苏州人身险理赔服务情况调查报告

苏州人身险理赔服务情况调查报告 保险理赔管理是保护被保险人利益的核心，也是保险公司参与市场竞争和提升公众形象的关键。为全面了解人身保险理赔服务情况，评估理赔服务质量，有效解决理赔难问题，江苏保监局联合苏州市保险行业协会，对人身保险理赔服务情况开展了专项调查。结果显示，近年来人身保险理赔服务质量有较大好转，但依然存在一定程度的理赔难问题。保险业要在深入分析原因的基础上，研究解决问题的有效途径和。 一、调查的基本情况 苏州市现有18家人身保险公司，此次调查选择其中开业满4年的8家作为调查对象，包括中国人寿(601628,股吧)、太平洋(601099,股吧)、平安、新华、泰康、太平、友邦和信诚。2007年，人身险公司共实现保费收入57.3亿元，理赔给付[1]2亿元，8家公司分别占比94.5,和96.1,，具有一定的代表性。 主要调查三方面内容:一是了解理赔服务的基本情况，对各公司理赔及相关流程进行对比分析。二是统计分析各项理赔给付指标，包括理赔人数、调查比例、拒赔比例、平均结案时间、投诉件数、诉讼件数等，并按照随机等距抽样方法抽取各公司意外险、短期医疗险、重大疾病保险、人寿保险单各25件，共计712份样本[2]进行抽样分析。三是召集相关公司理赔专业人士组成“理赔争议案件研究小组”，重点对所有19份诉讼案件，及按照随机等距的抽样方式抽取的100份拒赔案件逐案研究讨论，评估诉讼案件和拒赔案件的合理性。 二、苏州市人身保险理赔服务总体情况 总体上看，各公司均建立并完善了相关工作流程，能较好地执行理赔，理赔服务水平有较大提高。 (一)件均理赔给付金额偏低，保险保障程度有待进一步提高。2007年，各相关公司理赔给付案件19.6万件，理赔给付1.93亿元，件均理赔给付985元。其中，个险件均理赔给付2589元，团险仅671元。件均理赔给付金额偏低的主要原因是，个人短期医疗险、意外险理赔案件数量占80%以上，团险超过95%，而短期医疗险、意外伤残的给付金额一般不高，因此摊薄了件均指标整体水平。即便如此，人身保险保障程度依然不高，理赔给付超过10万元的仅3件。 (二)个险、团险在调查和拒赔比例方面差异较大。调查显示，2007年，经加权平均的各相关公司(不含H公司)个险理赔案件调查比例为10.4%，团险理赔案件调查比例1.7%;个险拒赔比例2.3%，团险拒赔比例1.8%。个险两项指标均高于团险。造成这种差异的原因，一是团险理赔案件绝大部分是短期医疗险、意外险，理赔给付金额偏低;二是以团体承保的被保险人逆选择的可能性较小。 理赔案件的整体调查比例、拒赔比例在较大程度上反映公司的理赔态度，同时，与承保业务质量紧密相关，也受到公司间险种结构不同的影响。调查结果显示，A、F公司的个险调查比例分别为17.0%、33.3%，分别偏离平均值6.6、22.9个百分点;C、D公司的个险拒赔比例分别为7.6%、10.4%，分别偏离正常值5.3、8.1个百分点，对此应予以适当关注。 (三)拖赔问题得到根本性改变，集中管理模式优势凸显。评价公司理赔是否及时包括三个环节:收齐理赔申请资料、理赔处理、理赔款项支付。任何一个环节处理不好，都有可能给申请人留下“拖赔”的印象。从收齐理赔申请资料及时性看，随着公司服务水平的提高，以往要求申请人多次补齐资料的现象已大为减少。从理赔处理及时性看，目前，各总公司普遍加大了对平均结案时间的考核力度，该指标得到明显改善。调查显示，2007年各公司件平均结案时间为5日，非标准件平均结案时间为11日。其中，大部分公司个险标准件的平均结案时间在2-3日。团险平均结案时间总体长于个险，主要原因是大多团体医疗保险批次申请、批次处理，导致理赔人力阶段性不足。从理赔款项支付及时性看，由于绝大部分公司不存在现金流问题，银行划账时间较长是影响支付及时性的主要因素。为此，大部分公司结案后即短信告知申请人，有的探索通过网上银行即时支付，取得了良好的效果。可见，公司对在理赔工作流程上的改进，有效解决了“拖赔”问题。 调查发现，A、E、G公司理赔案件由总公司统一审核，采取流水作业的标准化模式，平均结案时间少于其他同业公司，凸显出总公司集中管理模式的优势。 另外，从公司提供的投诉记录看[3]，2007年涉及理赔方面的投诉有80件。其中，个险理赔投诉60件，团险理赔投诉20件。C、F、G三家公司没有投诉记录。理赔投诉内容主要涉及投保时业务员未明确说明相关情况、医疗险部分拒赔不合理、理赔款项未在短期内到账等方面。 三、对拒赔件和诉讼件的调查分析 (一)拒赔件调查与分析。通过对100件拒赔案件的统计分析，拒赔原因中，未如实告知既往病史的占比最高，达到52,;属于条款约定除外责任的占27,;不符合条款约定保险责任范围的占12,;其他情况占9,，如孕妇不符合投保条件、保额已赔足再次申请理赔、保险失效等。 “理赔争议案件研究小组”认为，合理的拒赔案件有91件、不合理的3件、存在争议的6件。不合理案件均为医疗险。 案例一:某被保险人因“急性胆囊炎症，右下肺炎，多囊肾多囊肝”住院申请医疗费用赔付，某公司以“多囊肾多囊肝”为先天性疾病属除外责任为由拒赔。经讨论认为，其中的“急性胆囊炎症，右下肺炎”不属于先天性疾病，公司应对该项目下的医疗费用予以赔付，不区分项目而全部拒赔不合理。 案例二:某被保险人因鼻中隔偏曲入院手术，某公司以鼻中隔偏曲治疗为矫正手术属除外责任为由拒赔。经讨论认为，鼻中隔偏曲影响呼吸，而非简单的矫正手术，公司应予以赔付。 案例三:某被保险人因意外摔伤入院，某公司以既往有糖尿病史不符合投保规则拒赔。经讨论认为，意外摔伤与糖尿病无关，拒赔意外险不合理。 案件争议焦点包括:一是保险条款。如对无证驾驶或驾驶未经年审的车辆出险、醉酒后行为等免责条款的理解，对交界性肿瘤等重大疾病定义的理解等存在争议等。二是未如实告知的责任认定。三是保险事故性质认定。如对疾病死亡(猝死)与意外死亡的界定，特别是多种因素并存时争议较多，此类争议多见于意外险。四是医疗费用是否适用补偿原则。 (二)诉讼件调查与分析。通过对2007年相关公司所有19件诉讼案件的分析，诉讼案由中，投保前存在既往病史的占35,，非意外事故申请意外险给付的占30,，伤残标准理解不一的占15,，医疗费用是否适用补偿原则的占5,，其他占15,。解决诉讼案件的方式中，双方协商调解是主要方式，达到8件。此外，保险公司胜诉5件，败诉4件，未结案2件。 大多数诉讼案件拒赔依据比较充足，部分案件由于政策法规条文不够完善或客户认知不清导致。此外，个别诉讼案件中，保险公司存在过错或不可推卸的责任。如某被保险人申请理赔，某公司柜面人员在未向理赔人员咨询的情况下直接口头拒赔，客户遂进行诉讼，后经法院判决公司败诉。又如，某公司以被保险人病历记载曾有“小三阳”病史为由拒赔肝癌重疾赔付，无直接证据，依据不足，经法院调解，公司进行部分赔付。 四、对理赔难问题的总体评价 理赔评价主要考察两个方面:一是理赔申请手续是否简单、方便，理赔是否及时;二是赔付是否合理。调查发现，由于公司服务意识提高，总公司加强了对“平均结案时间”的考核，理赔及时性得到明显改善。对于赔付合理性问题，虽然各公司对拒赔案件处理较为慎重，但仍然存在少数不合理赔付问题，甚至导致申请人诉讼。不合理拒赔及诉讼案件产生新闻效应，放大了理赔难现象，造成“投保容易理赔难”的行业形象。初步判断理赔难主要原因有三: (一)保险公司方面。一是从销售环节看，销售过程存在误导客户、代签名、不如实告知、冒名体检等问题;二是从理赔服务看，理赔人员专业水平不高、理赔程序过于繁琐等;三是从经营结果看，大部分公司在考核短期业务时，将费用率与赔付率挂钩，而长期业务由于精算复杂，赔付率考核较为宽松，导致基层公司对短期险理赔(尤其是大额理赔)案件的审核较严，出现“可赔可不赔的一般不赔”的现象。 (二)客户方面。一是道德风险，如隐瞒既往病史;二是客户认知，如对保险责任、除外责任、理赔流程等认知不全。 (三)政策环境方面。一是保险条款含糊、生涩造成理解差异;二是行为界定问题，如未如实告知是客户原因还是业务员原因难以界定;三是对于医疗费用是否适用补偿原则，当事人看法不一;四是伤残认定标准存在差异，如保险业使用1998年人民银行颁布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》，与2002年公安部发布实施的《道路交通事故受伤人员伤残评定》、2006年国家技术监督局实施的《劳动能力鉴定——职工工伤与职业病致残等级分级》相比，标准等级过于笼统，无法满足当前行业发展和投保人需求，极易引起理赔纠纷。 五、相关建议 必须从战略的高度充分认识解决理赔难问题的必要性和重要性，采取切实措施加以解决。 (一)加强公司内控建设。一是针对存在的问题，各人身保险公司要进一步加强理赔管理，完善理赔工作流程。二是不能就理赔谈理赔，要从源头上加强展业行为管理，完善防范误导的长效机制，减少理赔纠纷，真正做到“严进宽出”。 (二)加强行业交流与合作。一是加强行业合作，建立并完善理赔纠纷处理机制。苏州市保险行业协会牵头成立的“人民调解委员会”在解决理赔纠纷方面效果良好。二是加强理赔实务方面的交流和研究。建立“高风险客户数据库”，切实打击骗赔行为。三是加强与卫生、公安等部门的协调，为保险公司做好案件调查创造良好环境。四是加强保险消费者教育。 (三)加强监管。一是建议借鉴国际先进经验，结合我国实际情况，建立人身保险理赔服务标准。二是建议制定相关标准条款，如关于意外伤害的标准定义、医疗保险协调给付条款，修订《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》。三是加强监管力度。对保险公司理赔情况进行检查和评估，对拒不履行给付保险金责任或者因理赔明显不公正导致客户诉讼的，依法进行行政处罚，必要时进行信息披露。