄经放置支架内引流4例取得 良好效果,拔除支架后随访,3例没有再狭窄,1例部 分狭窄.1例胆道狭窄经气囊扩张成功后置人支架 内引流,1例胆道狭窄ERC下放置鼻胆管外引流,2 个月后拔除鼻胆管再狭窄,1例胆道狭窄EST治疗 成功.3例管型综合症经ERCP诊断,1例管型综合 症ERCP不成功.1例术后并发胰腺炎,2例术后并 发胆管炎. 3讨论 肝移植术后胆道并发症的发生率为10%,35 ['1本组为16.3.传统上胆道并发症的治疗主要依靠 外科手术方法,约70病人最终需外科手术.然而近 年随着内镜技术的提高,内镜技术例如ERCP,ERC 下放置鼻胆管外引流,ERC下放置支架内引流, ERC下气囊扩张,和EST逐步用于肝移植术后胆道 并发症诊断和治疗中.由于内镜治疗创伤较小,可重 复使用,越来越受到临床移植外科医师推祟.常见胆 道并发症为胆瘘,胆道狭窄,梗阻,管型综合症 (biliarycastssyndrome),其他少见的并发症有胆 道出血,Oddi括约肌功能紊乱,慢性排异引起的胆 管消失综合征].本中心资料亦显示肝移植术后主 要胆道并发症为胆道狭窄和管型综合症. 一 般认为肝移植术后胆道并发症发生的原因与 肝动脉拴塞,狭窄,胆道灌注不充分,门静脉拴塞,缺 血再灌注损伤等相关,Gopal等报道上述因素促使 胆道并发症发生增加40以上[3].我们中心的经验 是肝移植术后胆道并发症与热缺血,冷缺血时间及 吻合技术等密切相关,尽可能缩短热缺血,冷缺血时 间,尽可能保护胆管血供和采用显微外科吻合技术 能显着降低胆道并发症的发生率. 肝移植术后胆道并发症内镜介入治疗技术包括 ERC下放置鼻胆管外引流,放置内支架,气囊扩张, EST等.ERC下放置鼻胆管外引流:引流目的是减 压,退黄,促进瘘口闭合;主要适用于胆瘘和胆道梗 阻伴近端胆管扩张者,也可作为后续外科治疗的过 渡,需要长期引流时一般选用放置支架内引流,以免 胆汁长期外流引起代谢紊乱.ERC下放置内支架: 适用于胆瘘和胆管狭窄病人;包括塑料支架和金属 支架;由于金属支架效果差且不易取出,一般选用塑 料支架;内支架一般放置3,6个月需更换.EST:适 用于胆瘘和胆管狭窄病人,有利于减压退黄及减少 ERC术后胰腺炎等并发症.气囊扩张:主要适用于 胆管狭窄或胆道痉挛伴胆管狭窄病人,可为置人鼻 胆管或支架做准备. 肝移植术后胆道并发症内镜治疗的成功率较 高,Mata报道ERCP成功率为87,胆瘘治愈率为 75,胆道狭窄治愈率为50,认为ERCP应成为 肝移植术后胆道并发症首选治疗方法].Morelli等 报道ERC下内置支架内引流治疗25例胆道狭窄治 疗成功率88,支架去除后平均随访54月20例 (90)没有再狭窄].本组资料显示50(1/2)胆 瘘,50(4/8)胆道狭窄内镜介入治疗有效;75% (3/4)管型综合症经ERCP诊断.ERC相关并发症 发生率在1.5,2.3,并发症一般不严重,主要包 括胰腺炎,乳头括约肌切开后出血,胆管炎及较后出 现的支架阻塞,移位等.Morelli报道25例中仅3例 发生轻度胆管炎.本组仅1例发生轻度胰腺炎,2 例发生轻度胆管炎,经禁食,抑酸,及抗炎等处理而 愈.提示内镜介入技术不仅有助于肝移植术后胆道 并发症诊断,而且具有微创,可重复,安全等优点,可 成为肝移植术后胆道并发症首选治疗方法,即使不 成功,也能为再次手术赢得时间. 参考文献: 1KhurooMS,AIAshgarH,KhurooNS,eta1.Biliarydisease afterlivertransplantation:theexperienceoftheKingFaisal SpecialistHospitalandResearchCenter,Riyadh[J].r, GastroenterolHepatol,2005,20:217-228. 2FrancoJ.Biliarycomplicationsafterlivertransplantation[J]. CurrGastroenterolRep,2005,7:160—164. 3GopalDV,PfauPR,LuceyMR.EndoscopicManagementof BiliaryComplicationsAfterOrthotopicLiverTransplantation EJ].CurrTreatOptionsGastroenterol,2003,6:509——515. 4MataA,BordasJM,LlachJ,eta1.ERCPinorthotopicliver transplantedpatients[J].Hepatogastroenterology,2004,51: l8Ol—l804. 5MorelliJ,MulcahyHE,WillnerIR,etAL.Long—term outcomesforpatientswithpost—livertransplantanastomotic biliarystricturestreatedbyendoscopicstentplacementEJ]. GastrointestEndosc,2003,58:374—379. (本文编辑耿小平)