胆囊造瘘术

胆囊造瘘术 胆囊造瘘术是一种较简单的急救手术，目的在于引流胆汁、降低胆压，消 除胆道炎症，对耐受力极差而又必须及时引流解除梗阻的胆囊炎或胆石病的重危 病人，能 挽救生命，改善全身及局部情况，为再次手术打下基础。这种手术必 须在胆囊管及肝总管无梗阻时才能奏效。现在，由于大部分病人可行一期胆囊切 除，以及胆囊穿 刺置管引流术的运用，故此手术已较少应用。 [适应证] 1.急性坏死性胆囊炎、胆囊积脓或胆囊穿孔，胆石症伴有中毒性休克、败血 症、 2.胆囊炎、胆石症病变严重，肝十二指肠韧带区域有严重炎症、水肿，分离 易出血，粘连重，解剖关系不清，胆囊切除有困难者。 3.胆总管下段和乏特壶腹周围癌致胆管梗阻，作内引流术有困难，或作为根 治性手术的初次准备性手术。 4.胆囊底或体部的外伤性破裂，而病人全身情况很差者。 [术前准备] 1.纠正水、电解质及酸碱平衡失调。 2.应用广谱抗生素控制感染。 3.黄疸病人凝血机制多较差，术前需用维生素K，术中应用止血剂静脉点滴。 4.重症病人应输血。 5.中毒性休克病人应积极抢救休克治疗，但经一段时间抢救，休克仍无好转 者，则应边抢救边手术。 6.有肠麻痹或腹胀者，术前行胃肠减压管减压。 [麻醉] 一般选用硬膜外或全麻。对病情危重者，以局部麻醉为宜。 [手术步骤] 1.体位：仰卧位，头胸部右腰部稍垫高，膝下放软垫使腹肌松驰。 2.切口 一般采用右上腹直肌切口，长约12cm，若病人肥胖或肋弓角宽，也可用肋缘下斜切口（Kocher's incision），外侧勿超过第9肋尖，不然将影 响到很多运动神经。 3.探查 由于病情严重，不宜行广泛探查，主要检查胆囊及胆道系统。观 察胆囊的位置、大小、颜色、有无充血、水肿、坏死穿孔，胆囊肉有无结石、蛔 虫，尤 其是胆囊颈部有无结石嵌顿。胆囊如无坏死穿孔，可轻挤胆囊，试验能 否排空，以证明有无结石梗阻[图1 ?]。胆囊周围粘连是保护胆囊的自然屏障， 若不妨碍探查，最好不全部分离。病情允许时，应进一步探查胆道，再探查肝、 脾、胰等。 ?轻挤胆囊，试验能否排空 ?缝牵引线后穿刺减压 4.穿刺减压 显露胆囊底部，其周围以盐水纱布垫隔离保护。选定距肝面下 2cm处作造瘘，先在胆囊壁上作一直径为1cm的荷包缝合，暂勿结扎。轻轻提起缝线，在其中央穿刺，抽出胆汁减压。观察胆汁颜色、混浊度，有无脓性改变， 并送镜检及培养[图1 ?]。 ?缝两圈荷包缝合后，切开胆囊 ?取出结石 5.胆囊造瘘 在穿刺孔区用尖刃刀戳一小口[图1 ?]，切口大小以能进入 示指为合适。用吸引器吸尽胆囊内胆汁。如发现有胆囊结石，应用刮匙或取石钳 取出结石[图1 ?]。必要时，以手指伸入胆囊内探查有无结石遗留。有时胆囊 内有多数小结石，可用生理盐水纱布擦出。胆囊管内嵌顿结石，可用手轻柔推挤， 将结石移至胆囊内 再取出[图1 ?]。胆囊内放入一条蕈状或伞状管，深约3～4cm。将胆囊壁切口的浆肌层向内翻，拉紧荷包缝线并结扎。于荷包缝扎线以外 0.5cm处，再作一荷包缝合、 结扎固定[图1 ?]。如胆囊切口较大时，可用丝 线将胆囊切缘作全层间断缝合，外层再褥式内翻缝合[图1 ?]。如胆囊壁有坏 死区域，则可用大网膜一部分覆盖在胆囊壁上保护，引流管穿过网膜引出[图1 ?]。但在一般情况下无此必要，以免增加组织粘连，增加二期手术分离的困难。 ?用手指推挤出胆囊颈部结石 ?安放引流管，收紧荷包缝合 ?如切口大，可作两层缝合 ?胆囊壁有坏死区者用网膜覆盖 6.处理引流管，缝合腹壁 吸尽腹腔脓液后，在胆囊下放一条香烟引流， 与胆囊引流管一起自右侧腹壁另作一小口引出。引流切口不可太紧，以免拔香烟 引流时 造成困难。也可将引流管周围的胆囊底部与腹膜固定数针[图1 ?]。引流管在腹腔内行径需注意勿使扭曲或过紧。引流管在皮肤缝合处固定一针，以防 脱落。香烟引流用安全针固定[图1 ?]，以免滑入腹腔。把大网膜覆盖于胆囊 周围，预防胆汁渗漏及胆囊与胃肠粘连，为二次手术创造有利条件。 ?引流管和香烟引流一起自腹壁另切小?将胆囊底部固定在腹膜上 口引出 逐层缝合腹壁切口。引流管宜用纱布卷垫起，固定在腹壁上[图1 ?]，以防脱落和扭曲。 ?引流管固定在腹壁上 图1 胆囊造瘘术 7.如胆囊病变轻轻，胆道压力不高，胆囊胀大不明显时，病变可能主要在胆 总管、肝总管或肝内胆管，病人即使有黄疸、高热或中毒性休克症状，也不应做 胆囊造瘘术。应该探查胆总管、肝总管，解除病源，并做胆总管的T形管引流。 [术后处理] 1.休克病人取平卧位，血压平稳后改半卧位。 2.禁食，持续胃肠减压。术后2～3日，腹不胀，肠鸣音恢复或排气时，可 拔除胃管，开始进全流质饮食，并适当减少输液量。进食1～2日后，如腹不胀痛，可改半流质饮食，停止输液。 3.静脉输液，补充水和电解质，纠正酸中毒，肌注维生素B、C、K。 4.给予广谱抗生素，直至体温恢复正常3日，血白细胞不高时为止。 5.危重病人适当输血。 6.术后第2日拔除香烟引流。 7.胆囊引流管接消毒引流瓶或引流袋，每日记24小时胆汁引流量、观察胆 汁颜色、混浊度、气味、有无脓血等。术后5日起可间断用生理盐水灌洗引流管。 8.胆囊引流管一般于术后2周左右拔除。拔前先试行夹管1～2日，如无不良反应，经胆囊引流管作逆行胆系造影，显示胆囊、胆管内无异常发现后，方可 拔管，否则，引流管应保留至下次手术时拔除。 [术中注意事项] 1.病情多危重，手术应尽速解除胆道梗阻和感染，减少不必要的探查和操作。 2.因胆囊壁常较脆弱，分离粘连时，容易被撕破，扩散感染，应尽量避免。 3.用刮匙或钳取石时，或用手指推挤胆囊管内结石时，应避免损伤胆囊壁或 撕断胆囊管。 4.穿刺胆囊如为白胆汁，说明胆囊管梗阻不通，则单纯胆囊引流不能解决胆 道梗阻和感染问题，应争取作胆总管探查和引流。 5.胆囊引流应选用中号质软、有弹性的乳胶管，以保证引流通畅，又不致压 迫损伤胆囊壁。 6.如胆囊底部或体部已有小片坏死，应在坏死部分切开或扩大穿孔，取出结 石或蛔虫，放入导管造瘘。如胆囊颈部有穿孔，宜先作缝合，再于胆囊底部造瘘。