临安市重度残疾人生活护理补助申请表

临安市重度残疾人生活护理补助申请 乡镇(街道) 村(社区) 编号: 出生 婚姻 姓名 性别 年 月 日 年月 状况 残疾 残疾文化 联系 类别 证号 程度 电话 家庭 是否享受 住址 低保 身份证 个人年收入 号码 与本人若是残疾人注明残疾姓名 性别 工作单位 关系 类别和证号 家庭 主要 成员 与残疾人 监护人 姓名 联系电话 关系 重度残疾 人详细残 疾情况 重度残疾 人生活自 理能力情 况 乡镇 村(社区)(街道) 调查和公残联 示意见 核实 经办: 核实: 意见 年 月 日 年 月 日 市残联 审核 意见 经办: 主管: 年 月 日 贴重残 人员 生活 照片 填表说明: 1、请用黑色笔填写，要求字迹清楚、端正; 2、重残人员指肢体残疾一级，智力残疾一级，精神残疾一级，视力残疾一级盲，单纯听力言语残疾一级除外; 3、残疾状况和生活自理能力请按《第二次全国残疾人抽样调查残疾》作详细描述; 4、精神残疾和智力残疾需填写监护人情况;