疑似预防接种异常反应报表

疑似预防接种异常反应报表 表1 疑似预防接种异常反应(AEFI)个案报告卡 1. 编码 ?????????????? 2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女 ? 4. 出生日期* 年 月 日 ????/??/?? 5. 职业 ?? 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 9. 可疑疫苗接种情况(按最可疑的疫苗顺序填写) 规格 接种接种 疫苗 生产 疫苗 接种 接种 接种 接种 (剂/组织剂量 名称 企业 批号 日期 剂次 途径 部位 支或形式 (ml或* * * * * * * 粒) * 粒)* 1 2 3 10. 反应发生日期* 年 月 日 ????/??/?? 11. 发现/就诊日期* 年 月 日 ????/??/?? 12. 就诊单位 13. 主要临床经过* 发热(腋温?)* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ?38.6 4 无 ? 局部红肿(直径cm)* 1 ?2.5 2 2.6-5.0 3 ,5.0 4 无 ? 局部硬结(直径cm)* 1 ?2.5 2 2.6-5.0 3 ,5.0 4 无 ? 14. 初步临床诊断 ?? 15. 是否住院* 1是 2否 ? 16. 病人转归* 1 痊愈 2 好转 3 后遗症 4 死亡 5 不详 ? 17. 初步分类* 1 一般反应 2 待定 ? 18. 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告 ? 19. 报告日期* 年 月 日 ????/??/?? 20. 报告单位* 21. 报告人 22. 联系电话 说明:? * 为关键项目;?按照“AEFI个案调查表填表说明”的有关项目填写。 1 表2 群体性疑似预防接种异常反应(AEFI)登记表 群体性AEFI编码: 县国标码??????,首例发生年份????,编号?? 发生地区: 疫苗名称*: 生产企业*: 规格(剂/支或粒) : 有无批签发合格证: 接种单位: 接种人数*: 反应发生人数*: 报告单位*: 报告人: 联系电话: 局局作反发反最部部发接出红硬出疫接接接接接应现/是病应报调组反终热种结肿结)姓性生苗种种种种种发就否人获告查织应临编组论))腋名 别 日批日剂剂途部生诊住转得日日级分床号 织的直直温* * 期 号 期 次 量 径 位 日日院 归 方期 期 别 类 诊径径形组?cmcm* * * * * * * 期 期 * * 式 * * * * 断 )式* 织 * * * * ))* * * 说明:? * 为关键项目;?发生地区:详细填写省、市、县、乡、村级名称;?其它项目按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。 2 表3 疑似预防接种异常反应(AEFI)个案调查表 一、基本情况 1. 编码* ?????????????? 2. 姓名* 3. 性别* 1男 2女 ? 4. 出生日期* 年 月 日 ????/??/?? 5. 职业 ?? 6. 现住址 7. 联系电话 8. 监护人 二、既往史 1. 接种前患病史 1有 2无 3不详 ? 如有，疾病名称 2. 接种前过敏史 1有 2无 3不详 ? 如有，过敏物名称 3. 家族患病史 1有 2无 3不详 ? 如有，疾病名称 4. 既往异常反应史 1有 2无 3不详 ? 如有，反应发生日期 年 月 日 ????/??/?? 接种疫苗名称 临床诊断 三、可疑疫苗情况(按最可疑的疫苗顺序填写) 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 疫苗名称* 2. 规格(剂/支或粒) 3. 生产企业* 4. 疫苗批号* 5. 有效日期 6. 有无批签发合格证书 7. 疫苗外观是否正常 8. 保存容器 9. 保存温度(?) 10. 送检日期 11. 检定结果是否合格 四、稀释液情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 稀释液名称 2. 规格(ml/支) 3. 生产企业 4. 稀释液批号 3 5. 有效日期 6. 稀释液外观是否正常 7. 保存容器 8. 保存温度(?) 9. 送检日期 10. 检定结果是否合格 五、注射器情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 注射器名称 2. 注射器类型 3. 规格(ml/支) 4. 生产企业 5. 注射器批号 6. 有效日期 7. 送检日期 8. 检定结果是否合格 六、接种实施情况 疫苗1 疫苗2 疫苗3 1. 接种日期* 2. 接种组织形式* 3. 接种剂次* 4. 接种剂量(ml或粒)* 5. 接种途径* 6. 接种部位* 7. 接种单位 8. 接种地点 9. 接种人员 10. 有无预防接种培训合格证 11(接种实施是否正确 七、临床情况 1. 反应发生日期* 年 月 日 ????/??/?? 2. 发现/就诊日期* 年 月 日 ????/??/?? 3. 就诊单位 4. 主要临床经过* 发热(腋温?)* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 ?38.6 4 无 ? 局部红肿(直径cm) * 1 ?2.5 2 2.6-5.0 3 ,5.0 4无 ? 局部硬结(直径cm)* 1 ?2.5 2 2.6-5.0 3 ,5.0 4无 ? 5. 初步临床诊断 ?? 6. 是否住院* 1是 2否 ? 如是，医院名称 病历号 4 住院日期 年 月 日 ????/??/?? 出院日期 年 月 日 ????/??/?? 7. 病人转归* ? 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 如死亡，死亡日期 年 月 日 ????/??/?? 是否进行尸体解剖 1是 2否 ? 尸体解剖结论 八、其他有关情况 1. 疫苗流通情况及接种组 织实施过程 2. 同品种同批次疫苗接种 剂次数及反应发生情况 3. 当地类似疾病发生情况 九、报告及调查情况 ? 1. 反应获得方式 1被动监测报告 2主动监测报告 2. 报告日期* 年 月 日 ????/??/?? 3. 报告单位* 4. 报告人 5. 联系电话 6. 调查日期* 年 月 日 ????/??/?? 7. 调查单位 8. 调查人 十、结论 1. 做出结论的组织* 1医学会 2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 ? 5接种单位 组织级别* 1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级 ? 2. 反应分类* 1一般反应 2异常反应 3疫苗质量事故 4接种事故 ? 5偶合症 6心因性反应 7待定 如为异常反应，机体 (参照《医疗事故分级》) ? 损害程度 3. 最终临床诊断* ?? 如为其它，其它临床诊断 4. 是否严重AEFI 1是 2否 ? 是否群体性AEFI 1是 2否 ? 如是，群体性AEFI编码 ???????????? 说明:? * 为关键项目;?按照“AEFI个案调查表填表说明”填写。 5 AEFI个案调查表填表说明 一、基本情况 1. 编码*:县国标码6位，发生年份4位，流水号4位，系统自动生成。 2. 姓名*:填写病人真实姓名，尚未取名的儿童可填写父或母姓名+“子”或“女”。 3. 性别*:选填1-男 2-女。 4. 出生日期*:按年月日格式填写，日期指公历日期(下同)。 5. 职业:选填01-幼托儿童 02-散居儿童 03-大学生 04-中学生 05-生06-教师 07-保育 员及保姆 08-餐饮食品业 09-商业服务 10-医务人员 11-工人 12-民工 13-农民 14-牧民 15-渔(船)民 16-干部职员 17-离退人员 18-家务及待业 19-其他。(20-孕妇 21-产妇) 6. 现住址:填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。 7. 联系电话:填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。 8. 监护人:如果病人为儿童，填写其监护人姓名。 二、既往史 1. 接种前患病史:接种前1个月内有无患过或现患某种疾病(如发热、感冒、传染病、遗传病、 慢性病等)，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称:填写所患全部疾病的名称。 2. 接种前过敏史:选填1-有 2-无3-不详。如有，过敏物名称:填写过敏物(如疫苗、血清、 药物、花粉、食物等)的名称。 3. 家族患病史:三代以内直系亲属成员中有无遗传病、传染病、精神病、癫痫、过敏或惊厥等 病史，选填1-有 2-无 3-不详。如有，疾病名称:填写所患全部疾病的名称。 4. 既往异常反应史:在既往接种疫苗中有无发生异常反应，选填1-有 2-无3-不详。如有，反 应发生日期:按“年月日”格式填写。接种疫苗名称:指发生异常反应的既往接种疫苗名称， 按《儿童预防接种信息管理系统数据交换集成标准》(简称《集成标准》，中疾控信发[2007]154 号)的“疫苗名称编码表”填写。临床诊断:填写临床诊断的病名，按“AEFI临床诊断编码 表”填写。 AEFI临床诊断编码表 编码 临床诊断名称 01 无菌性脓肿 03 热性惊厥 04 过敏反应,过敏性休克 05 过敏反应,荨麻疹 06 过敏反应,麻疹猩红热样皮疹 07 过敏反应,斑丘疹 08 过敏反应,过敏性紫癜 09 过敏反应,血小板减少性紫癜 10 过敏反应,局部过敏反应(Arthus反应) 11 过敏反应,血管性水肿 12 过敏反应,喉头水肿 13 过敏反应,其他系统过敏反应 14 多发性神经炎 15 格林巴利综合征 16 臂丛神经炎 17 癫痫 18 脑病 19 脑炎和脑膜炎 20 中毒性休克综合征 - 6 - 21 疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎 22 卡介苗淋巴结炎或淋巴管炎 23 卡介苗骨髓炎 24 全身播散性卡介苗感染 25 局部化脓性感染,局部脓肿 26 局部化脓性感染,淋巴管炎和淋巴结炎 27 局部化脓性感染,蜂窝织炎 28 全身化脓性感染,毒血症 29 全身化脓性感染,败血症 30 全身化脓性感染,脓毒血症 31 晕厥 32 癔症 33 发热/红肿/硬结 34 其他 三、可疑疫苗情况 AEFI通常涉及一种疫苗/生物制品，但个别情况下病人可能同时或先后接种数种疫苗(一般最多3种)。因此，必须对所有的可疑疫苗进行调查，按最可疑的疫苗顺序填写此项内容，与反应根本无关的疫苗不必填写。例如，同时接种了OPV(口服)、DPT(左臂)和HepB(右臂)后，在左臂注射部位出现无菌化脓，则可以完全排除系OPV和HepB引起，只填写DPT即可;但如果出现全身过敏性皮疹，则3种疫苗均有可能引起，都应填写，最可疑的疫苗排在前面。 1. 疫苗名称*:按《集成标准》的“疫苗名称编码表”填写。 2. 规格:按“剂/支(粒)”填写疫苗的规格，只填数字。例如DPT为4剂/支，填写“4”即可, OPV为1剂/粒，填写“1”即可。 3. 生产企业*:按《集成标准》的“疫苗生产企业编码表”填写。 4. 疫苗批号*:填写接种疫苗安瓿或包装上所标名的批号。 5. 有效日期:指有效截至日期，按“年月日”格式填写。如果接种疫苗安瓿或包装上所标名的 不是有效日期 和 “年月日”格式，则转化成此格式。例如，“生产日期2004年4月1日， 有效期1年”，则有效日期为“2005年3月31日”; “有效期至2004年8月”,则有效日期 为“2004年8月31日”;“失效期2004年4月25日”,则有效日期为“2004年4月24日” ; “失效期2004年4月”,则有效日期为“2004年3月31日”。 6. 有无批签发合格证书:查看疫苗批签发合格证书的复印件，选填1-有 2-无。 7. 疫苗外观是否正常:检查同批号剩余疫苗有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹等， 选填1-是 2-否。 8. 保存容器:接种过程中疫苗保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。 9. 保存温度:填写保存疫苗的摄氏温度，只填写数字，例如4?，填写“4”即可。 10. 送检日期:按“年月日”格式填写。 11. 检定结果是否合格:疫苗检定机构对疫苗的所有检定结果是否合格，选填1-是，2-否。 四、 稀释液情况 1. 稀释液名称:如果疫苗有稀释液，填写稀释液安瓿标明的名称。 2. 规格:每支稀释液的毫升数，只填写数字，如10ml/支，填“10”即可。 3. 生产企业:填写生产稀释液的企业名称。 4. 稀释液批号:填写稀释液安瓿或包装上标明的批号。 5. 有效日期:有效截至日期，按“年月日”格式填写，如果稀释液安瓿或包装上所标名的不是 有效日期和“年月日”格式，则转化成此格式。 6. 稀释液外观是否正常:判断同批号剩余稀释液有无变色、霉变、异常沉淀物或安瓿有无裂纹 等，选填1-是 2-否。 7. 保存容器:接种过程中稀释液保存在何处，选填1-冰箱 2-冷藏箱 3-冷藏包 4-其它。 - 7 - 8. 保存温度:填写保存稀释液的摄氏温度，只填写数字，例如4?，填写“4”即可。 9. 送检日期:按“年月日”格式填写。 10. 检定结果是否合格:稀释液检定机构对稀释液的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。 五、注射器情况 注射器名称:填写注射器的商品名称，例如BD等。 1. 2. 注射器类型:选填1-一次性注射器 2-自毁型注射器 3-玻璃注射器 4-其它。 3. 规格:注射器的容积规格(ml数)，只填写数字(保留1位小数)，如0.5ml，填写 “0.5”。 4. 生产企业:填写生产注射器的企业名称。 5. 注射器批号:填写注射器或包装上标明的批号。 6. 有效日期:指有效截至日期，按“年月日”格式填写。 7. 送检日期:按“年月日”格式填写。 8. 检定结果是否合格:注射器检定机构对注射器的检定结果是否合格，选填1-是，2-否。 六、接种实施情况 1. 接种日期*:按“年月日”格式填写。 2. 接种组织形式*:选填 1-常规 2-强化 3-应急 4-其它。 3. 接种剂次*:疫苗接种的第几剂(针)，只填写数字，例如DPT第2针，填写“2”即可。 4. 接种剂量*:填写接种的疫苗剂量，脊灰糖丸疫苗或某些胶囊疫苗的剂量单位为“粒”，注射 疫苗为“ml”。只填写数字，例如DPT接种0.5ml，填写“0.5”。 5. 接种途径*:选填1-肌内 2-皮下 3-皮内 4-口服 5-其它。 6. 接种部位*:选填1-左上臂 2-右上臂 3-左臀部 4-右臀部 5-大腿内侧 6-其它。 7. 接种单位:填写接种单位代码，即县国标码6位，乡编号2位，接种单位编号2位。 8. 接种地点:选填1-医院或卫生院 2-村卫生室 3-学校 4-家中 5-其它。 9. 接种人员:填写实施疫苗接种的人员姓名。 10. 有无预防接种培训合格证:接种人员有无上级部门颁发的培训合格证，选填1-有 2-无。 11. 接种实施是否正确:根据对接种过程的调查，判断接种实施的全部程序是否正确，选填1- 是 2-否。 七、临床情况 1. 反应发生日期*:反应的症状最早出现日期，按“年月日”格式填写。 2. 发现/就诊日期*:责任报告单位和报告人发现AEFI的日期，或诊为AEFI的最早就诊日期。 按“年月日”格式填写。 3. 就诊单位:指在就诊日期就诊的医疗卫生机构名称。 4. 主要临床经过*:按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、体征、实验室检查(如 血液、尿液、粪便、脑脊液等)结果、辅助检查(如X线、心电图、超声波、CT等)结果、 初步临床诊断以及反应的治疗手段和效果等情况。 发热(腋温?)*:选填1-37.1-37.5 2-37.6-38.5 3-?38.6 4-无。 局部红肿(直径cm)*:选填1-?2.5 2-2.6-5.0 3-,5.0 4-无。 :选填1-?2.5 2-2.6-5.0 3-,5.0 4-无。 局部硬结(直径cm)* 5. 初步临床诊断:按“AEFI临床诊断编码表”填写。 6. 是否住院*:选填1-是 2-否。如是，医院名称:填写住院医院名称。病历号:填写住院医院 的病历号。住院日期:按“年月日”格式填写。出院日期:按“年月日”格式填写。 7. 病人转归*:选填1-治愈 2-好转 3-后遗症 4-死亡 5-不详。如死亡，死亡日期:按“年月 日”格式填写。是否进行尸体解剖:指是否对尸体进行病理解剖，选填1-是 2-否。尸体解 剖结论:按尸体解剖诊断书上的死因诊断结论填写。 八、其它有关情况 1. 疫苗流通情况及接种组织实施过程:描述可疑批号的疫苗在领发或购销、运输、储存、接种 等各环节的操作过程。 2. 同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况:描述调查者辖区内同品种同批号可疑疫苗近 1年内的接种数量、发生的反应和人数。 3. 当地类似疾病发生情况:描述当地近1-2年内类似疾病的发生人数、发生率。 - 8 - 九、报告与调查情况 1. 反应获得方式:AEFI是通过被动监测(或称常规监测)报告方式还是主动监测(即接种人员 主动随访)报告方式获得，选填1-被动监测报告 2-主动监测报告。 2. 报告日期*:反应最早上报的日期，按“年月日”格式填写。 报告单位*:填写反应报告的责任报告单位名称，如“某某医院”等。 3. 4. 报告人:填写反应报告人的真实姓名。 5. 联系电话:填写报告单位的联系电话。 6. 调查日期*:按“年月日”格式填写。 7. 调查单位:填写对反应进行调查的疾病控制机构名称，如“某某CDC”等。 8. 调查人:填写反应调查人员的真实姓名。 十、结论 1. 做出结论的组织*:选填1医学会2调查诊断专家组 3疾控机构 4医疗机构 5接种单位。 以作出最终结论的组织或单位为准。 组织级别*:选填1省级 2市级 3县级 4乡级 5村级 2. 反应分类*:AEFI发生的最终原因分类，选填1-一般反应 2-异常反应 3-疫苗质量事故 4, 接种事故 5-偶合症 6-心因性反应 7-待定。 如为异常反应，机体损害程度:选填1一级甲等 2一级乙等 3二级甲等 4二级乙等 5二级 丙等 6二级丁等 7三级甲等 8三级乙等 9三级丙等 10三级丁等 11三级戊等 12四级。本 分级系按中华医学会的规定，异常反应的损害分级参照医疗事故分级标准执行。 -一般反应 2-待定(其它)。 初步分类*:选项1 3. 最终临床诊断*:填写一种最主要的临床诊断病名，按“AEFI临床诊断编码表”填写。 4. 是否严重AEFI:选填1-是 2-否。 是否群体性AEFI:选填1-是 2-否。 如是，群体性AEFI编码:为某起群体性反应的唯一码，即县国标码6位，首例发生年份4 位，编号2位，系统自动生成。 - 9 -