腰椎滑脱后路术后远期并发症分析

腰椎滑脱后路术后远期并发症分析 中国矫形外科杂志 2004 年 6 月第 12 卷第 12 期 hop J Chin Vol. 12 No. 12 J une 2004 Ort ?8 9 7 ? 论 著? ? 腰椎滑脱后路术后远期并发症分析 胡 令东 高文举 郑遵成 朱本珂 汤京云 3 聂 林 摘 要 目的 : 统计 分析椎管减压 后路器械复位内固定术治疗腰椎滑脱患者术后 2 , 5 年中的并发症 探讨其发生的原因及防治措施 。方法 : 统计分析 1998 , 2001 年间收治的 86 例椎管减压后路器械复位内固定并植骨融合治疗腰椎滑脱病人 2 年后并发症 分析其原因 探讨其预防措施 。结果 : 86 例患者中 术后腰痛及下 肢痛 5 例 5. 81 假关节形成 3 例 3. 49 下肢痛伴麻木 1 例 1. 16 。结论 : 腰椎滑脱后路手术复位内固定并植骨融合具有较好的临床效果 下腰痛 、假关节形 成和下肢神经痛是其主要并发症 应高度重视手术的性操作 。 关键词 腰椎 脊柱前移 手术后并发症 中图分类号 R683 . 2 文献标识码 A 文章编号 1005 - 8478 2004 12 - 0897 - 03 The long2term complications associated with internal f ixation for lumbar spondylolisthesis ‖ HU L i ng2dong GA o Wen2 j u ZH EN G Zun2cheng et al . Depart ment of O rt hopaedic S urgery Taian Disabled2sol diers Hospital S handong 271000 Abstract pondylolist hesis treated by decompression in2 Objective : To review and evaluate t he clinical outcome of lumbar s strumentation and posteriolateral fusion in order to analyze t he causes and t he managements of t he long2term postoperative com2 plications. Met hod : From 1998 to 2001 year 86 cases wit h grade ? to ? spondylolist hesis treated by posterior lumbar canal decompression reduction wit h pedicle screw systems and fusion wit h posteriolateral bone grafting were reviewed. There were 32 males 54 females wit h an average age of 46. 9 years old. According to Meyerding classification t here were 63 cases of grade ? and 23 cases of grade ?. Result : The long2term complications included persistent low back pain in 5 5. 81 pseu2 doart hrosis formation in 3 3. 49 and lower limb pain wit h numbness in 1 1. 16 . Conclusion : Good clinical results has been obtained in using posterior reduction and fixation pedicle screw system dealing wit h grade ? and grade ?lumbar spondy2 lolist hesis pseudoart hrosis fromation and persistent and persistent neurological deficits are t he common complication and more attention should be paid to operative technique. Key words umbar vertebrae L Spondylolist hesis Postoperative complication 随着对脊柱内固定技术各方 面研究的不断深入 滑脱后路术后 2,5 年间随访的病例进行统计分析 。脊柱后路 内固定术在对腰椎滑脱患者的治疗中得到 1 与方法较广泛的应用 随之而出 现的各种并发症也逐渐成 1. 1 一般资料 本组共 86 例 年龄 31, 63 岁 平 均46. 9 岁 腰椎峡部为脊柱外科医生关注的重点 。综合国内外文献 腰 崩裂性滑 脱 83 例 外伤性椎板骨折并滑脱 3 例 其中 L 4 前椎后路术后近期并发症报道 较多 缺乏远期并发症 滑脱 35 例 L 5 前滑脱 5 例 。的全面统计与分析 现将 86 例资料比较完整的腰椎 1. 2 临床表现作者单位 : 山东省泰安荣军医院骨外 科 271000 1. 2. 1 症状 3 山东大学医学院一附院骨外科 下腰痛 78 例 占 91 单或双下肢麻木或疼痛 41 例 作者简介 : 胡令东 19672 男 山东人 医学硕士 主 治医师 。研究方 占 48 间歇性跛行 49 例 占 57 大小便功能障碍 1 例 向 : 脊柱关节外科 。 占1. 2 。 ?898 ? 中国矫形外科杂志 2004 年 6 月第 12 卷第 12 期 hop J Chin Vol. 12 No. 12 J une 2004 Ort1. 2. 2 体征 的患者仍对 手术有一定程度上的恐惧感 再加上患 棘突及棘突间隙压痛 70 例 占 81 椎 旁压痛伴放散 者对自己所患疾病相关知识的欠缺 更导致患者对至臀部的疼痛 26 例 占 30 滑 脱 椎 体 台 阶 征 9 例 占 手术的巨大心理和精神压力 。据作者统计 近 70 11 单下肢或双下肢感觉障碍 40 例 占 47 膝反射减 的患者手术前夜有不同程度的失眠 。这些因素无疑退 19 例 占 22 踝反射减退 5 例 占 5 。 会加重患者对术后各种不适的敏感和过度关注 。这1. 3 影像学表现 一点国外的同道做了一些细致的工作 经治医生和 根据 Myending 分类方法 ?度滑脱 63 例 ?度滑脱 23 患者多沟通多解释及多一点的精神安慰 就会明显例 合并间盘突出者 23 例 占 27 合并侧隐窝狭窄者 15 缓解患者恐惧感和精神压力 。例 占 17 。所有病例均行腰椎动态摄片 33 例占 38 3. 1. 2 腰椎运动单位的保护 、恢复和适应示滑脱节段椎体存在不稳定征象 即椎体前后滑移距离 4mm 滑移椎体相邻椎间隙终板角度 10? 而小于此 : 腰椎的运动是由椎体椎间关节及其周围的韧带椎体前后滑移距离 1mm 者 21 例 占 24 。 和椎旁肌在神经的支配下完成的 腰椎后路手术对1. 4 随访标准 上述三个结构均有不 n 等的评价标准 即将术后同程度的破坏 但椎体椎间关 临床疗效评价参考 Yua 患者 节已由椎弓根内固定系统弥补并加强 而在手术过的神经功能 、脊柱活动 、下腰背疼及下肢疼 按改善 、无变 程中对椎旁肌的保护并未受到足够重视 手术过程化 、加重三个等级进行评价 同时收集患者术后 2,5 年间的 中粗暴的钝性剥离及撕挫 自动拉钩对椎旁肌长时所有并发症 。所有随访到的患者均拍摄腰椎正 势必造成部分椎旁肌纤维的缺血坏死 、摄片 并参照 侧位片及动态 间的压榨 Krantigan 标准 评定植骨融合状况 。 术后瘢痕形成 则与其它肌纤维难以形成步调一致 结 果2 的运动单位 另外腰椎滑脱手术滑移椎后方的棘上 本组病例远期并发症指患者术后 2 , 5 年间随访时出现 棘间韧带和上下椎板间的黄韧带一般不保留 这又的或仍存留的并发症 包括 : 术后下腰部疼痛或不适 占 明显改变了椎旁肌的运动环境 使其受力不均衡 5. 81 假关节形成 3 例 占 3. 49 其中再滑脱 1 例 持 与术前一样的运动负荷 对术后的椎旁肌而言可能续性下肢痛或伴麻木感 1 例 。 是不堪重负 从而导致腰部疼痛不适 。 讨 论3 Postacchini〔 〕 1 认为术后正规随访时间区分标准应 3. 1. 3 椎弓根内固定系统残端与软组织间的磨损为 : 术后 3 个月内为即时随访 术后 4 个月,2 年则 近几年来 钛合金材料在骨科内固定器械中得为短期随访 术后 3 , 4 年为中期随访 术后 10 年 到广泛应用 其最大特点之一便是可以不用取出 及以上者为长期或超长期随访 本组病例随访至术 免除了患者 2 次手术之痛 。但作为静止不动的内固后 2,5 年 期间存在的并发症为远期并发症应没有 定金属与运动中的椎旁肌纤维间的摩擦在所难免 争议 。 若内固定残端过长或残端锐利 则会不必要地加重3. 1 腰部疼痛不适 二者间的不友好的磨损 术后的腰痛则在所难免 。 腰部疼痛不适占本组病例并发症人数为最高 所以存留内固定物残端应避免过长 同时应尽可能应给予高度重视 。其可能原因为 : 精神心理因素 保持圆钝外形 。腰椎运动单位功能恢复适应和保护因素 假关节形 3. 2 假关节形成成而导致的腰部异常活动 融合部位相邻椎间关节 假关节形成在腰椎滑脱远期并发症也有相当比的快速退变与韧带过度劳损 内固定物残端与软组 重 本组病例占 3. 49 同时也是术后远期疼痛的织之间的磨损 术后腰椎负荷过重等 。 原因之一〔 〕 多见于腰骶节段 偶见于 L 4,5 节段的 23. 1. 1 精神心理因素 滑脱 在远期随访中 形成的原因可能有 : 据研究 即使是最熟悉的医生主刀 几乎 90 3. 2. 1 术后过早活动及对术后非钛合金类内固定物 中国矫形外科杂志 2004 年 6 月第 12 卷第 12 期 hop J Chin Vol. 12 No. 12 J une 2004 Ort ?8 9 9 ?取出时间的判断有误是假关节的重要成因之一 处 。即用是指截取的植骨条修整满意后要尽快应用 普通 X 线对脊柱植骨融合的程度或进度诊断误 切勿用水浸泡或久置 以尽可能减少成骨因子的丢差较大 对假关节的诊断率也较低 68 动态 X 失。线检查并结合 CT 有助于提高椎骨融合程度的判断 3. 3 除术中对神经根的损伤导致下肢神经症状外 但缺乏金标准 。作者的经验是 : 尽可能推迟内固定 远期并发症中下肢神经疼痛麻木主要继发于继发性物的取出时间或尽量选择钛合金材料内固定物 。 粘连性蛛网膜炎 瘢痕压迫神经或硬膜囊 神经根3. 2. 2 植骨的方式与方法对假关节形成的影响 处静脉出血时由明胶海绵压迫止血后明胶海绵机化 无论多坚强的内固定 要完成和维持脊柱良好 纤维化形成的瘢痕压迫神经根 继发性粘连性蛛网 〔〕的矫正及稳定性的重建最后都要靠骨性融合 3 。而 膜炎的形成常因 〕成功的植骨融合不仅依赖于移植骨的质量 、数术中对椎管的过度干扰所造成〔6 量和 其预防措施主要是 : 1 避免过度牵拉硬膜和神经来源 而且还依赖于合理选择融合部位 、植骨床的 根 2 椎管内静脉出血时止血要彻底 3 提供准备 、局部条件和全身状况等方面的因素 。在较多 效果可靠的椎管成形 。的脊柱外科医生对新内固定器械越来越感兴趣的今 参考文献 : 1 〔 〕 Postacchini F. L umbar 仍很有必要强调后外植骨融合的一些基disc herniation M . New York : s pringer 天 本原则 。 1999. 507. 1 植骨床去除软组织强调 “彻底” 去皮质强调必 2 〔 〕 Brown CA Eismont FJ . Complications in spinal fusion J . Ort ho p须“完全” 腰椎小关节强调 “V ”形截除软骨面并 Clin Nort h Am 1998 29 679,699.嵌塞植骨的重要性 横突间植骨推荐火柴棒状 2 3 〔 〕 郑峰 许刚 朱强 . RF 系统治疗腰椎滑脱症 21 例 J . 中国矫形外 〔〕 4植骨时强调足量 、紧密 、重点 、即用四原则 。紧 科杂志 1999 6 8 605.密是指植骨块与块 、棒与棒以及棒块与植骨床之间 4 〔 〕 汪大伟 韩士章 . 腰椎 后 外 侧 融 合 术 J . 中 国 矫 形 外 科 杂 志 2004 12 5 374,376.紧密接触 这一点易被忽视 。所谓重点是指受力的 收稿 :2004204202 修回 :2004204219着重点要加量紧密植骨 。如 : 椎弓根钉与骨之交界 学习班通知? ? 脊柱外科新技术学习班通知 由宁波市第六医院骨科和美国 Sofamor Danek 公司拟于 2004 年 7 月 30 日, 8 月 1 日联合在宁波市第六医院举办第二届脊柱 侯树勋 、内固定新技术学习班及宁波市 2004 骨科论坛 届时将由著名脊柱外科专家邱贵兴 、 杨迪生 、 贾连顺 、 徐荣明教授等授课 。 授课内容 : 1 当代脊柱外科进展 2 脊柱肿瘤手术进展 3 枕颈固定技术 4 寰枢椎不稳的侧块螺钉固定和四点内固定技术 5 颈椎侧块螺钉内固定技术 6 颈椎椎弓根钉内固定技术 7 颈椎椎间盘置换技术 8 颈椎前路内固定技术 9 胸椎椎弓根钉内固定技术 10 胸腰椎畸形的经椎弓根截骨矫形技术 11 腰骶椎后路内固定技术 12 脊柱侧弯三维矫正技术 。 学习班以具有五年以上骨科临床基础的医师为主要对象 鼓励学员携带疑难病例资料交流 配有大量的内固定技术操作练习 。招收学员 40 名 按报名先后顺序 额满为止 。学习班结束后 将举办宁波市 2004 骨科论坛 欢迎各位学员观摩 。 会务费 600 元 含资料费 住宿统一安排 费用自理 。 联系地址 : 浙江省宁波市第六医院骨科 马维虎副主任医 师收 。 邮政编码 :315040 。 联系电话 : 0574 87801999 转 2105 。