【doc】 上胸段交感干切断术的微创外科解剖学

【doc】 上胸段交感干切断术的微创外科解剖学 上胸段交感干切断术的微创外科解剖学 中闰I临床解剖学杂志2005年第23卷第6期?623? 上胸段交感干切断术的微创外科解剖学 石献忠一.刘彦国,王俊.,赵靖’, (1.北京大学医学部解剖学教研室,北京100083;2 ? 应用解吾lJ? 汪亚晴’,于恩华’ 北京大学人民医院胸外科胸部微创中心,北京100044) 【摘要】目的:探索胸交感干及其周同的显微解剖,为交感干切断术提供解剖学依据.方法:28例成人 胸腔标本,在放大5x25倍手术显微镜下,对交感干及其周嗣组织进行逐层显微解剖,观察及测量.结果: 星状神经节(颈胸神经节)及T广T神经节的长径依次是(21,5?3.2),(10,6?2.8),(8.5~3,1),(8.2?2.7)和(7.1? 1.8)mmTL神经节m现在相应肋问水平的发生率依次是92.7,85.5%,40.0%,36,4%.旁路纤维只在 T或T及T或T之间发现,现率分别是69.1%,49.1%.结论:针对手汗症,头面多汗症治疗以及复合 性局部疼痛综合症的交感干切断手术,只需切断节间束纤维及其旁 路上传纤维即可,其余交感干的相关 结构应尽量保护. 【关键词】胸部;交感干;应用解剖;交感神经链切断术 【中图分类号】R323.2;R6l6【文献标识码】A【文章编号】 165X(2005)06—0623—04 1001— 1.mI-I啊}ve越l血嘲of丐Ip簟幻毋皿硼_嘶嘲 SillXian—zhong*,LIUYan-guo,WANGJun,eta1. *DepartmentofHumanAnatomy,HealthScienceCenterofPekingUniversity,Beijing100083,China 【柚_cI】0畅octi 髓:Toprovideanoptimalsecuremethodforprocedureofsympathectomythrough observingmicroanatomyoftheupperthoracicsympathetictrunkanditsadjacentstructures.Md~:28adult cadaverswith55sidessympathetictrunkswereavailable,including18malesand10females.Thethoracic cavityandoutletwasthoroughlyexposed.Sympatheticganglionanditsaffiliatedramuswereobservedand measuredwiththeaidofmicroscopicinstruments.1ll~lltTheincidencethatTrTganglionslocatedatthe correspondingintercostalspacewas92.7%,85.5%,40.0%and36I4%respectively.Bypassfibers(Kuntzfibers) existedonlybetweentheT1/T2andT2/T3level,andtheincidencewas69.1%and49.1%respectively. Clllldmil~tTheinter—ganglionramusiStheonlystructurethatshouldbetransectedintheclinical sympathectomyfortreatmentofpalmhyperhidrosis,craniofacialhyperhidrosis,facialblushingandcomplex regionalpainsyndrome(CRPS).Otherstructurescorrelatingwiththesympathetictrunkshouldbesavedasfar aspossible. ,【哆】thorax;sympathetictrunk;appliedanatomy;sympathectomy 近年来交感神经链切断术已经成了治疗手汗症, 头面多汗症以及复合性局部疼痛综合症(CRPS)的常用 方法,并己在国,内外广泛开展1.但由于交感干位置 较深,又与周围诸多结构相毗邻,在手术中哪些结构应 该切断,哪些结构应该保护,很容易出现定位不准确, 误伤其它结构造成血肿,喉返神经及膈神经麻痹等并 发症.本研究通过28具成人尸体标本共55侧交感干 的形态,位置,主要的毗邻关系进行了观察和,以便 为临床手术应用提供解剖学依据. l材料与方法 1.1材料 28例经福尔马林固定的成人尸体标本.其中男性18例,女 性l0例. 1.2解剖方法 首先自双侧腋中线做纵行切口,胸骨剑突下端做水平切口并 【收稿日期12005—03.02 【作者简介】石献忠(1969一),男,安徽贵池人,硕士,讲师,主要从事临 床应用解剖学研究,Tel:(010)82802466,xianzhongshi@sina.coin.ca. 与双侧纵形切口相接,横断诸肋骨及锁骨,向头侧掀起整个前胸 壁,再自肺门切除双侧全肺,充分显露胸腔,肉眼确认胸腔无明显 粘连,双侧胸段交感干全长可清楚显露者入选本研究. 沿交感干表面纵向切开肋胸膜并向两侧掀起,显露交感干并 清除其周围结缔组织,解剖出各交感干神经节,节间支,各节段脊 神经之间的灰白交通支以及交感干外侧上行的旁路纤维等. 1.3在肉眼及XTS-4S型手术显微镜(f=-200)下观测 ?星状神经节(颈胸神经节)的形态,大小,融合情况.神经 节下缘与第2肋上缘的位置关系,联系T.脊神经的交通支与第2 肋上缘的位置关系等.?上胸段其余神经节(TT):是否形成明 显膨大,大小,与相邻肋骨的位置关系等.?旁路传导纤维:存在 与否,数量,直径,与交感干之间的距离及发出部位和传人部位 等.?第l,2肋问后血管:是否从锁骨下血管发出,其下行段在第 2肋表面水平与交感干的距离. 使用常规显微外科手术器械,标本固定架,游标卡尺,圆规 等,进行显微读数,数据作统计学处理,以x~s(min-max)表示. 2结果 28例共56侧上胸段交感干的标本,完整解剖并完 成全组数据测量的共55侧,l侧因胸腔明显粘连使交 【ll】lrH?kALU’LINl( _,N 0M,,’)LN【】00【 露雌而$1H洙 早状叠111 砸【,经n孙蚌完融旰;成一蚺悼的 的H{率尼636.135删):部仔黜台(蛭两 krl_亓j1J狮水.r坚…的fI}现率2IH J1:术触台(砸下纤1’jI卅癸节完垒丑Ij?行 『ii’n]I水ii”i’l~j…I1,H_连l曲…现 6(8【1)854(47’的完I台或舒似舟 状?【乇’rJ旬{2I5?32brim宽址帕平均 宽往为7?16)mm早状J?r缘低J.!lJ=fJ上缘的… 现率为4”(20圳).JT脊种经之M的交通史 维m人t~ff-的化键点均高于第2I缘.州荐间距 离_止均(5I?I4)mm 2,2K帅段条经l(—T) TT冲经竹.0m臆内位系.最常虬的情况 依次址J】川Ic(9271,叻隙(855n)I{IJil帆 141)0’l,i,fl{=uHf’缉(49In).【(是I.阿1) 表1L胸瑕竞堪干神经节的形态丑相位置 Tab1TheshapeandrelativeposiLionofupperthoracicgaop州P bc1…m.El?…l…lnrib;FJar’I~]ow 旁路lf々纤堆 匈…现任客感1’f々计侧依据『I=一世ll似胃I佝小 敢有4种类型:lT!_!=r脊训经至状冲并T『. 一4(20};J117I,脊经王T静神野, 7fI8删J;I!lr,4T.节f神经主T,}中终节. 7%fI8删);IV肯择毛T:秆冲 5tnc8删1逮些旁蹄纤维,+肋rli点水r 钋删蛛的I离状是(95工47】_】0.2?34) 261相I(84+20)turn.见c表2l 静脉分别发出或 汇人同侧锁骨下动,静脉,其中又有41.5%侧(17)第1 肋间后血管在其起始部位继续发出分支,在交感干外 侧沿第2肋表面下行,构成第2肋问后血管.在第2肋 中点水平,这一些血管距交感干外侧缘的平均距离为 f3.4+1.3)mm.本研究中见到3.6%(1例)肋间后动脉来 自胸主动脉. 3讨论 上胸段交感干切断术(upperthoracicsympathec— tomy,UTS)目前已经成为了治疗手汗症,头面多汗症, 面部潮红症等多种疾病行之有效的方法嘲.但长期以来 人们对于治疗不同疾病的手术中交感干的切断方法和 切断位置一直存在争议.尤其是对于交感干神经节,节 间支,灰白交通支纤维,旁路上传纤维等,手术时哪些 结构应该切断,哪些结构应该保留,以及如何更彻底地 切断或更好地保留,还都缺乏深入的探索.由于上胸段 交感神经支配着头颈,上肢及胸腔等多部位的多个脏 器组织【61,所以,以上问题实际上直接影响着手术的去 交感范围,并且最终影响着手术的效果和副作用 3.1交感干神经节 上胸段脊髓(T,T)发出的交感神经节前纤维在胸 内相应节段以白交通支的形式进入交感干,而后部分 纤维在干内上行并在星状神经节或其它颈神经节换 元,再发出节后纤维支配头面,上肢及颈项部器官【6J.可 见,用于手汗症及头面多汗症治疗的UTS只要切断上 胸段交感干节间支即可,对胸内交感干神经节.切除或 切断非但没有意义,且会无谓地扩大去交感的范围.本 组资料显示,在上胸段,神经节大多数位于相应肋间水 平,尤其T,T神经节I7】,出现在相应肋问的机率是 92.7%和85.5%.但随着节段的下移,神经节与相应肋骨 的相对位置表现出了逐渐下移的特点,如T,T神经 节,更多的是出现在下位肋骨的上缘或肋骨表面.认识 这一点,对于临床上选择恰当的切断位置有重要意义. 3.2节间支纤维 上胸段交感干的节问支正是治疗手汗症及头面多 汗症的手术应该切断的结构.本组显示,节间支的位置 基本都在肋床水平,所以切断位置也应该选择在这一 水平.事实上这样不但保证了不伤及胸神经节,也避免 了伤及肋间神经及血管,从而保证了手术的安全性.考 虑到]r4,T神经节位置偏低的特点,在较低节段做UTS 时,选择的切断位置应在肋骨表面适当偏下处. 3-3旁路的上行纤维 在上胸段交感干外侧,往往还存在一些由脊神经 发出,沿旁路上行加入到上位脊神经(包括其延续而成 的臂丛或肋间神经)或交感干神经节的纤维.1927年, Kuntz首先发现了这一结构【8J.此后人们将其称为Kuntz 纤维.多数作者认为手术中对这一结构的忽略可能是 术后效果不佳的原因之一,所以主张手术时应该一并 切断【9J.本研究发现,这类旁路纤维主要存在于T3以上 节段的交感干外侧,在T以下还没有看到.这种旁路纤 维一般都较细,胸腔镜手术中不一定能看到,所以在 第2,3肋水平做交感干切断手术时,切断操作都应常 规沿肋骨表面向外侧延伸.在第2,3肋水平,旁路纤维 与交感干外侧缘的距离分别是(9.5+4.7)mm和(8.7+2.6) mm.所以手术时向外侧延伸切断时,应该达到交感干 外侧15.0mm以上.另外需要注意的是,有41.5%的人 群在第2肋表面,交感干外侧还有从锁骨下动脉发出 的第2肋间血管垂直下行,手术在第2肋表面向外侧 延伸切断时,应注意避免损伤该血管. 3.4星状神经节 星状神经节的损伤是临床医生在实施UTS时最大 的担心,主要是担心由此引起的Homer综合征.事实 上,星状神经节位于C椎横突及第1肋骨颈的高度,在 C神经前支的前侧.星状神经节接受来自T.神经,有 时还有T神经的白交通支.发出的灰交通支至C神经 及T神经,有时可至C神经及T神经【loJ.可见,只要 不切断来自T脊神经的白交通支纤维及其以上的交感 神经干(节),就可避免Homer综合征的发生.本研究中 注意测量了这一交通支进入星状神经节的位置点与 第2肋上缘的位置关系,发现前者均高于后者,两者之 间的距离是(5.1?1.4)mm.在第2肋做UTS时,一般不 会引起Homer综合征,这一点也已被临床所证实…?】. 【参考文献】 [1】DrottC,ClaesG.Hyperhidrosistreatedbythoracoscopic sympathicotomy[J].CardiovascSurg,1996,4(6):788-790. 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