医院感染检查标准

医院感染检查标准 医院感染管理质量检查标准(100分) 项目 评价标准及内容 分值 评价方法 扣分标准 一、组织建设 18 医院感染1(住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会。委1 查看医院感染管理委员会文一项不合要求扣1分。 管理委员员会由医院感染管理部门、医务部门、护理部门、部分临床科室、消毒件。 会 供应室、手术室、临床检验部门、药事管理部门、设备管理部门、后勤 管理部门及其他有关部门的主要负责人组成，主任委员由医院院长或者 主管医疗工作的副院长担任。主任/副主任委员/医院感染科主任必须为 在职现任人员。 2(委员会会议一年1,2次，会议应由主任委员主持，并要研究解决本1 检查过去1年的会议记录。 一项不合要求扣0.5分。 院医院感染管理的实际问题。 医院感染住院床位总数在100张以上的医院应当设立独立的医院感染管理部门，4 查文件、档案及经费来源。 一项不合要求扣1分。 管理部门 每200-250张实际床位配备1名专职人员，3人以上应配备临床医学、预 防医学等专业人员。 住院床位总数在100张以下的医院应当设医院感染管理专(兼)职人员。 有医院感染管理专项经费(包含经费)保证工作正常开展。 各科室、部1(医院感染管理纳入医院医疗质量控制体系。 2 查医务、护理部门相关记录。 一项不全要求扣1分。 门协同 医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程 及，并组织培训、考核和督导检查。 2(各科室成立临床医院感染管理小组，指定专人负责。执行医院感染管5 抽查3个科室以上，抽查医一项不合要求扣1分; 理的相关法规、制度，采取有效预防和控制多重耐药菌感染。 生3名， 现场调查及抽查临一名回答不全扣0.5分。 临床医务人员应了解医院感染暴发概念、报告程序并及时报告。 床科室病历15,20份。 临床医师应掌握抗感染药物合理使用原则，提高治疗用药病原学的送检 率，病原学送检率应,50%。 3(药剂部门应依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办2 查制度、考核办法及反馈情缺一项扣0.5分。 法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药况。 物使用情况。 4(总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗1 抽查1名工作人员 一项不合要求扣0.5分。 废物处理工作。相关工作人员应掌握医院感染管理相关知识和技能。 5(设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索2 查临床科室使用的器械、消一项不合要求扣1分。 取相关证件并存档。 毒剂，到采购部门查证件 二、制度建设 2 建立健全医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制2 查制度的时效性及落实情缺一项扣1分;一项不合要各项制度 度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物、多重耐药感染况。 求扣0.5分。 预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理 制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护 制度等。 三、培训 6 专职人员1(专职人员必须持有省级及以上卫生行政部门颁发的“医院感染管理专1 查培训证书 不合要求每人扣0.5分，扣培训 业岗位培训证书”。(新上岗人员2年内取得) 完为止。 2(专职人员每年必须接受一次医院感染管理及相关专业的继续教育。专1 查学分证书 不达标扣1分。 职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于3个学分; 全院职工1(对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作1 查资料 每少一次扣0.5分。 培训 规范和标准、专业技术知识的培训一年至少2次。 2(提高医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓度。 1 笔试抽医、护、技不少于10一人考试不合格扣0.1分。 人，主管院长、医务处长、 护理部主任必考。 3(新职工医院感染知识上岗前培训制度。 1 查资料 没有岗前培训者扣0.5分; 有岗前培训但少于2学时者 扣0.5分。 4(工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训和运1 抽查病区工勤人员2人。 一人回答不全扣0.25分。 用。 四、医院感染监测 11 感染病例1(医院感染管理科应配备必要的电脑、外网设施，以利于开展全省及全2 现场查看 一项不合要求扣1分。 监测 国的医院感染监测，确保监测数据及时上报。 2(新建医院或未开展过医院感染监测的医院应先开展全面综合性监测连2 查监测资料 一项不合要求扣1分 续2年。开展全面综合性监测应以查阅病历和临床调查相结合的方式主 动监测。开展2年以上的医院应开展目标性监测。有ICU的医院应参加 质控中心统一开展的ICU的监测。 没有ICU的医院根据本院情况选择开展其他目标性监测。 3(仅开展目标性监测的医院每年应参加省质控中心统一开展的现患率调2 查监测资料 未参加的扣2分。 查。 4(所有医院应开展职业暴露的监测。 1 查监测资料 未开展扣1分。 5(各种监测均应定期进行汇总、分析和反馈。 3 查资料 资料不全者每缺一项扣1 分。 6(重点部门应定期开展环境微生物学监测。 1 查监测资料 不合要求扣1分。 五、手卫生 6 1(应使用洗手液，流动水洗手，洗手处应张贴洗手流程图。 1 现场查看。 一处不合要求扣0.5分。 2(每个治疗车(盘)、诊疗台、重症患者床头、ICU、新生儿病房每张床2 现场查看。 一处不合要求扣1分。 旁应配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。 4(重点科室应安装非接触式水龙头。 1 现场查看。 一处不合要求扣0.1分。 5(干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室应选1 现场查看。 不符合要求扣1分。 择干手纸巾。 6(洗手液、速干手消毒剂和/或纸巾应有一定的消耗量。 1 检查全院领用记录单。 无领用记录，扣1分。 六、重点部门的医院感染管理 50 包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、 按照重点科室检查标准抽查 内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等10个重点部门。 5-6个重点科室。 手术室 1、 抽查大、中、小手术器械包各1件;观察器械包的大小、外包装、标6 现场查看。 一项不合要求扣2分。 (10分) 识等是否合格; 2、 抽查腹腔镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢; 2 现场查看 一项不合要求扣1分 3、 一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、2 现场查看，查阅资料 一次性刀片。 内镜(胃镜1、胃镜及肠镜设施、设备是否符合《规范》要求。现场查看手工清洗消6 现场查看。 一项不合要求扣2分。 及肠镜) 毒流程是否符合要求，活检钳灭菌是否合格; (10分) 2、清洗消毒人员的防护用品与使用方法是否正确; 2 现场查看 一项不合要求扣1分 3、是否有内镜清洗消毒登记本并记录规范。 2 查记录。 新生儿病1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施; 2 查制度、查资料。 一项不合要求扣1分。 房及其重2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求; 2 现场查看 症监护病3、 是否设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物消毒，配奶无3 现场查看，查阅资料 房(10分) 菌操作规程符合要求;奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与 消毒; 4、 是否有隔离制度、空间、标志(标识)、措施、有落实的案例; 2 现场查看，查阅资料 5、 有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 1 查阅资料 重症监护1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施; 2 查制度、查资料。 一项不合要求扣1分。 病房 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求; 2 现场查看 (10分) 3、 呼吸机的使用管理:呼吸机湿化装置及管路的清洗消毒等符合要求; 2 现场查看，查资料。 4、了解呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管感染 控制措施是否到位，现场询问1名医生、1名护士发生上述情况的相关措1 现场考核 一项不合要求扣0.5分 施; 5、检查上季度耐药菌感染情况;抽查发热、铜绿假单胞菌及MRSA感染病2 现场考核，查阅资料 一项不合要求扣0.5分 人各1例的消毒隔离情况，如现场无感染病人，随机考核医护人员对耐药 菌感染病人的隔离措施是否符合要求; 6、是否有医院感染监测的记录，有持续质量改进措施。 1 查阅资料 血液透析1、 是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施; 2 查制度、查阅资料 一项不合要求扣1分。 室 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求，传染2 现场查看 (10分) 病患者透析是否分区、分机 3、水处理质量检测是否按要求进行前处理检测(细菌培养每月检测一次，2 查阅资料 内毒素每三个月检测一次，化学污染物监测一年一次是否合格); 4、护士护理不同患者时是否更换手套，换手套前是否洗手或用手消毒剂1 现场查看 擦手，接通管路和回血是否符合操作规范; 5、透析器复用是否有复用知情、是否复用传染病患者的透析器; 2 现场查看 6、是否在使用前进行痕量消毒剂残留检测、是否进行破膜试验。 1 现场查看，查记录 产房 1、是否有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施; 2 查制度、查阅资料 一项不合要求扣1分 (10分) 2、建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求; 2 现场查看 3、应有隔离分娩室，感染性疾病患者，应隔离待产、隔离分娩。医护人3 现场查看 员采取相应隔离措施 ，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理， 尽可能使用一次性物品。分娩结束后房间应严格进行终末消毒处理。 4、备皮用具首选一次性物品，，否则应采取有效的消毒处理方法。 5、医疗废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理1 现场查看 的要求处置。用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密2 现场查看 闭运送，按感染性医疗废物处理。 口腔科 1、 制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒2 查制度 一项不合要求扣1分 (10分) 管理责任制，切实履行职责，确保消毒工作质量。 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求; 2 现场查看 3、 清洗消毒间污染区域、清洁区域分区明显，标识清晰，布局流程符合2 现场查看 消毒隔离原则，物流从污到洁单向流程设计。通风良好或有抽风设备。 4、 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜的口腔器械等必须达到灭菌。 5、 口腔器械宜选用纸塑式独立包装。所有口腔诊疗器械首选压力蒸汽灭1 查资料，现场查看 菌，对不能进行压力蒸汽灭菌的器械可采用环氧乙烷、等离子体、化3 现场查看 学浸泡等方法进行消毒灭菌。使用快速灭菌器裸露灭菌的器械存放于 无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。 感染性疾1、 有针对传染性疾病特点的相关医院感染制度与措施。有符合医院感染2 查制度 一项不合要求扣1分 病科 预防与控制的工作流程。 (10分) 2、 建筑布局及工作流程是否符合环境卫生学和医院感染控制要求; 2 现场查看 3、 必需配备足够的个人防护用品，如外科口罩、N95口罩、防护服、隔2 现场查看 离服手套等。应为就诊的呼吸道发热病人提供口罩。 4、 病人用过的医疗器械、用品，除特殊感染病原体污染外，均应先清洗2 现场查看 后消毒或灭菌，病人出院后终末消毒。 5、 医疗废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理2 现场查看 的要求处置。病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经污水处理系统 消毒处理后排放，医疗废物、生活废物均用双层黄色塑料袋内收集， 按感染性医疗废物处理。 临床检验1、 科内有医院感染管理制度及消毒隔离制度，有符合医院感染预防与控2 查制度 一项不合要求扣1分 科 制的工作流程。 (10分) 2、 布局合理，工作区与生活区分开。 1 现场查看 3、 严格执行无菌技术操作规范，静脉采血必须一人一针一管一巾一带;3 现场查看 微量采血应做到一人一针一管一片;对每位病人操作前洗手或手消 毒。无菌物品及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24小时。 4、 废物按照《湖北省医院感染管理质量评价标准》中医疗废物管理的要3 现场查看 求处置。废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地压力灭 菌;毒种、菌种按《传染病防治法》管理，进行特殊传染病检验后， 应及时进行消毒，再密闭运送。 5、 微生物实验室应保留临床药敏结果，至少每年进行一次细菌耐药性综1 查资料 合分析，将统计分析结果向相关部门报告。 消毒供应1、 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器2 抽查2个临床科室查记录 一项不合要求扣1分 室 具和物品由CCSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。手术室(暂 (10分) 时除外) 2、 建立健全全、制度和操作规程及职业安全防护管理制度和突2 查制度、查资料。 发事件的应急预案。 3、 各去应按标准要求配备相应的设备。备有压力水枪、压力气枪、超声2 现场查看 清洗装置、干燥设备、相应清洗用品、带光源放大镜。 4、 灭菌效果监测包括物理、化学、生物学监测。 2 现场查看、查记录 5、 应记录灭菌器每次运行情况，包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号装2 查记录 载的主要物品、灭菌程序号、主要运行参数、操作员签名或代号，及 灭菌质量监测结果等，并存档。 七、医疗废物管理 7 1分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。 4 现场查看。 一项不合要求扣1分。 各种玻璃(一次性塑料)输液瓶(袋)，未被病人血液、体液、排泄物污 染的可交由有资质的单位回收利用。 微生物培养物转运前必须高压灭菌后再按医疗废物处置 2(医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。 1 查资料。 一处登记资料不齐全扣1分。 3(医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过1 现场查看，查阅资料。 一项不符合要求扣0.5分。 48小时。 4(有污水管理制度、处理设施及专人负责，污水排放符合国家《污水排1 查资料，查记录。 不合要求扣1分。 放标准》