改良超滤对瓣膜置换围术期心肺功能的影响

改良超滤对瓣膜置换围术期心肺功能的影响 改良超滤对瓣膜置换围术期心肺功能的影响 作者: 宿华伟,王连才,王军, 邵文玉, 金芳,陈佳一 【摘要】 目的 通过对心脏瓣膜置换术患者在体外循环(Extracorporeal circulation，ECC)各时段炎性因子和血流动力学变化的观察，探讨超滤技术对其的影响。方法 选取拟行双瓣膜置换术(DVR)的30例患者，随机分成两组，?组为超滤组(MUF)，?组为对照组。分别在ECC 前(T1)、主动脉阻断后30 min(T2)、ECC结束时即刻或MUF开始即刻(T3)、ECC结束后15 min或MUF结束即刻(T4)、ECC结束后30 min(T5)、ECC结束后2 h(T6)、ECC结束后8 h(T7)、ECC结束后24 h(T8)取血测定血清白细胞介素(IL)- 6、IL- 8、内皮素(ET)-1的浓度，并在相应时间点监测两组患者的肺功能及血流动力学变化。结果 两组患者血浆中IL- 6、IL- 8、ET-1的含量在ECC开始后迅速升高，MUF组与对照组之间IL- 6、IL- 8、ET-1的血浆含量在ECC后各时间点的比较差异非常显着(P0.05);MUF组超滤前后CO、CI、MAP、LVSWI差别有显着意义(P0.05)，对照组停ECC时与ECC结 15 min束后15 min相比各指标差异无显着意义。MUF组超滤后与对照组停ECC 时相比CI、LVSWI的差异有显着意义(P0.05);MUF组ECC后各时间点肺功能损伤程度明显低于对照组(P0.05)。结论 MUF可迅速滤出体内多余水分，浓缩血液，并可滤出炎性介质等有害物质，减轻手术及ECC引起的炎性反应，改善患者的心肺功能，减少了术后多器官功能衰竭(MOF)发生。 【关键词】 改良超滤;体外循环;瓣膜置换术;炎性反应;心肺功能 Effect of Modified Ultrafiltration after Heart Valve Replacement Abstract: OBJECTIVE To evaluate the effect of modified ultrafiltration(MUF) on inflammatory response and alteration of hemodynamics during extracorporeal circulation(ECC). METHODS 30 patients who underwent double valves replacement(DVR) were randomly divided into modified ultrafiltration group(group?，n=14)and control group(group?，n=16)without MUF. Blood samples were taken before surgery，30 minutes after aortic occlusion，immediately after ECC or beginning of MUF，at 15 minutes after ECC or the end of MUF，30 minutes，2 hours，8 hours，24 hours after ECC to measured the concentrations of Interleukin-6(IL-6),Interleukin-8(IL-8),Endothelin-1(ET-1). Lung function and alteration of hemodynamics are measured during perioperation. RESULTS All patients‘ concentrations of IL-6,IL-8 and ET-1 increased after beginning of ECC.The difference between 2 groups at all time points after ECC were significant(P0.05).In the MUF group，the changes of CO,CI,MAP,LVSWI is significant(P0.05), the difference of CI,LVSWI between 2 groups were significant at 15 minutes after ECC(P0.05), and the lung function is far better than that in control group at every time point after ECC(P0.05). CONCLUSION MUF can filter out the supernumerary water and concentrat the blood. Also the inflammatory mediators can be removed by ultrafiltration. Alleviate the inflammatory response after operations with ECC,condition the cardiopulmonary function of patients and decrease occurrence of multiple organ failure(MOF)after operations. Key words: Ultrafiltration;ECC;Valve replacement;Inflammatory response;Cardiopulmonary function 风湿性心脏瓣膜病是发展中国家的常见心脏病，在中国占瓣膜性疾病的70%以上,1,。体外循环 (Extracorporeal circulation，ECC)下心脏血管手术(包括血液与异物表面接触、外科创伤、血液稀释、各脏器的缺血再灌注、体温的变化以及内毒素释放等)均可引起机体产生非感染性炎性反应(SIRS)，其进一步发展便可导致多器官功能衰竭。本研究旨在通过对心脏瓣膜置换术患者在体外循环各时段炎性因子和血流动力学的变化的观察，探讨超滤技术对其的影响。 1 资料与方法1 临床资料 随机选择30例风心病联合瓣膜置换术患者(排除冠心病、慢性阻塞性肺疾患、糖尿病及肝、肾功能不全者)，根据其年龄、体重、心功能分级、主动脉阻断时间、转流时间、风心病史进行筛选，使其上述指标之间无统计学差异，将其分为超滤组(组?，N=14)和对照组(组?，N=16)，见表1。表1 两组患者临床资料比较(略)2 麻醉及ECC方法 全组患者均为常规全身麻醉。行桡动脉穿刺监测有创血压，右颈内静脉穿刺并置入Swan-ganz导管。使用Jostra或gambro人工心肺机和进口膜肺，全身中低温和中度血液稀释，预充以复方林格液、血定安加入适量碳酸氢钠及甘露醇。ACT480s后开始ECC，流量为50,70 ml/(kg?min)，压力维持在50,80 mm Hg，混合静脉血氧饱和度(SVO2)大于65%。心肌保护采用4?1冷血停搏液于主动脉根部顺灌或经冠状静脉窦逆灌，在心脏完全停跳下行瓣膜置换术。开放主动脉，心脏排气复跳后，复温至直肠温35?以上，鼻咽温37?，循环稳定后停止ECC。3 超滤设备及方法 采用美国Minntech HPH400型超滤器，进出口分别连接人工肺的动静脉旁路，与ECC管道同时预充排气后备用。ECC结束，待循环稳定后MUF组开始超滤，流量为200,400 ml/min，吸引负压为-150 mm Hg，时间10,15 min。4 检测方法4.1 炎性因子检测 MUF组分别于ECC前(T1)、主动脉阻断后30 min(T2)、MUF开始即刻(T3)、MUF结束即刻(T4)、ECC结束后30 min(T5)、ECC结束后2 h(T6)、ECC结束后8 h(T7)、ECC结束后24 h(T8)取动脉血测定血清IL- 6、IL- 8、ET-1的浓度;对照组则分别于ECC前(T1)、主动脉阻断后30 min(T2)、ECC结束时即刻(T3)、ECC结束后15 min(T4)、ECC结束后30 min(T5)、ECC结束后2 h(T6)、ECC结束后8 h(T7)、ECC结束后24h(T8)采集动脉血测定血清IL- 6、IL- 8、ET-1的浓度。4.2 血流动力学监测 分别在T 1、T 3、T4时间点监测两组患者平均动脉压(MAP)、心排量(CO)、心排指数(CI)、左室每搏作功指数(LVSWI)、平均肺动脉压(MPAP)、肺动脉楔压 (PAWP)、中心静脉压(CVP)及肺循环阻力(PAR)的变化。4.3 肺通气功能监测 分别在T 1、T5 、T6 、T7时间点经连接于患者气管导管口的CapnomacUltima-SV检测仪传感器检测肺顺应性、吸气和呼气阻力、峰值压力及平台压力的改变。5 统计学分析 全部数据均以均数?差(?s )表示。红细胞压积(Hct)为参照对检测数据进行校正(校正值=实测值×转流前Hct值/采样时Hct值)。应用SPSS10.0统计软件进行检验，以P0.05表示有显着差异。 2 结 果 2.1 两组患者均在ECC后12,18 h拔除气管插管，改为鼻导管吸氧，无手术死亡或与ECC、超滤有关的并发症。 2.2 超滤液中除了炎性介质之外，还有钠、钾、钙、镁、氯等电解质及少量尿素氮和肌酐、葡萄糖等，未见蛋白等大分子物质滤出。超滤后患者血细胞压积、血红蛋白浓度、血小板计数、白细胞计数明显升高，尿素氮和肌酐浓度变化不大(P0.05),见表2。表2 超滤前后各物质浓度变化(略)注: *超滤前后比较: * P0.053 两组患者术前IL- 6、IL-8及ET-1的浓度差异不显着(P0.05)。从阻断主动脉30 min开始其浓度逐渐升高，至ECC结束后30 min逐渐下降。